Zavádění systému EMR: Zkušenosti jedné kliniky

Plán implementace

Plán, který tým vypracoval, zahrnoval několik souběžných implementačních úkolů, včetně analýzy a přepracování pracovních postupů, úpravy zařízení, instalace hardwaru, konfigurace softwaru, vývoje záložního systému, zadávání starých dat, práce s papírem a školení. Dalším klíčem k úspěšné implementaci EMR je jasná definice toho, čeho chcete, aby EMR dosáhl, a přijímání rozhodnutí v průběhu celého procesu, která tento cíl podporují. S ohledem na náš cíl stát se bezpapírovým systémem a s obecnou filozofií „plánuj pro nejhorší, doufej v nejlepší“ uvádíme, jak jsme se vypořádali s jednotlivými úkoly implementace:

Analýza a redesign pracovního toku. Jedním z našich nejdůležitějších úkolů bylo analyzovat každou funkci každého úkolu, abychom pochopili, jak byly úkoly prováděny ve starém systému. Projektový tým strávil značný čas analýzou stávajících pracovních procesů, hledáním možností zvýšení efektivity, návrhem nových pracovních toků, které by bylo možné realizovat pomocí nástrojů dostupných v systému EMR, a vypracováním plánu přechodu. Na měsíčních schůzkách během procesu implementace zaměstnanci kanceláře a lékaři diskutovali a plánovali nezbytné změny v pracovním toku, které by co nejlépe využily systém EMR. Například jsme se rozhodli nahradit papírové telefonní zprávy elektronickými a začlenili jsme dokumentaci o dohledu nad rezidenty (úkon, který se dříve prováděl na papíře) do elektronické poznámky o průběhu vyšetření.

Modifikace zařízení. Aby se většina ordinací vyhnula nákladům na rozsáhlé rekonstrukce, bude muset systém EMR přizpůsobit stávajícím prostorám a půdorysům, jako jsme to udělali my. Po dokončení redesignu pracovního toku jsme měli dobrou představu o tom, jaký bude tok pacientů a personálu při fungování systému EMR v našich stávajících prostorách. To bylo zásadní pro plánování, kam umístit nové zařízení EMR. Abychom mohli plně vyřadit papírové záznamy, museli jsme mít počítače na každém místě v ordinaci, kde by personál potřeboval vyhledávat nebo zadávat údaje do záznamu, a museli jsme mít tiskárny všude tam, kde by zaměstnanci předávali pacientům tištěné materiály. Jakmile jsme se rozhodli, kam veškerý hardware umístíme, nainstalovali jsme v případě potřeby další elektrické a síťové rozvody. V každé vyšetřovně jsme nainstalovali pracovní stanici s výsuvným zásobníkem na klávesnici, výsuvnou psací plochou a zásuvkou na formuláře. Pracovní místa ve vyšetřovně byla navržena s ohledem na následující cíle:

• Vytvořit trojúhelník mezi lékařem, monitorem a pacientem, který usnadní oční kontakt a umožní lékaři sedět dostatečně blízko, aby se mohl dotýkat pacienta.

• Zajistit ergonomicky vhodnou výšku klávesnice, polohu myši a výšku pro sledování monitoru.

• Vyhnout se nepořádku způsobenému stojany s papírovými formuláři na stěnách.

• Mít snadno dostupnou psací plochu.

Výběr a instalace hardwaru. Výběr hardwaru pro síť a servery se řídí především požadavky a doporučeními dodavatele. Vzhledem k tomu, jak rychle se tento druh hardwaru mění, jsme se před nákupem čehokoli ujistili, že máme k dispozici nejnovější doporučení dodavatele. Mezi uživateli EMR se vedou značné diskuse o jedné volbě hardwaru: zda na pracovních stanicích používat pevné stolní počítače, nebo mobilní notebooky či tablety. Zvolili jsme pevné stolní počítače, abychom se vyhnuli problémům spojeným s notebooky – vyšší cena, obtížnější oprava nebo výměna komponent, omezená životnost baterií, možnost poškození v důsledku pádu nebo polití tekutinou a další vrstva technologie potřebná pro bezdrátové připojení.

Po výběru hardwaru jsme zřídili malou testovací instalaci serveru, pracovní stanice, tiskárny a skeneru mimo pracoviště. Vzhledem k tomu, že technickými členy našeho projektového týmu byli pracovníci informačních služeb UWDFM, bylo pro ně zpočátku snazší pracovat na testovací instalaci v jejich kanceláři. Jakmile byl software nainstalován, mohli jsme na testovacím systému provést velké množství testů a konfigurací, než byl dva měsíce před spuštěním ostrého provozu přesunut na pracoviště praxe. Přibližně ve stejné době, kdy jsme přesunuli testovací systém, jsme nainstalovali plně vybavené pracovní stanice do všech oblastí kromě vyšetřoven. To umožnilo zaměstnancům ordinace s menšími zkušenostmi s počítači lépe se seznámit s operačním systémem a programy pro zpracování e-mailů a textů. Asi dva týdny před spuštěním ostrého provozu jsme nainstalovali pracovní stanice ve vyšetřovnách.

Konfigurace softwaru. Dobrý software EMR lze přizpůsobit prostředí ordinace bez nákladného programování na míru. Čím větší je však vestavěná flexibilita, tím více práce je nutné vynaložit na konfiguraci softwaru podle vašich potřeb, než jej začnete používat. Software každého dodavatele bude mít své vlastní požadavky na konfiguraci, ale následující úvahy jsou společné pro všechny produkty EMR:

– Bezpečnost. Software EMR by měl mít možnost omezit přístup k různým částem záznamů pro konkrétní uživatele. V naší praxi měl každý uživatel povolen přístup pouze k těm částem karty a funkcím v této oblasti, které byly potřebné pro jeho pracovní povinnosti. Naším cílem bylo omezit přístup všem uživatelům kromě několika málo uživatelů na vysoké úrovni k funkcím, které představovaly zjevné riziko úmyslného nebo náhodného narušení integrity karty, jako je například možnost mazat poznámky o pokroku.

– Správa laboratorních dat. Chtěli jsme, aby všechny výsledky laboratorních testů byly k dispozici ihned po zahájení používání systému EMR. To vyžadovalo buď elektronické rozhraní s každou laboratoří, nebo manuální způsob zadávání dat. Ačkoli v současné době pracujeme na elektronickém rozhraní pouze s naší hlavní laboratoří, máme manuální metodu zadávání dat, která nám umožňuje zadávat výsledky z jiných laboratoří. I když díky tomu máme nyní k dispozici všechny výsledky testů, používání manuální metody zadávání dat přináší určité problémy. Po spuštění ostrého provozu jsme například zjistili, že normální rozsahy, které jsme ručně zadávali z laboratorních příruček, nebyly vždy nejaktuálnější, takže jsme museli volat do každé laboratoře, abychom získali správné normální rozsahy pro daný věk a pohlaví a opravili je v našem systému – tento problém bychom s elektronickým rozhraním neměli.

– Šablony. Šablona je soubor strukturovaných textových prvků, které vybízejí uživatele k přidání částí údajů pro zdokumentování lékařského setkání. Některé systémy EMR vyžadují pro zadávání údajů šablony, zatímco jiné, jako například ten, který jsme si vybrali, jsou flexibilnější a umožňují zadávání údajů pomocí šablony, přímého zadávání (psaní), diktování/přepisování nebo rozpoznávání hlasu. Vývoj šablon (a dokonce i úprava stávajících šablon) vyžaduje značný čas a úsilí. Z tohoto důvodu a také proto, že naši lékaři v té době diktovali většinu svých záznamů o pokroku, jsme se rozhodli zpočátku umožnit pokračovat v diktování s tím, že přepisovatel bude psát přímo do aplikace. S podporou vývoje šablon jsme počkali, dokud se poskytovatelé se softwarem neseznámili. Průměrní uživatelé se začali ptát na používání šablon po třech měsících. Po šesti měsících jsme zaznamenali znatelný pokles v používání přepisu, který pokračoval s tím, jak se zvyšovalo používání šablon.

Vývoj záložního systému. Ačkoli se to může zdát jako snadný úkol, to, co by mělo fungovat, a to, co funguje, není vždy totéž – což jsme zjistili trochu pozdě. Mysleli jsme si, že máme zavedený dobrý systém zálohování databází a aplikací, ale po spuštění ostrého provozu se nám přesto podařilo ztratit data za den a půl kvůli nepředvídaným technickým problémům a lidské chybě. Klíčem k úspěchu je mít více metod zálohování a obnovy a otestovat je ještě před spuštěním ostrého provozu.

Zadávání starých dat. Množství starých dat, která je třeba do EMR nahrát před spuštěním ostrého provozu, závisí na dostupném čase a penězích a na potřebách a přáních lékařů. Možnosti se pohybují od žádných předem načtených dat až po rozsáhlou abstrakci a zadávání dat. Zakoupili jsme rozhraní, které načítá všechny demografické údaje z našeho fakturačního systému do EMR a každých pět minut aktualizuje případné změny. Krátce před spuštěním jsme načetli poznámky o průběhu vyšetření za poslední tři měsíce. Vzhledem k tomu, že naše přepisovatelka vždy přepisovala naše poznámky o pokroku do programu pro zpracování textu, stačilo, aby s poznámkami za poslední tři měsíce začala ukládat soubory tak, aby je bylo možné načíst do systému EMR. Po spuštění systému byla všechna data zadávána elektronicky. Vzhledem k tomu, že vyplňování části EMR týkající se zdravotní, sociální a rodinné anamnézy v minulosti bylo zpočátku časově náročné, začali jsme plánovat komplexní vyšetření, která byla o 15 minut delší. Čas navíc jsme odstranili asi po 18 měsících. Po šesti měsících jsme přestali vytahovat karty pro telefonické zprávy a po 18 měsících i pro většinu návštěv v ordinaci.

Odstranění papíru. Mnoho systémů EMR není navrženo tak, aby zcela nahradily papírové záznamy, takže pokud je vaším cílem „přechod na bezpapírovou praxi“, musíte si být jisti, že software má všechny nástroje potřebné k jeho dosažení. Nejdůležitějším požadavkem pro přechod na bezpapírovou dokumentaci je mít k dispozici metodu skenování externích dokumentů ve formě textu nebo obrázků a jejich ukládání do EMR. Vypořádání se s obrovským množstvím papírů souvisejících s pacienty, které denně přicházejí do naší kanceláře, bylo jednou z našich největších výzev. Každý dokument související s pacientem je třeba zkontrolovat a založit, naskenovat nebo zničit. Jako jeden z úkolů implementace jsme museli analyzovat různé kategorie výsledků testů, nemocniční dokumentace a dalších informací, které denně proudily do naší kanceláře, a rozhodnout, jak s nimi naložit. Rozhodli jsme se naskenovat vybrané důležité dokumenty, jako jsou Papovy stěry a radiologické zprávy, a zbytek založit. Po naskenování dokumentů je uchováváme nejméně týden, abychom zajistili spolehlivé zálohování v počítači, a poté je zničíme. Některé dokumenty, které do záznamu nepřinášejí užitečné informace, jako například čtvrtá zpráva z rentgenu hrudníku u hospitalizovaného kriticky nemocného pacienta, se jednoduše zničí. Abychom snížili nároky na skenování, pracujeme na elektronickém rozhraní pro přenos dokumentů.

Školení. Naše školení zahrnovalo tři fáze – úvodní hodnocení základních dovedností, školení základních dovedností a školení zaměřené na konkrétní aplikace – které probíhaly tři měsíce, dva měsíce a jeden týden před spuštěním ostrého provozu. Školení vedl zástupce dodavatele a náš vlastní školitel. Během školení o aplikacích byl distribuován souhrnný dokument popisující klíčové změny pracovních postupů, aby každý, kdo si nebyl jistý, jak provést nějaký úkol v novém systému, měl k dispozici rychlou referenci.