A. 1. Standardy poměru ztrát. Doplňkový pojistný formulář nebo formulář certifikátu Medicare nesmí být dodán nebo vydán k dodání, pokud nelze očekávat, že pojistný formulář nebo formulář certifikátu se podle odhadu za celé období, na které jsou vypočteny sazby pro poskytování pojistného krytí, vrátí pojistníkům a držitelům certifikátů ve formě souhrnného plnění (bez předpokládaných refundací nebo kreditů) poskytnutého podle pojistného formuláře nebo formuláře certifikátu:
a. Alespoň 75 % úhrnné částky získaného pojistného v případě skupinových pojistek; nebo
b. Alespoň 65 % úhrnné částky získaného pojistného v případě individuálních pojistek, vypočtené na základě vzniklých škodních událostí nebo vzniklých výdajů na zdravotní péči, pokud je pojištění poskytováno organizací pro udržování zdraví na základě služeb, nikoli úhrad, a získaného pojistného za takové období a v souladu s přijatými pojistněmatematickými zásadami a postupy. Vzniklé výdaje na zdravotní péči, pokud je pojištění poskytováno organizací pro udržování zdraví, nezahrnují:
(1) náklady na domácí kancelář a režijní náklady;
(2) náklady na reklamu;
(3) provize a jiné akviziční náklady;
(4) daně;
(5) kapitálové náklady;
(6) správní náklady a
(7) náklady na zpracování žádostí.
2. Veškerá podání sazeb a ratingových plánů musí prokázat, že očekávané pojistné plnění ve vztahu k pojistnému odpovídá požadavkům tohoto oddílu v kombinaci s dosavadními skutečnými zkušenostmi. Předkládané revize sazeb musí rovněž prokázat, že lze očekávat, že předpokládaný škodní poměr za celé budoucí období, pro které jsou revidované sazby vypočteny tak, aby poskytovaly krytí, bude splňovat příslušné standardy škodního poměru.
3. U pojistek vydaných před 30. červencem 1992 musí očekávané pojistné plnění ve vztahu k pojistnému splňovat:
a. Původně podaný předpokládaný škodní poměr v kombinaci se skutečnou zkušeností od počátku;
b. Příslušný požadavek na škodní poměr z pododdílů 1 a a b tohoto pododdílu v kombinaci se skutečnou zkušeností počínaje 1. červencem 1991 až do současnosti; a
c. Příslušný požadavek na poměr ztrát z pododdílů 1 a) a b) tohoto pododdílu za celé budoucí období, pro které jsou vypočteny sazby pro zajištění krytí.
B. 1. Výpočet náhrady nebo úvěru. Vydavatel shromažďuje a předkládá Státní korporátní komisi do 31. května každého roku údaje obsažené v příslušném formuláři pro hlášení obsaženém v dodatku A pro každý typ ve standardním plánu dávek doplňkového pojištění Medicare.
2. Pokud na základě vykázaných zkušeností referenční poměr od počátku (poměr 1) převyšuje upravený poměr zkušeností od počátku (poměr 3), vyžaduje se výpočet náhrady nebo kreditu. Výpočet refundace se provádí na celostátní úrovni pro každý typ ve standardním plánu doplňkových dávek Medicare. Pro účely výpočtu náhrady nebo úvěru se vyloučí zkušenosti s pojistkami vydanými v rámci vykazovaného roku.
3. Pro účely tohoto oddílu u pojistek nebo certifikátů vydaných před 30. červencem 1992 provede emitent výpočet náhrady nebo kreditu zvlášť pro všechny individuální pojistky (včetně všech skupinových pojistek podléhajících při vydání standardu individuálního poměru ztrát) dohromady a pro všechny ostatní skupinové pojistky dohromady za zkušenosti po 28. dubnu 1996.
4. Refundace nebo dobropis se provede pouze tehdy, pokud referenční škodní poměr převyšuje upravený zkušenostní škodní poměr a částka, která má být refundována nebo dobropisována, přesahuje úroveň de minimis. Náhrada zahrnuje úrok od konce kalendářního roku do data náhrady nebo dobropisu ve výši stanovené ministrem, která však v žádném případě nesmí být nižší než průměrná úroková sazba pro 13týdenní státní dluhopisy. Náhrada nebo dobropis na dlužné pojistné se provede do 30. září následujícího po zkušenostním roce, na němž je náhrada nebo dobropis založen.
C. Roční předkládání sazeb pojistného. Vydavatel doplňkových pojistek a certifikátů Medicare vydaných před 30. červencem 1992 nebo po tomto datu v tomto Commonwealthu předkládá každoročně své sazby, ratingový plán a podpůrnou dokumentaci včetně poměrů vzniklých ztrát a zaslouženého pojistného podle doby trvání pojistné smlouvy ke schválení Státní komisi pro korporace v souladu s požadavky na předkládání a postupy stanovenými Státní komisí pro korporace. Podkladová dokumentace rovněž prokazuje v souladu s pojistněmatematickými standardy praxe za použití přiměřených předpokladů, že lze očekávat splnění příslušných standardů poměru ztrát po celé období, pro které se sazby vypočítávají. Prokázání nezahrnuje rezervy na aktivní životní pojištění. U pojistných smluv nebo certifikátů, které jsou v platnosti méně než tři roky, se prokáže očekávaný poměr ztrát ve třetím roce, který je vyšší nebo roven příslušnému procentu. Podkladová dokumentace musí rovněž obsahovat potvrzení kvalifikovaného pojistného matematika, že podle jeho nejlepšího vědomí a svědomí jsou následující položky týkající se podání pravdivé:
1. Předpoklady představují nejlepší úsudek pojistného matematika, pokud jde o přiměřenou hodnotu každého předpokladu, a jsou v souladu s obchodním plánem emitenta v době podání žádosti;
2. Předpokládaná celoživotní škodní kvóta, budoucí škodní kvóta a s výjimkou pojistných smluv vydaných před 30. červencem 1992 škodní kvóta za třetí rok překračují platnou kvótu;
3. Předpokládaná celoživotní škodní kvóta, budoucí škodní kvóta a s výjimkou pojistných smluv vydaných před 30. červencem 1992 škodní kvóta za třetí rok překračují platnou kvótu. S výjimkou pojistných smluv vydaných před 30. červencem 1992 zachovávají předložené sazby správný vztah mezi pojistnými smlouvami, které měly různé metodiky hodnocení;
4. Předložená dokumentace byla vypracována na základě platných standardů praxe, jak je vyhlásila Rada pro pojistněmatematické standardy, včetně standardu praxe kvality dat, jak je popsáno na adrese www.actuary.org;
5. Předložená dokumentace byla vypracována na základě platných standardů praxe, jak je vyhlásila Rada pro pojistněmatematické standardy. Podání je v souladu s platnými zákony a předpisy tohoto společenství; a
6. Pojistné je přiměřené ve vztahu k poskytovaným dávkám.
Každý vydavatel doplňkových pojistek nebo certifikátů Medicare v tomto Commonwealthu podá co nejdříve, avšak před datem účinnosti zvýšení dávek Medicare, žádost u State Corporation Commission v souladu s platnými postupy pro podávání žádostí v tomto Commonwealthu:
1. a. Příslušné úpravy pojistného nezbytné k dosažení předpokládaných poměrů ztrát pro běžné pojistné u příslušných pojistek nebo certifikátů. K podání musí být přiloženy podklady nezbytné pro zdůvodnění úpravy.
b. Vydavatel provede takové úpravy pojistného, které jsou nezbytné k dosažení očekávaného škodního poměru podle pojistné smlouvy nebo certifikátu, aby odpovídal standardům minimálního škodního poměru pro doplňkové pojistné smlouvy Medicare, a které by měly vést k dosažení alespoň takového škodního poměru, jaký byl původně předpokládán v sazbách použitých vydavatelem k vytvoření běžného pojistného pro doplňkové pojistné smlouvy nebo certifikáty Medicare. Žádná úprava pojistného, která by změnila zkušenost se škodním poměrem v rámci pojistky, kromě zde popsaných úprav, nesmí být provedena u pojistky kdykoli jindy než k datu jejího obnovení nebo výročí.
c. Pokud emitent neprovede úpravy pojistného přijatelné pro Státní komisi pro pojišťovnictví, může Státní komise pro pojišťovnictví nařídit úpravy pojistného, vrácení pojistného nebo kredity pojistného, které považuje za nezbytné k dosažení škodního poměru požadovaného tímto oddílem.
2. Veškeré vhodné dodatky, potvrzení nebo formuláře pojistné smlouvy potřebné k provedení úprav pojistné smlouvy nebo certifikátu doplňkového pojištění Medicare, které jsou nezbytné k odstranění duplicity dávek se systémem Medicare. Dodatky, dodatky nebo formuláře pojistné smlouvy musí obsahovat jasný popis dávek doplňku Medicare poskytovaných pojistnou smlouvou nebo certifikátem.
D. Veřejná slyšení. Státní komise pro korporace může uspořádat veřejné slyšení za účelem shromáždění informací týkajících se žádosti vydavatele o zvýšení sazby pro formu pojistky nebo formu certifikátu vydanou před 30. červencem 1992 nebo po tomto datu, pokud zkušenosti s touto formou za předchozí vykazované období nejsou v souladu s platným standardem poměru ztrát. Stanovení souladu se provádí bez ohledu na jakoukoli refundaci nebo kredit za takové vykazované období. Veřejné oznámení o slyšení se provede způsobem, který Státní komise pro korporace považuje za vhodný.