Základy záchrany končetin
Záchrana končetin významně pomohla osobám postiženým zhoubnými nádory od krku po ruku a od pánve po nohu. Před dvaceti lety znamenal zhoubný nádor pro všechny pacienty až na výjimky amputaci. Buď bylo riziko ponechání nádoru příliš velké, nebo neexistoval žádný použitelný způsob rekonstrukce končetiny, který by po odstranění nádoru zajistil přijatelnou funkci.
Dramatický technologický pokrok naštěstí umožnil bezpečnou léčbu zhoubných nádorů, aniž by bylo nutné přistoupit k odstranění končetiny. Někdy, i když ne vždy, to lze provést s malými nebo žádnými dlouhodobými problémy s celkovou každodenní funkcí končetiny.
Ortopedičtí chirurgové kliniky v Clevelandu byli mezi prvními v zemi, kteří zavedli záchranu končetiny jako alternativu k amputaci u dětí a dospělých se zhoubnými nádory; resekovali komplexní nádory a prováděli rekonstrukci pomocí alograftů kosti a endoprotéz.
Jaké mám možnosti léčby?
Medicínská léčba
Protože mnoho nádorů dramaticky reaguje na chemoterapii a/nebo radioterapii, jsou tyto metody často zahájeny ještě před chirurgickým odstraněním nádoru. Tato strategie, nazývaná „neoadjuvantní léčba“ nebo předoperační léčba, má dvě důležité výhody.
První je, že pokud nádor skutečně dramaticky reaguje, může se zmenšit. Menší nádory lze často snáze odstranit a chirurg může zachovat některé tkáně a klíčové struktury, jako jsou nervy a cévy.
Druhá, reakce nádoru na chemoterapii určuje, zda chemoterapie funguje. Pokud nádor reaguje dramaticky, v léčbě se pokračuje. Pokud je odpověď malá nebo žádná, měla by být terapie ukončena nebo změněna. Tato strategie měla dramatický vliv na naši schopnost vyléčit jedince s mnoha zhoubnými nádory. To platí zejména pro osteosarkom. Před zavedením chemoterapie se podařilo vyléčit pouze jednoho z 20 pacientů s osteosarkomem, a to i přes agresivní použití amputací. Naše zkušenosti na Clevelandské klinice a zprávy z dalších významných center ukazují, že 60 až 65 % pacientů s osteosarkomem lze vyléčit bez amputace. Pokud pacient dobře reaguje na chemoterapii osteosarkomu, má 85% až 90% pravděpodobnost dlouhodobého přežití.
Chirurgická léčba
Před operací
Záchrana končetiny vyžaduje dvě věci. Za prvé, lékař si musí být jistý, že dokáže nádor bezpečně odstranit bez kontaminace resekčního pole (rozlití nádoru) – recidiva nádoru povede k výraznému zvýšení rizika úmrtí na nádor. Za druhé, lékař musí mít plán rekonstrukce končetiny. Zobrazení pomocí magnetické rezonance a počítačové tomografie umožňují chirurgovi sestavit podrobný operační plán a odstranily velkou část nejistoty ohledně umístění a rozsahu nádoru.
Po operaci
Po odstranění nádoru začíná rekonstrukce. Rekonstrukce může zahrnovat opětovné spojení nebo náhradu hlavních cév. V některých případech jsou k dispozici metody přenosu svalů, které nahradí odstraněné svaly. V jiných situacích lze použít pokročilé postupy plastické chirurgie, které umožňují vypůjčit si tkáně z jiných míst a přemístit je tam, kde jsou potřeba. V některých případech lze provést transplantaci nebo opravu nervů.
Jednou z největších výzev, kterým chirurgové čelí, je rekonstrukce nebo náhrada velkých segmentů chybějících kostí. K dispozici je mnoho možností. Tyto možnosti lze obecně rozdělit do tří kategorií: rekonstrukce pomocí alograftové kosti, rekonstrukce pomocí kovových částí (endoprotézy) a rekonstrukce pomocí regenerace tkání.
- Náhrada alograftovou kostí: Allograftová kostní náhrada zahrnuje použití kostí, které byly zachovány z osob, které zemřely a jako altruistický dar darovaly orgány a tkáně. Tito dárci byli pečlivě vyšetřeni na přítomnost nemocí, včetně infekce HIV a hepatitidy. Kosti osoby, která alogenní štěp přijímá, se k alogennímu štěpu přihojí, přirostou k němu a částečně nahradí alogenní štěp vlastní kostí. Odmítnutí kosti je vzácné, protože v alotransplantátu je jen málo fragmentů buněk dárce, které by mohly vyvolat reakci. Samotná kost je relativně inertní. Největšími problémy při rekonstrukci alograftem je možnost infekce, zlomeniny štěpu nebo selhání hojení mezi štěpem a sousední kostí pacienta. Každá z těchto komplikací se vyskytuje přibližně v 10 % případů. Zlomeninu a nespojení lze obvykle úspěšně léčit. Léčba infikovaného štěpu obvykle vyžaduje odstranění alograftu.
- Endoprotéza: Kovové endoprotézy (implantabilní kovové náhrady) způsobily revoluci v oblasti záchrany končetin. Protézy používané k rekonstrukci nádorů musí nahradit jak povrch kloubu, tak velký segment kosti přiléhající ke kloubu. Před deseti lety byla většina těchto endoprotéz vyráběna na zakázku a vyžadovala čtyři až šest týdnů přípravy, což vylučovalo jejich použití v naléhavých situacích. Dnes máme k těmto protézám téměř okamžitý přístup. Protézy lze implantovat s kostním cementem nebo bez něj.
- Regenerace tkání: Tkáňová regenerace je rychle se rozvíjejícím oborem. Nové koncepty tkáňového inženýrství se začínají uplatňovat při rekonstrukčních zákrocích s cílem zlepšit výsledky záchrany končetin. Tkáňové inženýrství využívá kombinace vlastních buněk pacienta, syntetických matricových materiálů a purifikovaných proteinových růstových faktorů k vyvolání regenerace vlastní tkáně pacienta. Clevelandská klinika je lídrem v této vzrušující oblasti. Kromě toho lze pomocí Ilizarovovy techniky nebo techniky prostorového rámu transportovat kost a přimět ji k růstu o milimetr za den (jeden palec za měsíc).
- Sloučení kloubu:
Jaká jsou rizika operace?
Funkce končetiny rekonstruované alograftem nebo endoprotézou závisí především na síle svalů kolem přilehlého kloubu a může konkurovat funkci normální končetiny nebo běžné kyčelní či kolenní náhrady. Každá technika má své výhody i nevýhody. Nevýhodou alograftu je vyšší míra časných komplikací (infekce, zlomenina, nespojení). Výhodou alotransplantátů však je, že časem zesílí a je méně pravděpodobné, že budou vyžadovat další operaci.
Naopak endoprotéza má nižší riziko časných komplikací, ale pravděpodobnost nutnosti další operace je vyšší. Životnost těchto protéz je omezena v průměru na 15 let, někdy i méně. To znamená, že mladý člověk, který podstoupí rekonstrukci tohoto typu, bude v budoucnu téměř jistě potřebovat revizi. Revizi lze obvykle provést bez zhoršení funkčního výsledku, je však nákladná a je lepší se jí vyhnout.
Jak se mám na operaci připravit?
- Vykonejte všechna předoperační vyšetření nebo laboratorní testy předepsané lékařem.
- Zajistěte si, aby vás někdo odvezl z nemocnice domů.
- Týden před operací neužívejte aspirin a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID).
- Zavolejte do příslušného chirurgického centra a ověřte si čas objednání. Pokud je vaše operace prováděna na Cleveland Clinic, volejte 216 444 0281.
- Noc před operací se po půlnoci zdržte konzumace jídla a pití.
Jsou nějaká cvičení, se kterými mohu začít již nyní před operací?
Pacienti se zákroky na dolních končetinách budou s největší pravděpodobností potřebovat berle. Fyzikální terapii, včetně výuky používání berlí, je snazší provádět před operací.
Co musím dělat v den operace?
- Pokud v současné době užíváte nějaké léky, vezměte si je v den operace jen s douškem vody.
- Nenoste žádné šperky, piercing, make-up, lak na nehty, sponky do vlasů ani kontaktní čočky.
- Cennosti a peníze nechte doma.
- Noste volný, pohodlný oděv.
Co se děje po operaci?
Pooperační instrukce vám budou poskytnuty.
Jak dlouhá je doba rekonvalescence po operaci?
Doba rekonvalescence závisí na kostní lézi a jejím umístění. Hojení rány trvá přibližně dva týdny. Pokud je nutné hojení kosti, může lékař požadovat, aby pacienti chránili končetinu po dobu šesti týdnů před velkými silami, například před plným zatížením.
Jaká je rehabilitace po operaci?
V závislosti na zákroku může být vyžadována fyzikální terapie pro používání berlí, rozsah pohybu a posilování.
Jak mohu zvládnout domácí péči během zotavování po zákroku?
Poskytne mi lékař pokyny. Ty se budou lišit v závislosti na zákroku.