U 52 kg vážící 71leté ženy se objevila mírná horečka (37.2 °C), nepříjemné pocity na hrudi a dušnost 2 týdny před hospitalizací. Její zevní krční žíly byly distendované, nohy byly edematózní a saturace kyslíkem na vzduchu v místnosti byla nízká (88 %). Elektrokardiogram odhalil elevaci ST a QS vzorec ve svodech V1-4 bez recipročních změn. Transtorakální echokardiografie (TTE) odhalila akinezi předního septa, ztenčení (6 mm), nízkou ejekční frakci (43 %), hypokinezi na interventrikulárním hrotu, dilataci levé síně (50 mm) a mírný vrcholový tlakový gradient trikuspidální regurgitace (TRPG); 43 mmHg a mírnou MR bez MS. Její abnormální laboratorní údaje byly následující: C-reaktivní protein (CRP), 2,95 mg/dl; alaninaminotransferáza, 57 IU/l; gama-glutamyltransferáza, 64 IU/l; kreatinfosfokináza-MB, 30 IU/l; troponin T, 1,040 ng/ml; kreatinin, 0.83 mg/dl; bílé krvinky 10 000/μl; protrombinový čas – mezinárodní normalizovaný poměr (PT-INR) 1,19; aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) 26,2 s; D-dimery 11,5 μg/ml a N-terminální pro-mozkový natriuretický peptid 11 265 pg/ml. Tyto nálezy naznačovaly přetížení jater, poruchu funkce ledvin a semiakutní infarkt myokardu předního septa. Kardiologové sledovali EKG a srdeční enzymy o 3 h později a zjistili, že infarkt myokardu již vyvrcholil; diagnostikovali, že elevace ST s QS obrazem se zavádějícím způsobem objevily kvůli semiakutní ischemii , což naznačuje, že urgentní koronarografie (KAG) nebyla nutná. Proto se rozhodli nejprve léčit městnavé srdeční selhání a vyhnuli se CAG, aby zabránili dalšímu poškození ledvin (kreatinin; 0,83 mg/dl). Po hospitalizaci byla podávána diuretika (20 mg furosemidu + 200 mg spironolaktonu/den), koronární vazodilatancia (nikorandil + isosorbid mononitrát) a antikoagulační léčba (heparin v dávce 15 000 U/den), což vedlo ke zvýšení APTT (obr. 1a). Následně došlo ke zlepšení jejích příznaků. TRPG se snížil ze 43 na 24 mmHg, MR se změnil ze středně těžkého na mírný a E/A se zlepšil z „restriktivního na zhoršený“ 3. den na jednotce kardiologické péče.
a Trendy aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT), CRP (hladina C-reaktivního proteinu), AT (antitrombinu), heparinizace a dalších léků před operací (osa x, dny; osa y, naměřené hodnoty). CAG koronarografie, IV intravenózně, PO per os. b Dvourozměrné TTE bezprostředně před operací. c Odstraněný trombus přiložený u ouška levé síně
Čtyři dny po hospitalizaci se opět zvýšila koncentrace CRP na 11 mg/dl, což svědčí o zánětlivé reakci svědčící pravděpodobně pro infekční endokarditidu (IE), a hladiny antitrombinu a fibrinogenu byly 49 % a 420 mg/dl. Další TTE vyšetření odhalilo trombus (24 × 14 mm) v ouška levé síně (LAA) (obr. 1b), mírnou MR a zvýšené TRPG (40 mmHg). Nejprve bylo vysloveno podezření na IE a urgentní srdeční katetrizace provedená 5. den hospitalizace ukázala, že levá přední sestupná koronární tepna č. 6 tvoří 90 %, č. 7 50-75 % a č. 9 90 %. Proto musel pacient podstoupit urgentní operaci (odstranění trombu, náhrada mitrální chlopně (MVR), koronární bypass a uzávěr LAA), přestože měl nekontrolované srdeční selhání.
Byla zavedena celková anestezie pomocí fentanylu (0,2 mg), midazolamu (3 mg) a rokuronium-bromidu (0,6 mg/kg) s infuzí nitroglycerinu a nikorandilu. Intraoperační anestezie byla udržována intravenózní infuzí remifentanilu (0,2-0,5 μg/kg/min) a/nebo fentanylu se sevofluranem (1-3 %) a/nebo propofolem (2-3 μg/ml) s cíleně řízenou infuzí (Diprifusor™; Terumo, Tokio, Japonsko). Dále se při rutinním monitorování zvažovala radiální arteriální linie, bispektrální index (Nihon Kohden, Tokio, Japonsko), regionální SO2 (INVOS 5100C™; Edwards Lifesciences, Unterschleissheim, Německo), transezofageální echokardiografie (TEE), centrální žilní tlak, tlak v plicnici, kontinuální srdeční výdej a SvO2 (Vigilance II™; Edwards Lifesciences). Trombus byl připojen k LAA, jak potvrdila trojrozměrná TEE (video 1). Operační postup zahrnoval odstranění trombu s uzavřením LAA (obr. 1c), MVR s 27mm biologickou chlopní (St. Jude Medical, Saint Paul, MN, USA) a koronární bypass (aorta-safenická žíla-levá přední sestupná tepna). Kardiopulmonální bypass byl odpojen bez nežádoucích účinků a dopamin a milrinon byly podávány bez transvalvulárního úniku a dalších problémů. Pacient byl propuštěn 17. pooperační den bez komplikací. Patologické vyšetření excidované mitrální chlopně odhalilo fibrinolýzu, hyalinózu a mukoidní degeneraci bez vegetativní endokarditidy. Trombus tvořila krevní sraženina s fibrinem, bez pevné organizace. Při barvení PAS, Grocottem a Gramem nebyly na kultivaci trombu zjištěny žádné bakteriální kolonie.
Doplňkový soubor 1: Video 1. Trojrozměrná TEE během operace se sinusovým rytmem.
.