Předběžná práce vedoucí k tomuto protokolu spočívala v systematickém přehledu psychologických intervencí pro CMD v LMIC . Další práce zahrnovala identifikaci, překlad, zpětný překlad a validaci studijních nástrojů; spolupráci s oddělením zdravotnictví města Harare s cílem stanovit podmínky spolupráce, provést popisné hodnocení všech jejich klinik a provést hodnocení všech 300 LHW zaměstnaných na tomto oddělení prostřednictvím kvalitativních rozhovorů s cílem určit základní kompetence tohoto kádru. Součástí předběžné práce byl i vývoj technologické platformy využívající cloud computing pro podporu LHW prostřednictvím rozdělení úkolů a také pro sběr a ukládání dat. Předtím bylo provedeno pět diskusí ve fokusní skupině a šest hloubkových individuálních rozhovorů s LHWs a šest hloubkových rozhovorů s klienty s cílem získat jejich pohled na to, jak intervenci poskytli nebo přijali. Zjištění z této kvalitativní práce byla podkladem pro úpravu intervence pro účely studie .
Intervence bude poskytována vyškolenými LHW, pod dohledem a s podporou jejich stávajících přímých nadřízených, okresních úředníků pro podporu zdraví (DHPO), kteří budou kontaktováni v případě, že se u klienta objeví varovný signál, například velmi vysoké skóre v hodnotícím nástroji (SSQ-14 ) nebo sebevražednost. DHPOs na oplátku získají podporu od klinických psychologů a psychiatrů. Všichni DHPO mají vysokoškolské vzdělání na magisterské úrovni buď v oblasti sociálních věd, veřejného zdraví nebo podpory zdraví. DHPO absolvují dvouměsíční školení o CMD, používání screeningových nástrojů a budou se podílet na pilotní studii a školení svých LZP.
Design
Studie je klastrovou randomizovanou kontrolovanou studií účinnosti s šestiměsíčním sledováním. Bude probíhat na 24 nejvytíženějších klinikách primární péče vybraných ze 42 klinik v celém městě Harare v Zimbabwe. Všech 24 klinik bylo způsobilých pro výběr na základě formálního procesu randomizace, kterého se zúčastnili všichni vedoucí pracovníci klinik City Health. Před randomizací bylo 24 klinik rozděleno do 5 vrstev na základě HIV statusu, hustoty osídlení, velikosti kliniky a rozložení uživatelů kliniky podle pohlaví. Výsledkem tohoto rozvrstvení bylo 112 000 možných alokací pro rozdělení klinik mezi obě ramena v poměru 1:1 v rámci stratu a z nich 3 268 alokací splňovalo další kritéria pro zajištění rovnováhy z hlediska výskytu HIV, velikosti kliniky, počtu zaměstnanců a pohlaví. Před zahájením studie provedli pracovníci městského zdravotnictví, kteří nebyli zapojeni do studie, oficiální veřejnou randomizaci, kterou zprostředkoval ředitel zdravotnických služeb, aby vybrali jedno rozdělení. Celý studijní tým byl při tomto cvičení zaslepen.
Stanoviště
Studie probíhá v Harare v Zimbabwe. V roce 2014 bylo v okolí Harare v provozu 42 klinik primární zdravotní péče, přičemž každá z nich obsluhovala 20 000-80 000 osob ze socioekonomicky nejvíce znevýhodněných vrstev obyvatelstva.
Postup náboru
Všechny dospělé osoby navštěvující zařízení primární zdravotní péče budou ústně senzibilizovány členem studijního týmu, který bude všechny čekající na vyšetření v daný den nejprve informovat o studii tím, že jim vysvětlí, co jsou běžné duševní poruchy a jak mohou ovlivnit stávající zdravotní stav, jako je hypertenze, HIV, TBC, diabetes. Po ústní senzibilizaci bude pacientům přiděleno počítačem vygenerované náhodné číslo odpovídající jejich pozici na čekací listině pro daný den. Všichni, kterým bylo přiděleno náhodné číslo, budou pozváni na podrobnější rozhovor o studii předtím, než budou vyzváni k účasti v další fázi náboru. Ti, kteří projeví zájem, budou okamžitě prověřeni a posouzeni z hlediska způsobilosti ke studii, jak je popsáno níže.
Screeningové a hodnotící nástroje
-
Běžná duševní porucha (CMD) bude měřena pomocí dotazníku SSQ-14, který byl v Zimbabwe hojně používán jako screeningový nástroj se spolehlivou senzitivitou a specificitou . SSQ-14 je dichotomický 14položkový dotazník, který bude administrovat zaslepený výzkumný asistent. SSQ-14 je nástroj pro zjišťování CMD používaný převážně v zařízeních primární zdravotní péče v Zimbabwe. Až donedávna bylo hraniční skóre pro tento nástroj 8/14, avšak po opětovné validaci tohoto nástroje v prostředí, kde se vyskytuje HIV, bylo hraniční skóre zvýšeno na 9/14. SSQ-14 bude primárním výsledným ukazatelem CMD po 6 měsících od náboru.
-
Klinická diagnóza deprese bude měřena pomocí dotazníku Patient Health Questionnaire (PHQ-9).
PHQ-9 je Likertova škála o 9 položkách, která se používá k určení diagnózy deprese . Tento nástroj byl nedávno validován v Zimbabwe a hraniční skóre pro těžkou depresi bylo stanoveno na 20/27 po pilotním ověření nástroje mezi pacienty využívajícími zařízení primární zdravotní péče. PHQ-9 bude použit ke screeningu deprese a stanovení závažnosti příznaků u všech účastníků, kteří dosáhnou v testu SSQ-14 skóre vyššího než 11, jako způsob potvrzení červených praporků (sebevražedné případy) a nutnosti předání na další úroveň péče. Dále bude použit jako sekundární výsledné měřítko pro depresi po 6 měsících, protože SSQ-14 není specifickým měřítkem pro depresi. Všichni účastníci v intervenčním rameni, kteří v dotazníku PHQ-9 dosáhnou skóre ≥ 20, budou okamžitě odesláni ke klinickému psychologovi k dalšímu posouzení. Účastníci odeslaní k další péči nebudou ze studie vyloučeni, ale kromě PST jim bude poskytnut další vstup buď psychiatra, nebo klinického psychologa, zatímco v kontrolním rameni budou jedinci odesláni do terciárního zařízení nabízejícího psychiatrické služby v rámci standardní péče v případě, že personál kliniky nebude schopen případy zvládnout. Deprese definovaná pomocí dotazníku PHQ-9 s použitím hraniční hodnoty 11 a více pro kazuistiku po 6 měsících od vstupu do studie bude naším sekundárním výsledným ukazatelem.
Kritéria pro zařazení
Všechny osoby s bydlištěm v dané oblasti, které jsou držiteli platného občanského průkazu a navštěvují místní kliniky, jsou starší 18 let a jsou schopny dát písemný informovaný souhlas, budou způsobilé pro zařazení do studie, pokud jejich skóre v dotazníku SSQ-14 přesáhne předem stanovenou hraniční hodnotu (≥9) .
Vyloučovací kritéria
Vyloučeny budou všechny osoby, které nejsou schopny porozumět podstatě studie v angličtině nebo v jazyce Shona (místní jazyk), mají sebevražedný úmysl, jsou v konečném stadiu AIDS, v současné době jsou v psychiatrické péči, mají aktuální psychózu, intoxikaci a/nebo demenci. Všechny osoby vyloučené ze zdravotních důvodů budou odeslány k odpovídající péči do jednoho ze dvou terciárních zařízení v Harare. Osoby, u nichž vrchní sestra kliniky nahlásila, že se necítí dobře, budou vyloučeny. Těhotné ženy ve třetím trimestru a ženy v období 3 měsíců po porodu budou vyloučeny. Vyloučeny budou rovněž všechny osoby, které nemají bydliště v dané zeměpisné lokalitě nebo jejichž adresu nelze ověřit v registru klinik.
Aby se zajistilo, že všichni návštěvníci klinik budou mít stejnou šanci být vybráni, budou v těch klinikách, které mají pevně stanovené dny vyhrazené pro specifické zdravotní stavy, jako je HIV/AIDS, diabetes, hypertenze, nabíráni tři účastníci na jeden pracovní den. Na klinikách bez služeb založených na takových zdravotních stavech budeme nabírat účastníky, dokud nedosáhneme celkového počtu 24 účastníků na jedno místo, čímž zajistíme, že odpovídající vrstvy v kontrolních místech dostanou stejný přístup.
Velikost vzorku
Velikost vzorku 24 klastrů, každý s 24 zařazenými účastníky, poskytuje 80% sílu pro detekci velikosti účinku 0,75 za předpokladu koeficientu variability (k) = 0,2 a 20% ztráty při sledování. Při menším variačním koeficientu (k = 0,16) bychom měli 90% sílu k detekci této velikosti účinku a při k = 0,19 90% sílu k detekci větší velikosti účinku 0,85. Koeficient variability je definován jako variabilita mezi jednotlivými skupinami vydělená průměrnou hodnotou pro výsledek zájmu (průměrné skóre SSQ). Vzhledem k absenci tohoto ukazatele pro jednotlivé kliniky jsme vycházeli z hodnoty k pro prevalenci HIV. Velikost účinku vychází z nedávného systematického přehledu, který identifikoval šest intervenčních studií intervencí vedených laickými zdravotnickými pracovníky (LHW), jejichž výsledkem byla závažnost CMD . Souhrnná velikost účinku pro intervenci vedenou LHW oproti kontrole po 6 měsících byla 0,75 (95% CI 0,21-1,29) .
Intervence
Intervence se skládá ze šesti sezení balíčku PST, který je poskytován na lavičce v diskrétním prostoru mimo místní kliniku . Každé sezení trvá přibližně 30-45 min, přičemž první sezení trvá až hodinu (tabulka 1). Šest sezení bude absolvováno během 4-6 týdnů. Supervizoři nebudou přítomni při samotných sezeních, ale budou mít přístup ke zvukovému záznamu po každém sezení. Ze všech sezení bude pořízen audiozáznam, aby byla zajištěna věrnost, přičemž věrnost bude posouzena pomocí kontrolního seznamu, aby se zajistilo, že LHW pokryl všechny kritické složky PST. Hodnocení věrnosti budou provádět kliničtí lékaři studie, mezi něž patří psychiatři a kliničtí psychologové. LHW budou mít přístup k okamžité podpoře buď prostřednictvím svého přímého nadřízeného, který bude k dispozici na úrovni kliniky, pokud bude LHW potřebovat pomoc během sezení, klinického psychologa studie, koordinátora studie nebo prostřednictvím mobilního telefonního zařízení, které umožní okamžitou komunikaci se členy týmu, pokud nebude nikdo k dispozici na úrovni kliniky. Psychologický přístup je založen na poskytování psychoedukace (informace, rady a podpora) spolu s modulem řešení problémů, který zahrnuje složku plánování pozitivních aktivit (behaviorální aktivace). Kromě toho pacienti obdrží až 6 krátkých textových zpráv a/nebo telefonátů, které posílí přístup PST a podpoří dodržování léčby, neboť z našeho průzkumu mezi pacienty využívajícími primární zdravotnická zařízení vyplývá, že více než 90 % z nich vlastní mobilní telefon. Malá část účastníků, kteří jsou do studie rekrutováni, ale nemají mobilní telefon, bude požádána o poskytnutí mobilního telefonu náhradního příbuzného nebo přítele. Tyto textové zprávy budou zasílány účastníkům, kteří se účastní méně než 3 sezení, nebo těm, kteří podle názoru LHW a supervizora potřebují další podporu. Textové zprávy budou rozesílány jednou týdně. Kdykoli to bude nutné, budou LHW vyzváni, aby působili jako zprostředkovatelé, kteří pomohou pacientům získat přístup k dalším zdrojům podpory pomocí jejich mobilních zařízení. Příjmová složka bude přístupná všem osobám zařazeným do intervenční větve, pokud se pro ni rozhodnou po absolvování minimálně čtyř sezení PST. Tato složka generující příjem bude zaměřena na skupinovou vzájemnou podporu a sdílení při aktivním háčkování nákupní tašky z recyklovaných plastových materiálů, přičemž tato druhá dovednost může účastníkům přinést příjem. Toto fórum poskytne účastníkům příležitost učit se prostřednictvím aktivace chování.
LHW budou dostávat supervizi a podporu od klinického týmu na úrovni pracoviště nebo prostřednictvím mobilních telefonů pomocí hlasových hovorů a v případě potřeby SMS zpráv. Supervize bude určena pro kritické případy, například pro osoby se sebevražednými myšlenkami, které mohou potřebovat vstup psychiatra/psychologa a nebo medikaci. SMS zprávy/hlasový hovor bude LHW účastníkovi zasílat také zejména v případech, kdy se účastník nedostaví na sezení na lavičce a kdy se vyskytnou problémy, jako je nemožnost kontaktovat účastníka, budou koordinátoři projektu s LHW následovat hlasový hovor, a pokud to nepřinese žádný výsledek, bude provedena fyzická návštěva doma ve dvou. Struktura podpory je založena na předem stanoveném algoritmu vyvinutém během formativního výzkumu. Ten se skládá z cut-off skóre studijního screeningového nástroje, kritérií pro odeslání včetně posouzení „červených vlajek“ klientů, kteří mají sebevražedné sklony, a postupu okamžitého odeslání do terciárního zařízení.
Kontrolní skupině bude poskytnuta rozšířená péče v rámci běžné péče (EUC) prostřednictvím kliniky, která bude zahrnovat psychoedukaci o CMD, medikaci, pokud bude indikována, a/nebo odeslání do psychiatrického zařízení v rámci obvyklého standardního postupu, pokud personál kliniky nebude schopen zvládnout závažné případy CMD. Účastníci rovněž obdrží 2 až 3 podpůrné SMS zprávy nebo hlasové hovory, přičemž poslední SMS zpráva nebo hlasový hovor bude připomínkou, aby se dostavili k šestiměsíčnímu hodnocení.
Správa dat
Data budou shromažďována pomocí tabletů, všechna data jsou postupně nahrávána do cloudu, což umožňuje snadné zpracování dat pro statistické účely. Počítačový systém je chráněn heslem, šifrován a přístupný pouze oprávněným členům studijního týmu, každý přístup do systému je automaticky zaznamenán. Data budou spravována v souladu s pokyny Mezinárodní konference o harmonizaci pro správnou klinickou praxi. Účastníci obdrží jedinečné identifikační číslo studie zaznamenané na všech formulářích. Čísla bude uchovávat ředitel projektu na zabezpečeném počítači chráněném heslem. Údaje budou zadávány do heslem chráněné databáze s nezávislým dvojím zadáváním údajů a třetí osobou, která bude řešit nesrovnalosti. Pro minimalizaci chyb budou použity kontroly rozsahu a vzory vynechávání v rámci obrazovek pro zadávání údajů. Databázové soubory budou exportovány ve formátu SAS pro dvoutýdenní dávkovou kontrolu chyb, měsíční hlášení a analýzu. Data budou každý týden zálohována na externí pevný disk. Nahrané pásky budou přepisovány do elektronických záznamů, které budou po každém sezení zálohovány na externí pevný disk. Všechny údaje budou uchovávány jako důvěrné, pod zámkem a přístupné pouze vyškoleným pracovníkům studie. Údaje účastníků budou identifikovány pouze identifikačním číslem a spojení mezi jmény a identifikačními čísly bude uchováváno odděleně pod zámkem a klíčem.
Analýza dat
Data budou exportována do programu Stata 13.1 pro analýzu. Základní srovnatelnost bude posouzena u osob, které nesouhlasily s účastí ve studii, a u účastníků, kteří nedokončili hodnocení výsledků. Srovnatelnost účastníků v obou ramenech bude posouzena s ohledem na potenciální matoucí faktory, zejména: věk, pohlaví, HIV status a skóre SSQ. Vzhledem k relativně malému počtu klastrů budou analýzy založeny na souhrnných ukazatelích na úrovni klastrů, protože regresní metody na úrovni jednotlivců nefungují spolehlivě, pokud je v každém rameni relativně málo klastrů, zejména u stratifikovaných klastrových randomizovaných studií . Pro primární výsledek (skóre SSQ) bude vypočteno průměrné skóre SSQ pro každý klastr a zobrazeno podle vrstev a ramene. Aritmetický průměr a SD těchto průměrných skóre a související 95% CI budou odhadnuty podle ramene. K odhadu rozdílu ve skóre SSQ a 95% CI souvisejícího s intervencí bude použita lineární regrese průměrného skóre na vrstvy a rameno (dvoucestná analýza rozptylu (ANOVA) na rameno a vrstvy). Pro binární výsledek (podíl osob s depresí) bude vypočteno riziko pro každý klastr a zobrazeno podle vrstev a ramene. Průměr a SD logaritmického rizika budou použity k odhadu geometrického průměru a souvisejícího 95% CI pro každé rameno studie. Lineární regrese logaritmického průměru rizika na vrstvy a rameno bude použita k odhadu poměru rizika a 95% CI. Lineární regrese průměrného rizika na vrstvy a rameno bude použita k odhadu rozdílu rizik a 95% CI. Přibližný rozptyl pro průměrná rizika bude získán na základě reziduální střední kvadratury z dvoucestné ANOVA na rameno a vrstvy. Z rozptylu se vypočítá 95% CI pomocí t-statistiky s 18 stupni volnosti. Předem definované analýzy citlivosti zahrnují úpravu pro výchozí skóre SSQ a další faktory s nerovnováhou (např. věk, pohlaví, prevalence HIV). Zahrneme také testy na modifikaci efektu podle pohlaví a dalších klíčových faktorů.
Etické otázky
Studie bude provedena v souladu s předpisy, pokyny a zásadami, které byly schváleny na místní a mezinárodní úrovni. Protokol byl schválen Zimbabwskou radou pro lékařský výzkum (MRCZ), Kings College London (KCL) a London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM).
.