Popsali jsme nové dimenzionální hodnotící schéma, které lze použít jako doplněk ke konvenční kategoriální diagnostice s cílem poskytnout bohatší popis některých základních rysů celoživotní psychopatologie jedince relevantní pro bipolární spektrum. Schéma využívá stejné zdroje dat jako konvenční diagnóza s nejlepším odhadem celoživotní poruchy a lze jej jednoduše použít současně s konvenčním postupem. Zachovává několik klíčových informací, které se v jednoduchém diagnostickém postupu ztrácejí. Zejména se vyhýbá hierarchické ztrátě informací; zachovává míru závažnosti; zohledňuje subklinické případy. Ukázali jsme, že je snadné se ji naučit a začlenit do běžných celoživotních diagnostických postupů, aby ji mohla používat řada výzkumných pracovníků, včetně těch z psychiatrického a psychologického prostředí. Prokázali jsme vynikající úroveň shody mezi posuzovateli i u diagnosticky náročných souborů případů. Dále jsme prokázali, že klíčové informace potřebné pro správné diagnostické rozhodnutí podle DSMIV a MKN10 jsou zachovány v rámci dimenzionálních hodnocení.
Naše skupina a naši spolupracovníci mají rozsáhlé zkušenosti s používáním BADDS jako doplňku k běžné operační diagnostice a je součástí našeho standardního hodnotícího přístupu již více než 5 let. Zjistili jsme, že jeho použití je jednoduché a jen málo prodlužuje dobu potřebnou k dokončení konsenzuálního diagnostického procesu.
Pro výzkumné pracovníky, jako jsme my, kteří chtějí stanovit míru „kazuistiky“, lze BADDS snadno použít k definování prahových hodnot – například studie mánie by mohla vyžadovat, aby byly zahrnuty pouze případy s M > 64. To by umožnilo zahrnout všechny případy s ekvivalentem 3 a více epizod mánie bez ohledu na diagnózu. Ve studii psychotického onemocnění bipolárního spektra by mohlo být důležité rozlišovat mezi případy, u nichž byly psychotické rysy výrazným, opakujícím se rysem onemocnění (spíše než příležitostným relativně malým rysem). Takoví jedinci by mohli být vybráni pomocí BADDS jako jedinci s P > 50 spolu s M >60. BADDS lze také snadno použít ve spojení s kategorickými diagnózami pro výběr případů.
BADDS byl vyvinut v kontextu rodinných studií a hodí se k tomu, aby poskytl podstatně užitečnější popis mírnějšího („subklinického“) konce bipolárního spektra, který se často vyskytuje u členů rodin probandů s plně rozvinutou bipolární nemocí. Konvenční kategoriální přístupy často vedou k neuspokojivým diagnózám, jako je „nikdy nemocný“, „velká depresivní porucha“ nebo nějaká forma mírné kategorie „jinak nespecifikováno“, i když je zřejmé, že existuje určitý, i když mírný stupeň bipolarity. V rámci rodinných studií je nesmírně nehospodárné takové kvantitativní informace o přítomnosti a rozsahu bipolárních rysů vyřazovat a BADDS poskytuje jednoduchý přístup k jednoduchému, ale efektivnímu využití takových údajů.
Přímo s touto problematikou souvisí i současný velký zájem o vymezení šíře a četnosti projevů spektra bipolárních onemocnění v populaci. Nedávný výzkum, jehož zastánci jsou Akiskal a Angst, poskytuje důkazy o tom, že mnoho případů, které byly považovány za „unipolární velkou depresi“, má ve skutečnosti jemné (nebo ne tak jemné) bipolární rysy, a byly navrženy klasifikace, které kromě konvenčních kategorií DSMIV bipolární poruchy I a II rozeznávají několik kategorií mírnější bipolarity ]. BADDS poskytuje možnost zachytit informace o tomto mírnějším stupni bipolarity – podstatná část dimenzí M (rozsah 0 – 39) je k dispozici pro hodnocení subklinických hypomanických rysů.
Dimenzionální přístup je zvláště přínosný pro případy blízké diagnostickým hranicím. Jak ví každý výzkumník nebo klinik, který provedl formální diagnostické přiřazení pomocí operačních klasifikací, mohou být takové případy spojeny se značnou časovou investicí, aby bylo možné učinit jemně vyvážené rozhodnutí mezi dvěma (nebo příležitostně více) diskrétními diagnostickými skupinami. Je běžné, že různí hodnotitelé jsou na různých stranách jemně vyváženého rozhodovacího procesu, což vede k rozdělení diagnóz s konečnou shodou na konsenzu, ale často s další shodou, že se jedná o „obtížný případ“ a že zvolená jediná kategorie neodpovídá zcela složitosti případu. Naproti tomu dimenzionální přístup BADDS poskytuje schéma, které může odrážet, že různá hodnocení takových případů jsou si na kvantitativní škále relativně blízká. Příklad poskytuje případ posuzovaný v rámci cvičení formální spolehlivosti, v němž subjekt prožil několik těžkých (ale ne invalidizujících) velkých depresivních epizod a také mírné rekurentní subhypomanické epizody. Ze 7 hodnotitelů 4 stanovili diagnózu bipolární poruchy podle DSMIV, jinak nespecifikované (konsenzus) a 3 diagnózu rekurentní velké depresivní poruchy. Naproti tomu hodnocení dimenzí bylo u všech hodnotitelů velmi podobné (průměry u hodnotitelů, kteří stanovili diagnózu bipolární poruchy jinak nespecifikované: M 27,3; D 70,3; P 0; I prázdný; průměry pro hodnotitele, kteří stanovili diagnózu rekurentní velké deprese: M 23; D 74,7; P 0; I prázdný).
Primárním cílem při vývoji BADDS bylo použít jej jako doplněk pro lepší popis některých klíčových rysů případů a poskytnout jednoduchý mechanismus pro výběr případů na základě těchto rysů. BADDS již byl použit v rámci rodinných studií ke zkoumání vnitrorodinné podobnosti pro celoživotní zkušenosti s mánií a psychózou a také ke zkoumání vztahu mezi kouřením a psychózou u bipolární poruchy . V současné době používáme BADDS ke zkoumání korelací mezi genotypem a fenotypem v rámci klasických i molekulárně genetických studií velkých vzorků pacientů s funkční psychózou a poruchou nálady.
Při používání BADDS existuje několik omezení, z nichž většina je společná i pro jiné celoživotní diagnostické postupy. První a nejzjevnější je, že hodnocení je zcela závislé na kvalitě dat. Špatné údaje nevyhnutelně povedou ke špatným dimenzionálním hodnocením i ke špatným kategorickým diagnózám. Je nezbytné, aby se pokud možno používalo více zdrojů dat, které poskytují adekvátní popis celoživotní zkušenosti jedince s psychopatologií (nikoli pouze jedna nebo dvě reprezentativní epizody). Stejně jako u každého typu hodnocení lze očekávat, že špatné údaje ovlivní platnost i spolehlivost hodnocení. Za druhé, hodnocení může odrážet pouze to, co je známo o celoživotní zkušenosti s psychopatologií do doby, kdy se hodnocení provádí. Ve světle nových epizod nemoci se skóre v dimenzích M a D může zvýšit; skóre v dimenzích P a I se může zvýšit nebo snížit. Za třetí, při integraci více zdrojů údajů a přiřazování údajů ke kritériím v rámci pokynů je nutné subjektivní posouzení. V kontextu našich současných přístupů k psychiatrické klasifikaci je to nevyhnutelné. Stále je třeba činit úsudky o rozsahu hodnocení – to může být ekvivalentní kategoriálnímu úsudku s tím rozdílem, že různé kategorie leží vedle sebe na uspořádané dimenzi. Za čtvrté, existují rysy bipolárního spektra, které BADDS neměl zachytit – příkladem je přítomnost a rozsah rychlých cyklů a rozsah smíšených epizod (ačkoli pokud jsou všechny manické epizody smíšené, označuje se to v BADDS přidáním kvalifikátoru „m“ k dimenzi M – viz pokyny pro hodnocení v příloze A). Je možné přidat další dimenze k zachycení dalších rysů. Za páté, BADDS nebyl vyvinut pro použití v běžné populaci. Byl navržen pro použití v klinické populaci, která pravděpodobně obsahuje pacienty s diagnózou bipolárního spektra. Dimenze mají význam v tom, že poskytují uspořádanou míru specifických oblastí psychopatologie. Rozložení je třeba ještě otestovat v neklinických populacích, ale určitě nebudou odpovídat normálnímu rozložení. Za šesté, u dimenzí M a D existuje stropní efekt v tom smyslu, že tyto dimenze neumožňují rozlišit mezi jedinci, kteří mají více než 11 epizod invalidizující mánie, respektive deprese. V praxi však v populacích pacientů, které jsme zkoumali, dosahuje relativně málo pacientů skóre M = 100 nebo D = 100. To znamená, že v populaci pacientů, které jsme zkoumali, dosahuje skóre M = 100. Za sedmé, BADDS poměrně špatně charakterizuje případy, kdy je většina epizod na nižší úrovni závažnosti než nejzávažnější.
Naším zdůvodněním pro vývoj BADSS bylo, že dosud nebyla k dispozici žádná dimenzionální škála, která by adekvátně řešila problémy (1) – (7) diskutované v základní části. Několik výzkumníků však popsalo přístupy relevantní pro dimenzionální hodnocení psychopatologie včetně bipolárních rysů. Depue popsal kvantitativní škálu pro screening bipolárních a unipolárních poruch v rámci neklinické univerzitní populace. Ta odvozovala bipolární a unipolární dimenzi z modifikované verze dotazníku General behavior inventory a zaměřovala se na screening afektivní psychopatologie na mírnějším konci spektra. Brockington a jeho spolupracovníci popsali komplexní postup celoživotního psychopatologického hodnocení, který zahrnuje podrobný plán rozhovorů a přezkoumání záznamů z případu (což zabere 9 hodin na pacienta) a poskytuje celoživotní souhrnné skóre na 30 škálách pokrývajících širokou škálu psychopatologie . Jeden z populárních přístupů k celoživotnímu hodnocení psychopatologie u funkčních psychóz poskytuje OPCRIT, počítačový kontrolní seznam o 92 položkách, který zahrnuje příznaky v celé řadě oblastí včetně pozitivních, negativních a dezorganizovaných psychotických příznaků, proměnných průběhu, depresivních příznaků a manických příznaků . OPCRIT lze použít různými způsoby, ale primárně byl vyvinut jako diagnostický systém. Nejlépe se osvědčuje u poruch schizofrenního spektra, i když jej lze uspokojivě použít i při diagnostice bipolární poruchy . OPCRIT však neposkytuje dimenzionální míru závažnosti nebo četnosti/trvání domén psychopatologie a v nezměněné podobě je mnohem méně uspokojivý pro použití u poruch s převážně epizodickým průběhem. V rámci těchto omezení však OPCRIT použilo několik skupin pro zkoumání faktorových struktur souborů pacientů s funkčními psychotickými onemocněními ]. Několik skupin zabývajících se genetikou psychóz popsalo dimenzionální přístupy, které se zaměřují na psychotické domény psychopatologie. Maziade et al zkoumali celoživotní hodnocení dimenzí psychotických příznaků u pacientů se schizofrenií a bipolární poruchou . Nebyly zahrnuty příznaky nálady a hodnocení se omezilo na převládající příznaky v akutních epizodách a převládající příznaky „mezi“ epizodami. Kendler et al použili klinický úsudek k hodnocení na čtyřbodové škále, která odrážela závažnost a délku trvání u každého z 9 příznaků a 2 proměnných průběhu, které zahrnovaly depresivní příznaky a manické příznaky. Levinson a kolegové nedávno popsali škálu celoživotních dimenzí pro použití ve výzkumu psychóz, škálu celoživotních dimenzí psychóz (LDPS). Ta byla vyvinuta v rámci rodinně-genetických studií schizofrenie a motivována několika stejnými obavami a cíli, které nás motivovaly při vývoji BADDS. Hodnocení se provádí na 39položkové škále, která odráží závažnost (na pětibodové škále) a trvání (na pětibodové škále) celoživotního výskytu řady psychotických rysů zahrnujících pozitivní, bizarní, negativní a dezorganizované domény a depresivní a manické syndromy. Stejně jako v případě přístupu Maziadeho a Kendlera se LDPS zaměřuje na poruchy schizofrenního spektra a chronický průběh. Relativně malá pozornost je věnována mírnější psychopatologii nálady, epizodickému průběhu a vztahu mezi náladou a psychotickou symptomatologií. To vše jsou otázky, které mají klíčový význam pro studium nemocí bipolárního spektra a na které se zaměřuje BADDS.
Dalším užitečným přístupem při charakterizaci epizodických poruch, jako je bipolární porucha, je metoda životního diagramu, která poskytuje vizuální schematické znázornění nemoci pomocí časové linie, na níž jsou zakresleny klíčové události, epizody nemoci a léčba během života jedince. Považujeme to za neocenitelnou součást našich vlastních hodnocení, ale obecně je nutné, aby se z grafu života abstrahovaly kvantitativní a kvalitativní informace o typu, četnosti a závažnosti onemocnění, které se použijí ve výzkumu nebo v klinickém prostředí. BADDS zjevně neposkytuje plné bohatství individuálního popisu metody životního grafu, ale je navržen tak, aby zachytil některé důležité rysy celoživotní zkušenosti jedince s nemocí.
Nakonec je důležité zdůraznit, že BADDS je dimenzionální systém vyvinutý na základě existujících údajů o nozologii poruch bipolárního spektra s cílem poskytnout popis domén, které jsou uznávány jako důležité při klasifikaci. Jedná se o zcela odlišný přístup od přístupu výzkumníků, kteří provádějí faktorovou analýzu symptomů během akutních epizod funkčních psychotických onemocnění – obecně identifikují faktory nebo shluky, které představují rysy epizod (mánie, deprese atd.) ].
.