Subcize pro kosmetické ošetření rtů a periorálních jizev:

Zubní lékaři se běžně setkávají s pacienty, kteří trpí úrazem rtů. Pokud těmto pacientům sami osobně neošetříme a nezašijeme rty, jsme přinejmenším svědky značného množství jizev na rtech a periorální oblasti, které vznikly následkem předchozího traumatu. Většina poranění obličejových struktur, se kterými se setkáváme na pohotovosti, se týká měkkých tkání rtu a periorální oblasti (62,8 %).1,2 Většinu těchto úrazů utrpí děti.3,4 Ve většině případů jsou pacienti, kteří utrpěli úraz měkkých tkání rtu a periorální oblasti, ošetřeni bez ohledu na možné neestetické jizvy.5 Revizní operace po sešití může být komplikovaná a může zahrnovat větší množství jizev. S příchodem novějších estetických materiálů a minimálně invazivního kosmetického zákroku (MICP) lze revizi rtů a periorálních jizev ošetřit v zubní ordinaci s lokální anestezií v krátkém sledu ošetření.

Pro dosažení nejlepších výsledků byste měli naše streamované webové přenosy sledovat s verzí 6 nebo vyšší programu QuickTime.

ÚVOD
K zmírnění jizvení rtů a periorální oblasti se používá mnoho metod, včetně chemoterapie a chirurgických/ nechirurgických postupů. Od nástupu moderních postupů MICP lze značný počet jizev v okolí rtů a periorálně ošetřit v ordinaci s malým nebo žádným prostojovým časem.6 Úspěšně se používají techniky jako subcize, dermální výplně a ablativní laserová terapie. Kombinace subcize a okamžitého umístění dermální výplně může představovat výhody léčby. Navíc ablační laserová léčba při závěrečném kosmetickém ošetření vede k výraznému snížení vzhledu jizvy.
V tomto článku bude demonstrováno použití kombinované metody jehlové subcize a umístění výplně k redukci mírných až středně těžkých traumatických jizev na rtech a periorální oblasti. Dále bude demonstrováno ošetření horního rtu (zóna A) frakční laserovou ablací ke zlepšení kosmetického vzhledu jizvy. Bude použita Gordonova klasifikace rtů a periorální oblasti pro šablonu ošetření.

Zóna A (ZA) se rozprostírá od horního okraje vermilionu po dolní okraj columella nasi nosu a zahrnuje jej. Tato zóna je širší díky philtru, které je někdy v této zóně zvětšené. Zóna B (ZB) je oblast uprostřed mezi dolní hranicí vermilionové hranice (ZA) a horní hranicí zóny C (ZC). ZC je oblast od dolní hranice ZB po dolní přechodovou zónu (vlhká/suchá linie) rtu (obr. 1 a 2).

Mandibulární labyrint
ZC se rozprostírá od přechodové zóny (vlhká/suchá linie) po hranici ZB. ZB se táhne od středu rtu (hranice ZB) k vermilionové hranici dolního rtu. ZA se rozprostírá od hranice vermillionu a rozštěpu a zahrnuje ji nad kovovým výběžkem brady. Klasifikace I, která se vztahuje na ret a periorální oblast, je šablona (nebo hranice), která vymezuje oblast ošetření pomocí MICP. Gordonova klasifikace mapuje oblast rtu a periorální oblasti s cílem usnadnit komunikaci, výuku a záznam léčby.

KAZUISTIKA
Diagnostika a plánování léčby
Pacientka se dostavila do naší ordinace při běžné návštěvě zubního lékaře (obrázky 3 a 4). Pacientka byla dotázána na jizvu na horním rtu (ZA, segmenty 2 až 3) a na anamnézu, která se jí týkala. Prozradila, že ve svých 11 letech utrpěla pokousání psem. Později pacientka podstoupila poúrazovou operaci rtu, aby si zlepšila kosmetický vzhled (ZA, segmenty 2 a 3), ale s výsledky nebyla nikdy spokojena. Nakonec se pacientka ve svých 20 letech dozvěděla, že s jejími zbytkovými jizvami nelze nic dělat. Bylo jí řečeno, že bude muset žít se svými rty tak, jak jsou. Nyní, po třicítce, mi pacientka rezolutně vysvětlila, že může žít se svými rty tak, jak jsou nyní, ale byla by otevřená i jiným možnostem odstranění této bolestivé vzpomínky, kterou vidí každý den v zrcadle. Vysvětlil jsem jí, že potenciální cíl léčby při korekci je zaměřen spíše na obnovení symetrie a zmenšení než na úplné odstranění jizvy.

Obrázek 1. V případě, že by bylo možné provést korekci rtů, bylo by nutné provést korekci rtů. Jsou zde znázorněny zóny a segmenty rtu a periorální oblasti. Kromě toho jsou roviny tvořící rty předlohou pro léčebné postupy.	Obrázek 2. Jedná se o znázornění zón spojených se rty a periorální oblastí.
Obrázek 3. Pacientka při první návštěvě: celý obličej.	Obrázek 4. Všimněte si indurátů jizevnaté tkáně v zóně A (ZA), segment (seg) 2 až 3. Navíc je zde mírná asymetrie mezi objemem a architekturou rtů v ZA, seg 1 až 3.

Klinické hodnocení ukázalo 3 až 4mm jizvu, která je indurovaná a vytváří v ZA, seg 3 vzhled podobný rytmu. Vyšetření rovněž odhalilo menší, mírně indurovanou jizvu v ZA, seg 2, přibližně 2 až 3 mm ve vertikální délce. Obě tyto jizvy lze klasifikovat jako mírné až středně závažné. Před ošetřením jakékoliv jizvy na rtu, nebo vlastně jakékoliv jizvy, je důležité ji kvalifikovat podle vzhledu a anamnézy. Techniky popsané v tomto případě se týkají mírných až středně těžkých jizev rtu a periorální oblasti (ZA, segmenty 1 až 6). MICP, jako je subcize,7 mohou výrazně snížit závažnost jizvy a okamžitě obnovit kosmetický vzhled pacienta.8
V roce 1995 Orentreich7 definoval postup subcize jako metodu podkožního podřezání pomocí tribevelizované podkožní jehly k ošetření depresivních kožních jizev a vrásek. Deprese je zrušena uvolňujícím účinkem postupu a také z pojivové tkáně, která se tvoří v průběhu normálního hojení rány.
Subcize má nejen uvolňující účinek, ale také vytváří trauma na mikroskopické úrovni v tkáních jizvy. Dochází k ukládání novější matrix a kolagenové tkáně, což způsobuje trvalé klinické zlepšení prohloubených rolovacích jizev. Remodelace jizvy je kontinuální proces a nelze ji považovat za ustálenou, dokud neuplynou alespoň 2 roky od poranění. To může vysvětlovat, proč se výsledky 2 měsíce a 6 měsíců po subcizi liší. Navíc naznačuje, že 5 až 10 % zlepšení je pravděpodobné i po 2 měsících.9 Je důležité si uvědomit, že techniky subcize zřídkakdy vyřeší 100 % jizvy; studie ukazují, že dochází ke snížení je vzhledu jizvy ze 40 % až 80 %.10
Vzhledem k mírnému až středně velkému rozsahu jizvy, povaze jejího zobrazení a anamnéze jizvy; pacientce jsem předložil několik možností léčby:

Možnost 1: Jednoduché umístění dermální výplně na kontralaterální straně (ZA, B segment 1 až 2).
Možnost 2: Subcize na jizvě v ZA, segment 1 až 2.
Možnost 3: Subcize, umístění dermální výplně a frakční laserová ablace v ZA, segment 1 až 3.

Naše pacientka se rozhodla pro možnost léčby 3. Poté jsem jí vysvětlil, že to může trvat 3 až 4 návštěvy, z nichž každá bude trvat přibližně 20 minut. Ošetření měla být rozložena každý týden nebo každý druhý týden v závislosti na hojení pacienta. Konečný výsledek by se dostavil po 2 až 3 měsících. Pacientka souhlasila.

Návštěva 1

Obrázek 5. Při návštěvě 1 pacientka souhlasila. Jedná se o ilustraci Gordonova modifikovaného bloku (GMB). GMB je zde porovnáván s konvenčním infraorbitálním blokem. GMB je zaměřena na ret a periorální oblast, přičemž nezasahuje žádnou tkáň laterálně od těchto hranic. Tím se snižuje neopodstatněný pocit znecitlivění uprostřed obličeje, který je pro pacienty často nepříjemný.	Obrázek 6. Na tomto obrázku je znázorněn lancéřový pohyb podkožní jehly 27-gauge tribevel (12 mm) (B & G). Jehla je zavedena mírně pod kůži v ZA, segment 3.
Obrázek 7. Jehla je zavedena mírně pod kůži. Technika vyžaduje zametací a lancující pohyby v různých směrech pod jizvou.	Obrázek 8. Tento obrázek ukazuje stejnou techniku pod mediálnější jizvou v ZA, segment 2.

Lokální anestetikum bylo (lidokain s adrenalinem 1:100 000) aplikováno pomocí Gordonova modifikovaného bloku (obr. 5).11 Navíc byly intraorálně umístěny 2 malé bukální infiltráty, 10 mm na vizualizované okluzní rovině bukální sliznice. Tím se zajistí anestezie pro případné přetrvávající nervové inervace z dlouhého bukálního nervu.

Obrázky 9 a 10. Jak je znázorněno na obrázku, do všech míst různých jizev byla zanesena hranice vermilionu. Během zákroku je tkáň přidržována nad a kolem cílové tkáně pro dodatečnou podporu.

K oddělení podkožních úponů (označované také jako subcize) byla použita kmenová podkožní jehla 27 (12 mm) (B & G). K odříznutí fibrózních vláken pod jizvou, která byla zodpovědná za indurátní vzhled, byla použita technika lancování a horizontálního zametání (obrázky 6 až 10). Klinický lékař může skutečně hmatem cítit uvolnění srůstů během sweepingu a lancingu. U jizev tohoto charakteru se jedná o mimořádně účinný postup s minimálním traumatem a otokem.

Obr. 11 a 13. Dermální výplň byla aplikována pod podkožní tkáň kvůli pozitivní architektuře a k zabránění okamžité readhezi dermis.

Bezprostředně po subcizi jizvy byla aplikována autogenní dermální výplň. V tomto případě se jednalo o zesíťovanou kyselinu hyaluronovou (Juvederm ) (obrázky 11 až 13). Zamýšleným cílem okamžitého umístění dermální výplně bylo obnovení symetrie v ZA, segment 1; a zajištění pozitivní architektury tvaru rtů pro ZA a ZB, segment 2 až 3. Studie naznačují, že separační médium v nově získaném prostoru může napomáhat při snižování opětovné adherence nebo podobně jako zesíťovaná kyselina hyaluronová stimulovat neogenezi kolagenu.12 Jiná separační média, například kočičí střeva, byla umístěna pod techniky subkutánní oblasti bez klinického významu.13 Navíc se předpokládá, že hojení rány je více ovlivněno charakteristikou pacienta (jako je věk a pohlaví nebo vlastnost rány ) než použitím střevních stehů.14

Vizit 2
Naše pacientka se po měsíci vrátila do ordinace se skvělými výsledky. Byla spokojená a uváděla výrazné opětovné zmenšení vzhledu jizvy. Na stupnici od jedné do deseti (10 je předtím, než jsme začali, a nula úplné vyřešení jizvy) , pacientka uvedla 4.
Na návštěvě jsme se rozhodli znovu pokračovat v léčbě pro další resultuaci. Lokální anestetikum bylo aplikováno podobně jako při první návštěvě. Byla provedena další subcize na ZA, segment 1 až 3. Během tohoto ošetření se uvolnilo výrazně méně adhezí na rozdíl od počátečního ošetření. Byl přiložen studený obklad a pacientka byla propuštěna.

Návštěva 3

Obrázek 14. V případě, že pacientka byla propuštěna, bylo provedeno další ošetření. Toto je první pooperační fotografie pacienta týden po zákroku. Všimněte si okamžitého vyřešení jizev v ZA, segment 2 až 3. Kromě toho bylo dosaženo symetrie přidáním objemu pomocí dermální výplně do zóny B (ZB), segment 1, a tvarování v ZA.	Obrázek 15. Fotografie po druhém ošetření. Všimněte si plastičtějšího vzhledu na hranici vermilionu ZA, segment 1 až 3, a dosažené symetrické rovnováhy. Poté mělo být provedeno laserové ošetření ke snížení elevace jizvy, která byla stále přítomna, a k vytvoření jednotnějšího vzhledu kůže.

Při třetí návštěvě pacientka uvedla, že je na stupnici revize jizev od 1 do 10 na stupni 3 (obr. 15). V tomto okamžiku byly vyhodnoceny výsledky léčby pacientky. Vidíme, že indurbace jizvy se dramaticky zmenšila. Získali jsme také symetrii v ZA horního rtu, segmentu 1 až 3. Stále vidíme elevaci jizvy v ZA, segmentu 2 a 3. S pacientkou bylo diskutováno o laserové terapii horního rtu. Cílem této terapie bylo vyvolat remodelaci jizvy a zlepšit celkový comesis. Bylo jí vysvětleno, že frakční laserové ošetření celého ZA by zvýšilo celkovou kosmetiku prezentace rtu.15

Obrázek 4

Obrázek 16. Ukázalo se, že laserové ošetření celého ZA by zvýšilo celkovou kosmetiku prezentace rtu. Třetí návštěvou bylo ošetření laserem. Cílovou oblastí byla ZA, segment 1 až 3. Na této fotografii je pacient bezprostředně po ošetření. Mírně bělavý vzhled rtu je způsoben ablovanými místy povrchové dermis. (Pro účely ilustrační fotografie byly pacientovi sejmuty ochranné brýle, které jsou povinné při všech laserových aplikacích)	Obrázek 17. K odstranění této bílé plochy byl použit ocet s rychlou aplikací lokální vazelíny po dobu několika dnů.
Obrázek 18. Na obrázku 18 je vidět, že se jedná o bílé skvrny na kůži. Laserové ošetření bylo provedeno na celé ZA, segment 1 až 3, aby se usnadnilo harmonické zobrazení tkáně a remodelace kolagenu. Mírné zarudnutí v okolí ošetřené oblasti rychle ustoupilo během několika hodin po ošetření. Naše pacientka byla schopna během několika dnů nosit podkladový make-up.	Obrázek 19. Bylo dosaženo ideálního poměru, pokud jde o poměr horního a dolního rtu a celkovou estetickou hodnotu rtů vůči obličeji.

Obrázek 20. Ukázalo se, že rty mají ideální proporce. Konečné výsledky: Pacientka má na sobě nepatrné množství báze pod make-up a lesku na rty. Všimněte si symetrie rtů v ZA, segment 1 až 3. Stále je mírně delší a znatelná délka rtů v ZA a ZB, segment 2 až 3. Ve srovnání s předoperačním vzhledem však bylo dosaženo pozoruhodného výsledku.

Nakonec, o 2 týdny později po subcizi a umístění dermy, byla provedena frakční ablační laserová terapie v ZA, segment 1 až 3.16 (obrázky 16 a 17). Použitým laserovým zařízením byl laserový systém eCO2 (Lutronic). Jedná se o CO2 laserový systém, který využívá skenovací technologii k rozdělení laserové energie na mikroskopické sloupce světla. Technologie skenování používaná tímto laserem ovlivňuje pouze zlomek kůže (5 až 40 %) a doba odstávky je výrazně kratší než u tradičního ablativního resurfacingu. Navíc se jedná o mnohem bezpečnější způsob ošetření. Ještě pozoruhodnější je důležitá role tepelného tepla vyvolaného mikroskopickými světelnými sloupci, které účinně iniciuje okamžitou objemovou redukci tkáně a aktivitu nových fibroblastů k vyvolání stimulace kolagenu pro průběžné zlepšování textury.17
Primárním cílem léčby v tomto klinickém případě bylo uvolnění jizvy a vyvolání remodelace kolagenu, a to v samotné jizvě a jejím okolí. Bylo zvoleno ošetření frakčním ablativním laserem.18
Jelikož se jizva nacházela v ZA, segmentu 2 až 3, bylo plánováno ošetření laserem všech segmentů horního rtu, aby byl zajištěn jednotný kosmetický vzhled remodelovaného ZA (obr. 18).19,20
Pacientka uvedla, že se vzhled její jizvy snížil z 10 (na začátku ošetření) na 2 (po ukončení ošetření). (Obrázky 19 a 20).

DISKUSE
Použití techniky subcize v kombinaci s dermálními výplněmi poskytuje uspokojivé výsledky při redukci/odstranění posttraumatických jizev na rtech a v periorální oblasti. Rovněž se předpokládá, že subcize a frakční laserová terapie pokračuje v remodelaci a přináší kosmetické zlepšení až více než 6 měsíců po prvním zákroku.21 Samotný zákrok trvá přibližně 20 minut na křesle při jednom sezení, přičemž délka léčby se pohybuje mezi 2 až 3 měsíci. Vybrané případy lze provést v zubní ordinaci s lokální anestezií s využitím minimálního času stráveného na křesle.
Z každého nového paradigmatu léčby vyplývají neopodstatněné obavy a zvětšení rtů a periorální oblasti prováděné estetickým zubním lékařem není jiné. Jaké jsou některé z reaktivních obav, kterým může zubní lékař v souvislosti s těmito zákroky čelit? Jednou z obav, kterou vyjadřují někteří odborníci, je, že se domnívají, že zubař bude brzy provádět laserovou terapii celého těla. Další obavou je, že zubaři budou chtít brzy kromě výplní zubních kazů začít provádět i lifting obličeje. Tento autor by se chtěl těmito obavami zabývat.
S příchodem minimálně invazivních kosmetických materiálů, vybavení a postupů jsou nyní zubní lékaři schopni ošetřit stavy rtů a periorální oblasti (které dříve mohly vyžadovat rozsáhlé chirurgické zákroky) výrazně méně traumatizujícími/invazivními alternativami. Je to vývoj v oblasti MICP, který usnadnil běžným zubním lékařům nabízet v rámci své odbornosti alternativy ošetření, jako jsou dermální výplně, botulinové neurotoxiny, subcize a frakční ablační laser. Většinu MICP v Severní Americe provádí široké spektrum praktických lékařů. Patří mezi ně lékaři, zdravotní sestry, ošetřovatelé a asistenti lékařů. Právě standard péče, který je prvořadý u různých zdravotnických specialistů, vede k vynikajícímu prospěchu pacientů. Jsme eticky zavázáni neškodit, ale zároveň jsme povinni maximalizovat naše vzdělání a znalostní základnu ve prospěch našich pacientů.
Zubní lékaři jsou pověřeni odpovědností za odhalování rakoviny, ošetřování ran a estetickou úpravu úsměvu v oblasti rtů a periorální oblasti. Buď sami, nebo ve spolupráci s dalšími zdravotnickými pracovníky v oblasti ústní dutiny obličeje jsou zubní lékaři považováni za odborníky v oblasti plánování léčby a diferenciální diagnostiky pro optimální kosmetiku ústní dutiny obličeje.

ZÁVĚR
Tento článek představil klinický případ, který ilustruje použití minimálně invazivních technik (subcize, dermální výplně a ablační laserová terapie) ke korekci a zlepšení kosmetiky poúrazových jizev v oblasti rtů a periorální oblasti. Při správném proškolení může většinu podobných případů provádět estetický zubní lékař jako doplněk své praxe.

1. Emshoff R, Schöning H, Röthler G, et al. Trendy ve výskytu a příčině sportovních zlomenin dolní čelisti: retrospektivní analýza. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55:585-592.
2. O’Neil DW, Clark MV, Lowe JW, et al. Oral trauma in children: a hospital survey. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989;68:691-696.
3. Bauss O, Freitag S, Röhling J, et al. Influence of overjet and lip coverage on the prevalence and severity of in-cisor trauma. J Orofac Orthop. 2008;69:402-410.
4. Robson F, Ramos-Jorge ML, Bendo CB, et al. Prevalence and determining factors of traumatic injuries of primary teeth in preschool children. Dent Traumatol. 2009;25:118-122.
5. Shinya K, Taira T, Sawada M, et al. Facial injuries from falling: age-dependent characteristics. Ann Plast Surg. 1993;30:417-423.
6. Klein AW. Augmentace měkkých tkání 2006: fantazie výplní. Dermatol Ther. 2006;19:129-133.
7. Orentreich DS, Orentreich N. Subkutánní operace bez řezu (subcision) pro korekci vpadlých jizev a vrásek. Dermatol Surg. 1995;21:543-549.
8. Klein AW, red. Tkáňové augmentace v klinické praxi. Vyd. 2. London, England: Informa Healthcare; 2005.
9. Ferguson MW, Leigh IM. Wound healing (Hojení ran). In: Srov: Champion RH, Burton JL, Burns T, et al (eds). Wound healing: Biologický aspekt hojení ran. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. Vydání šesté. Oxford, Anglie: Blackwell Science; 1998:337-356.
10. Vaishnani JB. Subcize u valivých jizev po akné pomocí jehly 24G. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74:677-679.
11. Gordon RW. Vermilion Dollar Lips. Tampa, Fla: Vermilion Dollar Publications; 2008.
12. Wang F, Garza LA, Kang S, et al. In vivo stimulation of de novo collagen production caused by cross-linked hyaluronic acid dermal filler injections in photodamaged human skin. Arch Dermatol. 2007;143:155-163.
13. Balighi K, Robati RM, Moslehi H, et al. Subcision in acne scar with and without subdermal implant: a clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:707-711.
14. Gabrielli F, Potenza C, Puddu P, et al. Suture materials and other factors associated with tissue reactivity, infection, and wound dehiscence among plastic surgery ambulatients. Plast Reconstr Surg. 2001;107:38-45.
15. Fulchiero GJ Jr, Parham-Vetter PC, Obagi S. Subcision and 1320-nm Nd:YAG nonablative laser resurfacing for the treatment of acne scars: a simultaneous split-face single patient trial. Dermatol Surg. 2004;30:1356-1359.
16. Alam M, Levy R, Pajvani U, et al. Safety of radiofrequency treatment over human skin previously injected with medium-term injectable soft-tissue augmentation materials: a controlled pilot trial. Lasers Surg Med. 2006;38:205-210.
17. Hantash BM, Bedi VP, Kapudia B, et al. In vivo histological evaluation of a novel ablative fractional resurfacing device. Lasers Surg Med. 2007;39:96-107.
18. McDaniel DH, Lord J, Ash K, et al. Combined CO2/erbium:YAG laser resurfacing of peri-oral rhytides and side-by-side comparison with carbon dioxide laser alone. Dermatol Surg. 1999;25:285-293.
19. Branson DF. Aktivní rytmy a jizvy: zlepšení výsledků resurfacingu kůže pomocí CO(2) laseru. Aesthet Surg J. 1998;18:36-37.
20. Hedelund L, Bjerring P, Egekvist H, et al. Ablative versus nonablative treatment of perioral rhytides. Randomizovaná kontrolovaná studie s dlouhodobým zaslepeným klinickým hodnocením a neinvazivním měřením. Lasers Surg Med. 2006;38:129-136.
21. Orringer JS, Kang S, Johnson TM, et al. Connective tissue remodeling induced by carbon dioxide laser resurfacing of photodamaged human skin. Arch Dermatol. 2004;140:1326-1332.

Dr. Gordon vystudoval zubní lékařství na Marquette University School of Dentistry a pokračoval ve vzdělávání v rezidenčním programu v oboru parodontologie a v dalším vzdělávání v ústní/chirurgické oblasti. Praktikuje v Clearwateru na Floridě, často přednáší a instruuje orální/obličejové augmentátory o svých klasifikačních, diagnostických a rekonstrukčních technikách augmentace rtů a periorální oblasti. Můžete se s ním spojit na e-mailové adrese Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript. nebo navštivte jeho webové stránky vermiliondollarlips.com, kde najdete další informace o jeho knize, instruktážních videích a vzdělávacích seminářích.

Zveřejnění: Dr. Gordon neuvádí žádné střety zájmů.

.