Sdílet
Syfilis, která byla v USA kdysi považována za téměř vymýcenou, se vrací. Podle údajů Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (Centers for Disease Control and Prevention) výskyt této pohlavně přenosné infekce od roku 2001 téměř každoročně stoupá. Od roku 2017 do roku 2018 se počet hlášených případů primární a sekundární syfilis v USA zvýšil o 14,4 % (z 30 644 na 35 063).
Oftalmologové mohou hrát významnou roli v péči o pacienty s tímto onemocněním, které se může projevovat jako uveitida. Diagnostikovat syfilitickou uveitidu však může být náročné, protože zánět se může projevovat různými způsoby, říká doktor Arthi Venkat, oftalmolog z Cleveland Clinic’s Cole Eye Institute.
„Je důležité testovat téměř každého pacienta s uveitidou na syfilis,“ říká. „Pokud syfilitickou uveitidu správně nediagnostikujete a neléčíte, mohou být následky pro pacienta katastrofální.“
Doktor Venkat v této kazuistice vysvětluje, na co si dát pozor a proč by se oční syfilis neměla léčit jako jiné typy uveitidy.
Prezentace
Muž středního věku hlásil zhoršené vidění obou očí v průběhu dvou týdnů. Zraková ostrost byla 20/250 OD a 20/80 OS. Více než 10 let nenavštívil lékaře a uvedl konstituční příznaky nočního pocení a úbytku hmotnosti.
„Tento pacient uvedl, že byl sexuálně aktivní s více mužskými partnery a nepoužíval ochranu,“ říká Dr. Venkat. „Každý, kdo provozuje nechráněný sex s více partnery, bez ohledu na sexuální orientaci, je ohrožen.“
Fundusová fotografie ukázala oblasti laterálně od fovey s nápadně skvrnitým vzhledem.
Na optické koherentní tomografii (OCT) se pigmentový epitel sítnice jevil jako nepravidelný a uzlovitý – což je znak často spojovaný se syfilidou, zejména u imunokompromitovaných pacientů, poznamenává dr. Venkat.
„Syfilis u pacientů se silnějším imunitním systémem se může projevit viditelnějším zánětem při vyšetření, na rozdíl od tohoto pacienta, u kterého byl zánět při vyšetření nenápadný,“ říká.
Zobrazovací studie odhalily větší zánětlivou aktivitu. Dr. Venkat zaznamenal multifokální oblasti hyperautofluorescence na autofluorescenci fundu, což svědčí o zánětu vnější sítnice.
„Na základě těchto nálezů je syfilis v diferenciálním vyšetření velmi vysoko,“ říká Dr. Venkat. „Dalšími méně pravděpodobnými stavy, které mohou takto vypadat, jsou sarkoidóza, tuberkulóza, Vogtova-Koyanagiho-Haradova choroba (VKH) a primární vitreoretinální lymfom.“
Diagnostika
Výsledky vyšetření IgG na syfilis byly >8,0, což naznačuje, že pacient byl dříve infikován syfilisem. Výsledek testu rychlého plazmatického reaginu (RPR) 1:128 naznačoval, že pacient byl aktivně infikován.
Pro podezření na oslabenou imunitu byl pacient testován také na HIV a byl shledán pozitivním.
Léčba
Pacient byl přijat k intravenóznímu (IV) podání penicilinu a dalšímu vyšetření specialisty na infekční choroby.
„Směrnice Infectious Diseases Society of America klasifikují oční syfilis jako neurosyfilis,“ říká Dr. Venkat. „To je důležité rozlišení. Neurosyfilis vyžaduje buď intravenózní penicilin, nebo kombinaci intramuskulárního penicilinu s probenecidem. Oční syfilis nelze léčit jako primární syfilis, tedy pouze perorálními antibiotiky.“
MRI mozku, cytologie mozkomíšního moku a CT břicha vyloučily lymfom. Testy na další onemocnění z diferenciálu byly rovněž negativní. RPR mozkomíšního moku bylo reaktivní (1:256), což potvrdilo neurosyfilis.
Druhý den po intravenózním podání penicilinu byly pacientovi nasazeny steroidy ke zmírnění zánětu, který může vzniknout při reakci syfilis na antibiotickou léčbu.
„Léčba uveitidy steroidy je běžná, ale u syfilitické uveitidy mohou steroidy bez antibiotik způsobit nevratnou ztrátu zraku a další devastující systémové účinky,“ říká doktor Venkat. „Při podávání steroidů někomu s oční syfilis musí být na palubě antibiotika.“
Při léčbě se pacientovo vidění výrazně zlepšilo. U některých pacientů s oční syfilis nemusí dojít k úplnému obnovení zraku v závislosti na rozsahu postižení sítnice.
Diskuse
Oční syfilis může být primárním projevem jinak asymptomatické infekce. Proto doktorka Venkatová zařazuje testování na syfilis do protokolu u všech svých pacientů s uveitidou.
„Syfilis je jednou z nejčastějších infekčních příčin uveitidy, se kterou se setkávám,“ říká doktorka Venkatová. „V tomto případě měl pacient pravděpodobně syfilis již dlouhou dobu, ale nevěděl o něm, dokud postupující HIV nesnížil jeho imunitu do té míry, že se objevily příznaky. To je běžný scénář.“
Uveitida obecně může být chronická a obtížně léčitelná, často vyžaduje trvalou léčbu steroidy nebo imunosupresi. Naproti tomu syfilitická uveitida se poměrně snadno léčí antibiotiky. K léčbě zánětu lze použít steroidy spolu s penicilinem. Správné testování a diagnostika umožňují včasnou léčbu této vysoce léčitelné formy uveitidy.
Sdílet
- případová studie neurosyfilis oční syfilis syfilitická uveitida uveitida