Bioresorbovatelné cévní scaffoldy nebyly při intervenci SVG dostatečně studovány, a proto je v současné době nelze doporučit. Vzhledem k velkému průměru SVG je však lze ve vybraných situacích zvážit (viz obrázek 1).
Zařízení pro embolickou ochranu
Zařízení pro embolickou ochranu (EPD) byla navržena k zachycení a získání částic plaku, které embolizují během intervence na SVG (viz tabulka 2). Ve skutečnosti bylo prokázáno, že míra MACE se při intervenci na SVG zdvojnásobuje ve srovnání s nativními koronárními cévami.67 Navzdory indikaci ACCF/AHA/SCAI třídy I pro použití EPD během intervence na SVG ke snížení rizika periprocedurálního infarktu myokardu, distální embolizace a no-reflow66 zůstávají nedostatečně využívány.68 EPD lze rozdělit na zařízení pro aspiraci distální okluze, distální embolické filtry a zařízení pro aspiraci proximální okluze.
Zařízení pro aspiraci distální okluze
Zařízení pro aspiraci distální okluze používají intervenční vodicí drát s okluzním balonkem, který je nafouknut distálně od SVG léze. Nafouknutí brání antegrádnímu průtoku a zachycuje zbytky plaku, které jsou následně odstraněny aspiračním katétrem. Mezi tato zařízení patří PercuSurge GuardWire (6F; Medtronic) a systém TriActiv® (7F nebo 8F; Kensey Nash). Systém TriActiv obsahuje proplachovací katétr pro infuzi heparinizovaného fyziologického roztoku během zákroku, který u systému GuardWire chybí. Mezi výhody těchto EPD patří nízký profil křížení a neomezené zachycení nečistot částic <100 μm a rozpustných vazoaktivních mediátorů. Mezi nevýhody patří riziko embolizace během fáze zapojování a překračování zařízení, ischemie během balónkové okluze, omezené kontrastní opacifikace a riziko šuntování úlomků do proximálních postranních větví. Výběr vodicího drátu navíc nelze přizpůsobit procedurálním požadavkům a jsou vyžadovány relativně bezpříznakové distální cílové zóny.
Vodicí drát PercuSurge GuardWire se stal prvním EPD schváleným FDA na základě výsledků studie Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized (SAFER), která randomizovala 801 pacientů se stenózou SVG na umístění stentu přes dřík zařízení GuardWire nebo konvenční angioplastický vodicí drát.69 EPD významně snížily četnost no-reflow (3 % oproti 9 %; P=0,02), MI (8,6 % oproti 14,7 %; P=0,008) a 30denní MACE (9,6 % oproti 16,5 %; P=0,004). Systém TriActiv byl později schválen FDA ve studii Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE), která porovnávala systém TriActiv se systémy GuardWire a FilterWire EX™ (Boston Scientific).70 Systém TriActiv nebyl horší než ostatní zařízení, pokud jde o 30denní MACE (11,2 % oproti 10,1 %; P=0,65 ), ale byl spojen s více cévními komplikacemi (10,9 % oproti 5,4 %; P=0,01) a vyžadoval více krevních transfuzí (7,7 % oproti 3,5 %; P=0,02). Tyto komplikace mohly být způsobeny vodicími katétry většího kalibru (8F), které byly použity v rameni studie TriActiv.
Distální embolické filtry
Distální embolické filtry používají filtrační vaky s póry o velikosti 100-110 μm připojené k distální části 0,014palcového vodicího drátu s přívodním pláštěm. Filtrační vak je nasazen distálně od cílové léze k zachycení úlomků, které embolizují během intervence, a později je i se zachovaným obsahem vytažen pomocí vytahovacího katétru. Mezi výhody patří schopnost udržet kontrastní opacifikaci a perfuzi během zákroku spolu se snadným použitím. Mezi nevýhody patří potenciální riziko distální embolizace během fáze zapojování a překračování zařízení, embolizace úlomků během vytahování filtru, neschopnost zcela zadržet mikročástice a rozpustné vazoreaktivní látky, požadavek na velký průměr podávacího návleku a nemožnost nasadit filtry bez distální přistávací zóny. Mezi tato zařízení patří FilterWire, Spider FXTM (Medtronic), Interceptor® PLUS Coronary Filter System (Medtronic Vascular) a CardioShield (MedNova).
FilterWire EX se stal prvním filtrem schváleným FDA po dokončení studie FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE), která srovnávala FilterWire EX s GuardWire u 651 pacientů, kteří podstoupili SVG PCI.71 Třicetidenní složený koncový ukazatel MI, TVR nebo úmrtí byl ve skupinách FilterWire EX i GuardWire ekvivalentní (9,9 % versus 11,6 %; superiorita P=0,53, non-inferiorita P<0,001), stejně jako šestiměsíční míra MACE (19,3 % versus 21 %).9 %; P=0,44).72 Poté byl představen FilterWire EZ druhé generace s nižším profilem křížení (3,2F versus 3,9F), menší velikostí pórů (100 μm versus 110 μm) a celkově vylepšeným podávacím systémem ve srovnání se svým předchůdcem. Registr Embolic Protection Transluminally with the FilterWire EZ Device in Saphenous Vein Grafts (BLAZE) uvádí, že úspěšnost tohoto zařízení byla 97,8 % a 30denní míra MACE byla 6,7 % výhradně z důvodu infarktu myokardu bez Q vlny.73
Filtrační zařízení Spider Rx je rovněž schváleno FDA pro intervenci na SVG a ve studii SPIDER (Saphenous Vein Graft protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial) bylo non-inferiorní ve srovnání s FilterWire a GuardWire (MACE: 9,1 % versus 8,4 %; P=0,001 pro non-inferioritu).74 Zařízení Interceptor PLUS bylo rovněž non-inferiorní ve srovnání s Filterwire a GuardWire ve studii AMEthyst (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System).75 Multicentrická randomizovaná klinická studie hodnotící CardioShield, EPD třetí generace, zjistila, že 30denní primární koncový bod MACE se vyskytl v 11,4 % u CardioShieldu oproti 9,1 % u GuardWire (P=0,37), zatímco intentionto-treat analýza prokázala silný trend pro noninferioritu CardioShieldu (P=0,57).76 Sekundární modifikovaná analýza intention-to-treat zahrnující pouze pacienty, kteří dostávali léčebné zařízení bez odchylky od protokolu, rovněž potvrdila non-inferioritu přípravku CardioShield (P=0,022).76
Přístroje pro aspiraci proximální okluze
Přístroj Proxis™ (7F; St. Jude Medical), který již není komerčně dostupný, je zařízení pro aspiraci proximální okluze, které používá vodicí katétr s nafukovacím balónkovým hrotem nasazeným proximálně k SVG lézi. Toto dočasné pozastavení antegrádního toku vytváří sloupec stagnující krve obsahující nečistoty, který je později aspirován vodicím katétrem. Po zákroku se balónek vypustí, aby se obnovila antegrádní perfuze. Mezi jeho výhody patří použití u lézí bez distální přistávací zóny, zachycení ateromatózních zbytků i vazoaktivních látek, ochrana před embolií před překročením léze, ochrana proximálních postranních větví a možnost přizpůsobit výběr vodicího drátu procedurálním požadavkům. Mezi významné nevýhody patří omezená opacifikace kontrastem a ischemie během balónkové okluze. Studie PROXIMAL (Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention) hodnotila systém Proxis u 594 pacientů podstupujících stentování 639 lézí SVG.77 Rameno studie se systémem Proxis nebylo horší než kontrolní rameno s distálními EPD (FilterWire nebo GuardWire) v primárním složeném cílovém ukazateli infarktu myokardu, TVR nebo úmrtí po 30 dnech (10,0 % oproti 9,2 %; P=0,0061).77
Doporučení
Údaje studie prokazují účinnost všech tří tříd EPD při minimalizaci ischemických komplikací. Při jejich použití je třeba zohlednit míru rizika distální embolizace a složitost samotné koronární anatomie, zejména pokud některé EPD vyžadují distální přistávací zóny. Jak je uvedeno v pokynech ACCF/AHA/SCAI, EPD by měly být v konečném důsledku používány během intervence na SVG, kdykoli je to možné.66
Ačkoli se tato zařízení během intervence na SVG ukázala jako účinná, zůstávají pozoruhodně málo využívána. Při hodnocení 19 546 výkonů PCI SVG v registru American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry bylo zjištěno, že EPD byly použity pouze ve 22 % případů, přestože byly nezávisle spojeny s nižším výskytem no-reflow (OR 0,68; P=0,032).78 Jedním z možných důvodů tohoto nedostatečného využití může být to, že výška porodního pouzdra ztěžuje nasazení distálního filtru. Nedávná studie Kaliyadana a kol. zdůraznila použití přídavných technik podávání k optimalizaci podávání filtru při zákrocích na SVG.79 Neúspěšnost zavedení se v této studii snížila z původních 21,9 % na 7,6 % po použití přídavných technik zavádění (P<0,01).79 Takové techniky, které usnadňují úspěšnost zavedení zařízení, by mohly potenciálně zlepšit klinické výsledky a podpořit častější používání distální ochrany.
Přídatná farmakologie
K snížení ischemických komplikací při intervenci SVG lze použít různé farmakologické strategie.
Inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa
Přídatné použití antagonistů glykoproteinu (GP) IIb/IIIa nepřináší při intervenci SVG významný přínos.80-82 Doporučení ACCF/AHA/SCAI doporučují pro použití těchto látek u lézí SVG indikaci třídy III (bez přínosu).66 Studie EPIC (Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications) uvádí snížení míry distální embolizace u pacientů léčených inhibitory GP IIb/IIIa, ale 30denní a 6měsíční klinické endpointy byly srovnatelné s kontrolními skupinami.80 Post hoc analýza studie FIRE ukázala trend ke zlepšení úspěšnosti zákroku při použití inhibitorů GP IIb/IIIa s embolickou ochranou založenou na filtru (P=0,058), ale 30denní míra MACE se nezměnila.83 Jeho potenciální přínos musí být vyvážen potenciálním rizikem krvácení během intervence na SVG.
Antikoagulancia
Doporučení pro optimální léčbu onemocnění SVG před hospitalizací jsou podobná jako u PCI nativních koronárních cév.66,84 Ideální antikoagulancia pro intervenci na SVG však nebyla specificky stanovena. Retrospektivní observační studie provedená v jednom centru uvádí, že bivalirudin byl ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem spojen s významným snížením významného zvýšení hladiny CK-MB.85 Čisté klinické endpointy a míra ischemického krvácení byly podobné u monoterapie bivalirudinem, bivalirudinem plus inhibitorem GP IIb/IIIa a heparinem plus inhibitorem GP IIb/IIIa v podskupině pacientů podstupujících SVG intervenci ve studii ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy).86 Samotný bivalirudin měl méně drobných krvácivých komplikací ve srovnání s heparinem plus inhibitorem GP IIb/IIIa (26 % versus 38 %; P=0,05). Heparin zůstává oblíbenou volbou pro všechny formy PCI, protože současná doporučení ACCF/AHA/SCAI doporučují pro jeho použití v tomto prostředí indikaci třídy I.66
Vazodilatátory
Podávání vazodilatancií se zaměřuje na mikrovaskulaturu, aby se bojovalo proti fenoménu zpomalení a no-reflow. Mikrokatétry mohou maximalizovat dodávku farmakoterapie do těchto cév. Předléčení intrakoronárním adenosinem, silným dilatátorem tepen a arteriol, snižuje výskyt infarktu myokardu po elektivní PCI87,88 a zároveň zlepšuje průtok myokardem89,90 a snižuje výskyt no-reflow při akutním infarktu myokardu.89,91 Adenosin může pomoci zvrátit pomalé a no-reflow fenomény u pacientů podstupujících intervenci SVG.92,93 Vysoké dávky intragraftového adenosinu (nejméně pět bolusů po 24 μg) významně zlepšily konečný stupeň průtoku podle TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) ve srovnání s nízkými dávkami (méně než pět bolusů) adenosinu (2.7 ± 0 6 oproti 2 0 ± 0 8; P=0,04) a vedly k většímu zpomalení a zvratu no-reflow (91 % oproti 33 %; P=0,02).93
Intragraftový verapamil byl účinný při snižování no-reflow při SVG PCI.94-96 Intragraftový verapamil (100-500 μg) zlepšil průtok ve všech 32 případech no-flow (stupeň průtoku TIMI 1,4 ± 0,8 před podáním verapamilu až 2,8 ± 0,5 po podání verapamilu; P<0,001) a obnovil průtok TIMI stupně 3 v 88 % případů.94 Profylaktický intragraftový verapamil před intervencí na SVG zmírnil výskyt no-reflow ve srovnání s placebem (0 % oproti 33,3 %; P=0,10) a zvýšil počet rámců TIMI (53,3 ± 22,4 % rychleji oproti 11,5 ± 38,9 %; P=0.016).96
Profylaktický intragraftový nikardipin bez použití distálního ochranného zařízení s následným přímým stentováním u degenerovaného SVG se ukázal jako bezpečný a účinný s nízkou mírou pomalého/žádného průtoku (2.4 % a MACE v nemocnici (4,4 %).97 Navzdory absenci kontrolní skupiny pro přímé srovnání se nikardipin jevil jako klinicky přínosný ve srovnání s historickými kontrolními údaji o výkonech PCI SVG provedených bez nikardipinu nebo distálního ochranného zařízení.98,99 Nikardipin se používá nejen preventivně během PCI, ale je také bezpečný a vysoce účinný při zvrácení no-reflow, jak prokázali Huang et al.100
Nitroprusid podporuje produkci oxidu dusnatého, který vyvolává vazodilataci. Jedna studie případů a kontrol pacientů, kteří podstoupili intervenci na SVG, před léčbou nitroprusidem (50-300 μg) zaznamenala významné snížení periprocedurálního zvýšení hladin CK-MB >3x a >5x ULN, ale žádné snížení pomalého nebo no-reflow.101 Jiná studie však zjistila, že nitroprusid (střední dávka 200 μg) podaný do postiženého SVG vedl k vysoce významnému a rychlému zlepšení jak angiografického průtoku (P<0,01 ve srovnání s angiogramem před ošetřením), tak rychlosti průtoku krve (P<0,01 ve srovnání s angiogramem před ošetřením) při intervencích na SVG komplikovaných zhoršeným průtokem nebo no-reflow.102
Závěr
Degenerace SVG konduitu, restenóza a drobivé léze s vysokým embolickým potenciálem oslabují dlouhodobé přežití při CABG, zatímco SVG intervence zůstává náchylná k vysoké míře periprocedurálního MI a no-reflow. Pokud onemocnění SVG vyžaduje intervenci, jsou pro minimalizaci komplikací nezbytné správné stenty, EPD a výběr farmak. DES první i druhé generace vykazují při intervenci SVG superioritu nad BMS. Doporučení ACCF/AHA/SCAI doporučují při intervenci SVG používat EPD, kdykoli je to možné, aby se snížilo riziko embolizačních komplikací. Optimální farmakologická léčba pomalého nebo žádného průtoku není jasná, ale různé vazodilatátory se ukazují jako slibné. Pokud je to dosažitelné, měla by být zvážena panarteriální revaskularizace nebo hybridní nativní koronární stenting s arteriální revaskularizací, aby se minimalizoval počet žilních štěpů při CABG
.