Ruptura aneuryzmatu Valsalvova sinu spojená s aortální regurgitací způsobenou výhradně hemodynamickým účinkem

Abstrakt

Popisujeme případ ruptury aneuryzmatu Valsalvova sinu (RSVA) se středně těžkou aortální regurgitací (AR), která se vyvinula druhý den po přijetí. AR byla způsobena výhradně hemodynamickým efektem, při kterém průtok krve zkratem přes prasklé místo odtáhl pravý aortální hrot od uzávěru. Patologický mechanismus AR byl jasně zobrazen pomocí intraoperační transezofageální echokardiografie (TEE) a AR byla úspěšně vyřešena po prostém uzávěru RSVA bez dalšího zákroku na aortální chlopni.

1 Úvod

Ruptura aneuryzmatu Valsalvova sinu (RSVA) je často spojena s regurgitací aortální chlopně (AR). Popisujeme vzácný případ RSVA, kdy se u pacientky náhle rozvinula těžká AR, protože pravý aortální hrot byl fixován v otevřené poloze zkratovým tokem přes RSVA.

2 Případ

Třiatřicetiletá žena byla odeslána na naše pracoviště z důvodu městnavého srdečního selhání. Měsíc před přijetím porodila své první dítě transvaginálně bez komplikací. O tři týdny později se u ní objevil kašel a palpitace. Její funkční stav byl podle New York Heart Association (NYHA) třídy II. Při přijetí měla kontinuální laudální šelest stupně 4/6 s přidruženým třeskem v levém třetím mezižebří. Vnitřní krční žíly byly distendované. Rentgenový snímek hrudníku odhalil mírnou kardiomegalii a zvýšenou plicní vaskularitu. Transtorakální echokardiografie (TTE) odhalila aneuryzma Valsalvova sinu vycházející z pravé koronární dutiny, které prasklo do pravé síně. Komorové septum bylo intaktní a AR se v tomto místě neprojevovala. Srdeční katetrizace odhalila aortokardiální zkrat a Qp/Qs 1,53. Při katetrizaci bylo zjištěno, že se jedná o aortokardiální zkrat. Aortografie rovněž neprokázala AR. Druhý den po přijetí se u pacienta objevila závažná AR, která byla zjištěna při vyšetření TTE u lůžka pacienta, a byla provedena urgentní operace.

Intraoperační transezofageální echokardiografie (TEE) provedená těsně po úvodu do celkové anestezie odhalila závažnou AR způsobenou průtokem zkratem, který během diastoly vtahoval pravý koronární hrot do otevřené polohy (obr. 1 ). Byla provedena střední sternotomie a zahájen kardiopulmonální bypass s tapidovou hypotermií (32,5 °C). Během srdeční zástavy byla použita retrográdní kontinuální kardioplegie studenou krví. Byla provedena pravostranná atriotomie i aortotomie. Aneuryzma vytvářelo „windsock“ deformitu vycházející z pravého koronárního sinu a vstupující do pravé síně v sousedství trikuspidálního prstence. Maximální průměr aneuryzmatu byl 8 mm, jeho ústí bylo úzké a tkáň dostatečně stabilní, aby umožňovala přímý uzávěr. Prasklé aneuryzma bylo excidováno a uzavřeno v ústí pomocí přímého kontinuálního šití vyztuženého matracovými stehy. Nedošlo k narušení pravé koronární dutiny. Bylo dosaženo vynikající koaptace tří aortálních kýl bez jakéhokoli doplňujícího postupu. TEE po odpojení od kardiopulmonálního bypassu prokázalo úplné vyřešení AR. Pacient měl bezproblémový průběh a byl propuštěn 14. pooperační den. Po dvou letech sledování nebyl zjištěn žádný šelest.

3 Diskuse

Aortální chlopenní abnormality a inkompetence jsou u pacientů s RASV časté a někdy mají vliv na její prognózu. V uváděných sériích je výskyt AR 25-45 % . Přidružený defekt komorového septa (VSD) je rozpoznán u 60-92 % pacientů a je predisponujícím faktorem pro AR . Při koexistenci subarteriálního VSD jsou příčinou AR prolapsované aortální cípy s nedostatkem podpůrných tkání. Kromě tohoto anatomického výhřezu aortálního cípu je druhým mechanismem Bernoulliho efekt během systoly, který má tendenci vtáhnout související cíp do VSD . Podobně jako tento mechanismus i zkratový tok přes prasklé místo Valsalvova sinu vytahuje cusp artikulární chlopně v diastole . U našeho pacienta jsme druhý den po přijetí nečekaně objevili těžkou AR, která předchozí den neexistovala. Intraoperační TEE jistě zobrazilo, že pravý koronární cíp aortální chlopně byl během diastoly vytažen průtokem krve přes RASV do otevřené polohy (obr. 1) a z toho vyplývající těžkou AR, s výjimkou několika tepů, kdy aortální cípy vykazovaly dobrou koaptaci. K AR u našeho pacienta tedy s největší pravděpodobností došlo pouze hemodynamickým mechanismem. Mohlo dojít ke zvýšení průtoku šuntem, což mělo za následek rozvoj AR, ačkoli zvýšení průtoku šuntem nebylo prokázáno.

Co se týče chirurgického přístupu ke korekci RSVA, existují tři různé metody. Lze ji provést pouze přes srdeční komoru, do které aneuryzma praskne . V některých případech může stačit pouze transaortální přístup . K provedení vhodné korekce se však zdá, že kombinovaný přístup jak z kořene aorty, tak z příslušné komory upřednostňuje více chirurgů . Tento přístup umožňuje vyšetřit aortální hrot a anulus a vede k odpovídající opravě a vyhnutí se poranění hrotu nebo koronárního ústí.

Je-li přidružená AR mírná, nemusí být nutný žádný chirurgický zákrok. Většina pacientů se středně těžkou nebo těžkou AR však chirurgický zákrok vyžaduje. AR vzniklou v důsledku výhřezu hrotu spojeného s VSD lze napravit korekcí RSVA a VSD nebo valvuloplastikou . V případě, že jsou cuspy velmi deformované některými sekundárními změnami, je nutná náhrada aortální chlopně . Není obvyklé, že samotným uzávěrem RSVA se dosáhne úplné nápravy středně těžké AR.

Závěrem lze říci, že jsme se setkali s případem RSVA s AR vzniklou neočekávaně výhradně hemodynamickým mechanismem. Úspěšně jsme provedli reparaci RSVA, která vedla k vyřešení přidružené AR bez dalšího postupu. Intraoperační TEE a kombinovaný chirurgický přístup jak přes zapojenou komoru, tak přes aortotomii byly užitečné pro zhodnocení patofyziologie a také dokončení chirurgického výkonu.

.