Aneuryzma slezinné tepny
Aneuryzma slezinné tepny (SAA) je definováno jako abnormální dilatace slezinné tepny o průměru větším než 1 cm. Poprvé byla popsána na mrtvolách v roce 1770 Beaussierem . Tvoří přibližně 60 % všech viscerálních arteriálních aneuryzmat . Je to třetí nejčastější nitrobřišní aneuryzma po aneuryzmatech aorty a ilické tepny . SAA se vyskytuje vzácně s prevalencí 1 % . Je čtyřikrát častější u žen než u mužů . Mezi rizikové faktory korelující se vznikem SAA patří fibromuskulární dysplazie, kolagenní cévní onemocnění, ženské pohlaví, anamnéza vícečetného těhotenství a portální hypertenze, ačkoli patogeneze není zcela objasněna .
Pseudoaneuryzmata splenických tepen jsou méně častá než pravá SAA. Od pravé SAA se liší tím, že k dilataci dochází po narušení jedné nebo více vrstev cévní stěny. Slezská tepna představuje většinu splanchnických pseudoaneuryzmat. Na rozdíl od pravých SAA u nich mírně převažují muži. Základní příčinou je ve většině případů trauma, infekce nebo oslabení stěny slezinné tepny v důsledku působení pankreatických enzymů. Posledně jmenovaná příčina je obvykle spojena s pankreatickými anastomotickými netěsnostmi, těžkou pankreatitidou a pankreatickými pseudocystami . U našeho pacienta však nebylo možné identifikovat žádné rizikové faktory. Neměl předchozí anamnézu svědčící pro pankreatitidu, ale prezentoval se jako akutní ruptura pseudoaneuryzmatu slezinné tepny. Intraoperačně byla nalezena pankreatická pseudocysta. Lze předpokládat, že mohl mít v minulosti subklinickou pankreatitidu, která vedla k tvorbě pseudocysty. Pseudocysta způsobila erozi do slezinné tepny, což vedlo k vytvoření pseudoaneuryzmatu.
Pacienti s SAA jsou obvykle asymptomatičtí, pouze 20 % z nich pak má příznaky, jako jsou bolesti břicha, bolesti na hrudi, a většina je diagnostikována náhodně. SAA může být komplikována rupturou, která vede k hypovolemickému šoku, jak je znázorněno ve vašem případě. Pokud není správně a včas léčena, může být fatální. Může volně prasknout v peritoneální dutině, v gastrointestinálním traktu (GIT) a způsobit krvácení do GIT nebo erodovat do okolních struktur, jako je slezinná žíla, což vede ke vzniku slezinné arteriovenózní píštěle . Může dojít k fenoménu dvojité ruptury, kdy aneuryzma nejprve praskne do menšího vaku s mírnými klinickými příznaky a poté se krev přelije do peritoneální dutiny přes Winslowův otvor s hemoragickým šokem .
Význam diagnostiky a léčby SAA spočívá v potenciálním riziku ruptury a život ohrožujícího krvácení, ke kterému dochází v 10 % případů s mortalitou 10-25 % u netěhotných pacientek a až 70 % během těhotenství . Riziko ruptury je však mnohem vyšší u aneuryzmat větších než 2 cm v průměru .
ED intervence u symptomatických aneuryzmat slezinné tepny
Úloha lékaře pohotovostní služby v péči o pacienta s akutní rupturou aneuryzmatu slezinné tepny spočívá především ve stanovení diagnózy a neodkladné chirurgické konzultaci. Jsou nutné standardní resuscitační manévry (zavedení dvou velkokapacitních infuzních katétrů, zahájení monitorování srdce a podání doplňkového kyslíku). Pokud je pacient hemodynamicky nestabilní, je nutná tekutinová resuscitace. Je však třeba dbát opatrnosti, aby nedošlo k nadměrné resuscitaci, která potenciálně způsobí další krvácení, pokud krvácení stále není pod kontrolou.
Zobrazovací metody pro diagnostiku aneuryzmatu slezinné tepny zahrnují ultrazvuk, pulzní doppler, CT, MRI a arteriografii břišní aorty, která je zlatým standardem . V našem případě ultrazvukové nálezy u lůžka svědčily pro rupturu aneuryzmatu a následné CT vyšetření potvrdilo diagnózu ruptury pseudoaneuryzmatu slezinné tepny.
Rychlý ultrazvuk u lůžka je užitečný k prokázání aneuryzmatu a související volné tekutiny uvnitř břicha. Je ideální pro pacienty v nestabilním stavu, kteří nemohou podstoupit CT vyšetření. Pohotovostní ultrazvuk je neinvazivní, může být rychle nasazen a nevyžaduje vynesení pacienta z resuscitačního prostoru . Ultrazvuk je také bez záření, a proto je zvláště užitečný v těhotenství. Je však nezávislý na operatérovi a jeho citlivost je výrazně snížena v přítomnosti obezity, plynné distenze, arteriosklerózy a malých aneuryzmat .
K zobrazení anatomických detailů aneuryzmatu v trojrozměrné podobě, přidruženého retroperitoneálního krvácení a přidružených základních onemocnění je užitečné CT vyšetření s intravenózní kontrastní látkou. CT vyšetření by mělo být provedeno u pacientů ve stabilizovaném stavu.
Postup u prasklé SAA je podobný jako u prasklého aneuryzmatu břišní tepny (AAA). Lékaři pohotovostních služeb jsou obeznámeni s používáním ultrazvuku k diagnostice AAA. Díky široké dostupnosti ultrazvuku na pohotovostech lze v dnešní době SAA za vhodných klinických podmínek snadno zachytit. Pro odlišení SAA od AAA je však třeba mít na paměti úskalí (obr. 5). V našem případě barevná dopplerovská sonografie ukázala velký útvar se silným dopplerovským tokem uvnitř, což svědčilo pro aneuryzma. K odlišení aneuryzmatu viscerální tepny od AAA by mělo být aneuryzma diskrétní a při pronásledování celé břišní aorty až po bifurkaci do obou společných ilických tepen by neměla být prokázána kontinuita.
Sonografický snímek zobrazující AAA v podélném řezu. Ukazuje kontinuitu aneuryzmatu se zbytkem břišní aorty
Aktuální management SAA
SAA s rysy naznačujícími nízké riziko ruptury lze úspěšně zvládnout bez intervence. K posouzení progrese aneuryzmatu by mělo být povinné radiologické sledování s ultrazvukovým nebo CT vyšetřením šestkrát měsíčně. Aktivní intervence by měla být zvážena, pokud je aneuryzma symptomatické, zvětšuje se, má průměr větší než 2 cm nebo pokud bylo nalezeno v těhotenství nebo v plodném věku. Všechna nepravá aneuryzmata slezinné tepny by měla být léčena co nejdříve, bez ohledu na velikost, symptomy nebo rupturu .
Léčebné možnosti jsou buď chirurgická, nebo endovaskulární intervence.
Endovaskulární postup, který zahrnuje embolizaci nebo aplikaci stentgraftu, se považuje za léčbu aneuryzmatu slezinné tepny první volby . Volba mezi embolizací a stentgrafty by měla záviset na tvaru, velikosti a místě SAA a také na místních odborných znalostech .
Chirurgická intervence je ve většině center považována za konvenční možnost léčby, zejména v případě ruptury . Možnosti zahrnují excizi, ligaci nebo revaskularizaci se splenektomií nebo bez ní . Laparoskopický přístup lze zvážit, pokud je kontraindikována radiační expozice, například v těhotenství, nebo pokud endovaskulární techniky selhávají nebo nejsou k dispozici .
.