Dříve zdravý dvouletý chlapec se dostavil na pohotovost s bolestmi břicha trvajícími 1,5 dne. Bolest byla popisována jako zpočátku intermitentní, v průběhu onemocnění začala přetrvávat. V anamnéze neměl žádné zvracení ani průjem. Jeho matka měla pocit, že jeho bolesti jsou největší v pravém dolním kvadrantu. Došlo ke ztrátě chuti k jídlu. Několik dní měl příznaky nachlazení s minimálním kašlem, ale bez dušnosti. Před prezentací byl febrilní. V anamnéze nebyly žádné příznaky svědčící pro infekci močových cest nebo úraz. Anamnéza byla negativní.
Byl převezen na dětskou pohotovost, kde se zdál být nepříjemný s bolestmi, plakal, ale dal se utěšit, ale nevypadal nemocně. Jeho vitální funkce zahrnovaly teplotu 101,6 °F, srdeční frekvenci 163, dýchání 28 se saturací kyslíkem 100 % na pokojovém vzduchu.
Vyšetření uší, nosu a krku bylo normální s výjimkou známek dehydratace. Jeho srdeční ozvy byly normální bez šelestů a nad oběma plicními poli byl dobrý přístup vzduchu. Jeho břicho bylo nedistendované, měkké s citlivostí lokalizovanou v pravém dolním kvadrantu. Bylo obtížné ho vyšetřit, protože plakal, ale citlivost byla reprodukovatelná v pravém dolním kvadrantu a byla spojena se strážením. Vyšetření genitálií bylo normální a jeho kůže byla bez vyrážky.
Krevní obraz
Hodnota bílých krvinek byla 15,4, hemoglobin 11,1 g/dl, hematokrit 32,9 %, počet krevních destiček 350 000. V době vyšetření byl v normě. Počet granulocytů byl 71,7 % bez proužků. Moč byla negativní na dusitany, krev, glukózu a leukocytární esterázu. Rentgenové snímky hrudníku a břicha byly v normě.
Seriální vyšetření břicha provedené na ED prokázalo přetrvávající strážce a odraz a bylo vysloveno podezření na diagnózu akutní apendicitidy. Bylo provedeno CT vyšetření břicha a pánve s perorálním a intravenózním kontrastem, které prokázalo zesílení stěny apendixu a nález kompatibilní se zánětlivým procesem v pravém dolním kvadrantu.
Dítěti byl podán intravenózní cefoxitin a bylo převezeno na operační sál k exploraci s předoperační diagnózou perforované apendicitidy. Explorace pravého dolního kvadrantu odhalila středně velké množství hnisavé tekutiny. Apendix nebyl zanícený. Při exploraci střeva byla zjištěna perforace asi 5 cm proximálně od ileocekální chlopně, přičemž z 2mm perforace částečně vytékal kus rostlinného materiálu. Perforace byla opravena a byla provedena apendektomie. Pooperační průběh dítěte byl bezproblémový. Po ukončení antibiotické léčby bylo propuštěno s diagnózou perforace cizího tělesa terminálního ilea.
Patologická zpráva
Patologie zaznamenala apendix o délce 5,9 cm a průměru 0,5 cm bez známek akutní apendicitidy. Cizí těleso bylo hlášeno jako stonek rostliny o průměru asi 0,1 cm (obrázek 1).
Při zpětné revizi CT vyšetření byl zjištěn lineární stín přiléhající k ileu, který odpovídal cizímu tělesu identifikovanému při operaci (obrázek 2).
PEM Stick na snímku z CT vyšetření.
Diskuse
Vyhodnocení bolesti břicha u dětí před pubertou je často náročné, zejména u kojenců a neverbálních malých dětí. Diferenciální diagnózu bolesti břicha u dětí před pubertou lze často zjednodušit, pokud lze lokalizaci určit pomocí anamnézy a fyzikálního vyšetření.
Pokud bolest a klinické vyšetření lokalizují bolest do pravého dolního kvadrantu, stává se apendicitida nejdůležitější diagnózou, kterou je třeba prokázat nebo vyloučit. Další akutní chirurgické stavy, které jsou spojeny s bolestí břicha v pravém dolním kvadrantu u batolete, jsou torze varlete/varlete, obstrukce střeva, intususcepce a zánět nebo perforace Meckelova divertiklu. Mezi nechirurgické stavy patří ileitida, mezenterická lymfadenitida, virové onemocnění, pneumonie, gastroenteritida, streptokoková faryngitida, diabetická ketoacidóza, infekce močových cest nebo funkční bolesti břicha.
Apendicitida je častým problémem u dětí, které se dostaví na pohotovost k posouzení bolesti břicha. Typický věk pro prezentaci apendicitidy u dětí je školní věk a adolescenti.
Apendicitida je vzácná u kojenců
Apendicitida je vzácná u kojenců a velmi malých dětí s roční četností 1 až 6 na 10 000 dětí mezi narozením a 4 lety Novorozenecká apendicitida se může projevit jako sepse a může být indikátorem jiné patologie, jako je Hirschsprungova choroba. Komplikovaná apendicitida s perforací nebo tvorbou flegmóny je pravděpodobnější u mladších dětí, zejména do 5 let věku.
Perforace tenkého střeva cizím tělesem je vzácná. Mezi obvyklé viníky patří rovné špendlíky, párátka a zlomené ortodontické dráty . Nověji byly hlášeny případy požití magnetů, které způsobují perforaci střeva .
Přesná anamnéza a pečlivé fyzikální vyšetření jsou klíčovými prvky vyšetření dětí s bolestmi břicha. Laboratorní údaje mohou pomoci prokázat stupeň onemocnění a průřezové zobrazovací vyšetření, jako je CT a ultrazvuk, může pomoci při diagnostice apendicitidy nebo jiné patologie břicha. Ultrazvuk je nyní ve většině dětských nemocnic preferovanou metodou pro svou rychlost a absenci rizika ozáření. Použití ultrazvuku se liší v závislosti na politice instituce. V tomto případě nebylo ultrazvukové vyšetření provedeno, protože pacient přišel po půlnoci a ultrazvukový technik nebyl k dispozici.
V tomto případě CT vyšetření potvrdilo přítomnost nitrobřišní patologie, ale až zpětně identifikovalo skutečnou povahu onemocnění. Použití kontrastu (intravenózní versus perorální versus rektální) se liší podle politiky instituce, ale několik pediatrických center provádí CT pouze s intravenózním kontrastem pro hodnocení apendicitidy.
Lékaři pohotovostní služby, chirurgové a radiologové by měli zvážit perforaci cizího tělesa v diferenciální diagnostice akutního břicha u pacientů s obrazem netypickým pro jiná, běžnější onemocnění.
Kamal K. Chava, MD, působí jako PEM Fellow v nemocnici Rainbow Babies and Children Hospital v Clevelandu ve státě Ohio; Kerry Bergman, MD, je dětský chirurg v Goryeb Children’s Hospital v Morristownu ve státě New Jersey; David Effron, MD, Visual Dx Series Editor, je docentem urgentní medicíny na Case Western Reserve University. Verze tohoto článku původně vyšla na stránkách Emergency Physicians Monthly.
.