V zajímavém článku nedávno publikovaném v EJCTS , Lee a spolupracovníci srovnávají výsledky s Rastelliho operací a REV procedurou (autory označovanou jako „Lecompte procedure“) u pacientů s transpozicí velkých tepen, defektem komorového septa a obstrukcí výtokového traktu levé komory (TGA, VSD, LVOTO). Pozdní výsledky se u obou operačních skupin významně lišily: reoperace pro obstrukci výtokového traktu pravé/levé komory (RVOTO, LVOTO) byly častější v Rastelliho skupině, takže podíl osvobození od reoperace činil 40 % u Rastelliho skupiny a 96 % u skupiny REV. Jiná pracoviště, která měla možnost použít oba tyto postupy, uváděla podobné údaje .
Ačkoli jsou výsledky autorů vynikající, jejich výskyt reoperací pro RVOTO ve skupině REV je jaksi překvapivý: pět z 24 přeživších, tj. 21 %, v průměrném intervalu sledování 5,9 roku. Autoři nepoužili Lecompteho manévr ani resekci aortálního klínu; nativní kmen plicnice (PAT) bylo možné přímo anastomozovat do horní části pravé ventrikulotomie pouhým širokým rozříznutím plicních větví. Tento přístup byl popsán již dříve .
Dr Lecompte vždy doporučoval resekovat velkorysou klínovitou část vzestupné aorty, aby nedocházelo k nadměrnému tahu na reponovanou plicní sbíhavost . Co je tedy třeba očekávat, pokud je plicní soutok ponechán za vzestupnou aortou? Horní ventrikulotomie může být v dosahu nativní PAT, ale anastomóza způsobí podle mého názoru nepřiměřenou trakci, efekt „elastického pásu“ a zmenšení průměru jedné z plicních větví v závislosti na tom, jaká strana aorty je zvolena pro samotnou anastomózu.
REV se v tomto ohledu značně liší od operace arteriálního přepojení (ASO) : místem reimplantace PAT není další prstenec semilunární chlopně, ale pravá ventrikulotomie, jejíž horní hranice je dána polohou aortální chlopně. Autorova paralela mezi těmito dvěma technikami se mi zdá nevhodná.
Autoři uvádějí, že Vouhé a spolupracovníci , kteří přijali přední relokaci PAT, zjistili podobný výskyt RVOTO jako oni (šest pacientů, 26 %) při průměrném sledování 55 měsíců. Ve skutečnosti byla Vouhého definice reziduální obstrukce poměrně široká (≫25mmHg gradient RV-PA), pouze dva z jeho pacientů (5,7 %) vyžadovali reoperaci. V Lecompteho sérii bylo kvůli RVOTO reoperováno 18 ze 117 dlouhodobě přežívajících pacientů (15 %), a to v průměrném intervalu sledování 7,6 roku.
Autoři tvrdí, že příčinou obstrukce byla kalcifikace jednocípé chlopně. To může být docela dobře přispívajícím faktorem, ale zajímalo by mě, zda prostorové uspořádání velkých tepen nesouvisí spíše se zvýšeným výskytem RVOTO.
Na závěr je třeba autorům pogratulovat k zajímavé analýze Rastelliho a REV postupů. Kladu si otázku, zda by superiorita pozdních výsledků při postupu REV nebyla ještě zřejmější, kdyby se Lee a spol. striktně drželi Lecompteho popisu tohoto geniálního postupu.
, Lim HG, Kim YJ, Rho JR, Bae EJ, Noh CI, Yun YS, Ahn C. Repair of transposition of the great arteries, ventricular septal defect and left ventricular outflow tract obstruction.
, Tamisier D, Leca F, Ouaknine R, Vernant F, Neveux J-I. Transpozice velkých tepen, defekt komorového septa a obstrukce výtokového traktu plicnice. Rastelliho nebo Lecompteho postup?
, Vinayak S, Freedom RM. Přímé neonatální ventrikulo-arteriální spojení (REV): první výsledky a budoucí důsledky.
. Réparation à l’Etage Ventriculaire – postup REV: technika a výsledky.
, Quaegebeur JM, Kirklin JW, Blackstone EH. Outflow obstruction after the arterial switch procedure: a multiinstitutional study [Obstrukce odtoku po zákroku arteriálního přepojení: multiinstitucionální studie].
.