Psychózní krize spojená s tyreotoxikózou v důsledku Gravesovy choroby

Abstrakt

Prezentujeme případ pacienta s předchozím psychiatrickým onemocněním, akutně zhoršeným bouří štítné žlázy v důsledku Gravesovy choroby, u kterého léčba antipsychotiky vyvolala katatonii. Tyto asociace jsou extrémně vzácné a mohou být zaměněny za Hashimotovu encefalopatii, zejména v případě přítomnosti protilátek proti štítné žláze v mozkomíšním moku. Léčba spočívá v kontrole vyvolávajícího onemocnění (v tomto případě v řešení tyreotoxikózy) a v použití benzodiazepinů. V některých případech je však vyřešení psychiatrických příznaků částečné a může vyžadovat použití elektrokonvulzivní terapie.

1. V případě, že dojde k vyřešení psychiatrických příznaků, může se jednat o částečné vyléčení. Úvod

Onemocnění štítné žlázy je běžně spojeno s neuropsychiatrickými projevy, a to nezávisle na své etiologii. Pacienti s hypertyreózou si obvykle stěžují na podrážděnost, úzkost, nesoustředěnost, ztrátu paměti a obtíže při plánování každodenních činností . Méně často se u pacientů objevují záchvaty, myoklonus, chorea nebo katatonie a pouze 1 % pacientů mělo souběžnou krizi psychózy . Brandt et al. přitom pozorovali, že pacienti s hypertyreózou mají zvýšené riziko hospitalizace z důvodu psychiatrického onemocnění a také jsou léčeni antipsychotiky a anxiolytiky . Hu et al. také zjistili, že u těchto pacientů je častá bipolární porucha .

Brain et al. poprvé popsali 63letého muže s hypotyreózou, u kterého se objevila dezorientace, záchvaty a hemiparéza a který byl pozitivně testován na autoprotilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPO) v mozkomíšním moku (CSF) . Tyto neurologické projevy byly pojmenovány jako Hashimotova encefalopatie (HE) a vyskytují se u pacientů se subklinickou hypotyreózou, eutyreózou a zjevnou hypotyreózou, ale mohou se objevit i u pacientů s hypertyreózou . Klinické projevy HE spočívají v ložiskových neurologických deficitech (ve 25 % případů) nebo v difúzním a chronickém průběhu charakterizovaném demencí, zmateností a halucinacemi (v 75 % případů) . Bylo zjištěno, že symptomatologie pacienta se zlepšuje při léčbě steroidy a od té doby je také známá jako „encefalopatie reagující na glukokortikoidy“ . Dalšími hlášenými abnormalitami jsou hyperintenzivní léze na magnetické rezonanci mozku (MR), vysoké hladiny bílkovin v mozkomíšním moku a pomalé EEG vlny . Tato jednotka představuje diagnostický problém a může být snadno zaměněna s primárním psychiatrickým onemocněním.

Prezentujeme případ ženy s předchozími psychiatrickými projevy, které se zhoršily v důsledku tyreotoxikózy. Vzhledem k jejímu klinickému průběhu a přítomnosti autoprotilátek proti TPO bylo vysloveno podezření na HE, ale nakonec bylo zavrženo kvůli nedostatečné odpovědi na léčbu steroidy. Během hospitalizace se u pacientky rozvinula katatonie spojená s léčbou haloperidolem, která se nakonec zlepšila po léčbě methimazolem a klonazepamem.

2. Prezentace případu

Třiatřicetiletou ženu odvezli její příbuzní na pohotovost kvůli „podivnému chování“, „změnám úsudku“ a sebevražedným myšlenkám. Uváděli první epizodu halucinací, delirantního poškození, heteroagresivity a aberantního chování, která se rozvinula před 12 lety, 6 měsíců po jejím prvním porodu. Při té příležitosti byla pacientka léčena homeopatickými léky (blíže nespecifikovanými) se zjevným ústupem příznaků. Žádné další lékařské vyšetření nebylo provedeno. O pět let později byla diagnostikována primární hypertyreóza kvůli úbytku hmotnosti, třesu těla, pocení a palpitacím a léčena methimazolem pouze tři měsíce (pacientka se rozhodla léčbu přerušit). Nakonec se 3 roky před hospitalizací u pacientky objevila druhá epizoda agresivity a izolace. Opětovně pacientka nešla na lékařské vyšetření a její rodina neví, jak dlouho toto chování přetrvává. Při fyzikálním vyšetření měla srdeční frekvenci 120 tepů za minutu, tepelné ozáření, mokvající kůži, bolesti v podbřišku a zjevný zvýšený objem štítné žlázy. Vypočítali jsme 45 bodů na Burch-Wartofského škále pro tyreoidální bouři a laboratorní vyšetření uvádělo hladinu tyreostimulačního hormonu (TSH) <0,005 μU/ml (referenční hodnota 0,27-4,2 μU/ml), hladinu volného tyroxinu (fT4L) 7,7 ng/ml (referenční hodnota 0.9-1,7 ng/ml), scintigrafie štítné žlázy se zvýšeným a difuzním popisem a celkové vyšetření moči s bakteriurií, s konečnou diagnózou toxické difuzní strumy s krizí tyreotoxikózy precipitovanou infekcí močových cest. V této době jsme předepsali léčbu chinolony (ciprofloxacin), thionamidy (methimazol), beta-blokátory (propranolol), cholestyramin a intravenózní steroidy (hydrokortizon). Vzhledem k neuropsychiatrickým projevům byla provedena lumbální punkce se získáním pozitivních autoprotilátek proti tyreoidální antiperoxidáze. Ostatní autoprotilátky byly hlášeny jako negativní (tabulka 1). Vyslovili jsme podezření na HE, nicméně i přes intenzifikaci léčby thionamidy a steroidy u pacientky přetrvávala neodlišnost od okolí, kolísání mentálního stavu a zrakové a sluchové halucinace. To nám umožňuje tuto diagnózu vypustit. Psychiatrické oddělení poté předepsalo léčbu haloperidolem 5 mg intramuskulárně dvakrát denně bez zlepšení příznaků. Haloperidol byl vysazen a byla zahájena léčba risperidonem 2 mg/den a quetiapinem 300 mg/den, rovněž s nedostatečnou odpovědí. Neurologické oddělení vyloučilo infekce, autoimunitní onemocnění, toxické projevy léků a strukturální změny (normální MR mozku a EEG). U pacienta však začal mutismus, obrna, negativismus, zvýšení celkového svalového tonu a katalepsie s pozitivním testem na syndrom katatonie podle Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFSCI, 6 z 22 bodů) . S touto novou diagnózou a k vyloučení neuroleptického maligního syndromu byla antipsychotika vysazena a předepsali jsme lorazepam (3 mg denně) s nápadným zlepšením příznaků během prvních 24 hodin . Brzy poté došlo u pacienta ke snížení hladiny fT4 a bylo aplikováno 15 mCi radioaktivního jódu (I131), čímž bylo dosaženo snížení hladiny fT4 během prvního týdne. Dvacet jedna dní po aplikaci I131 začala pacientka sama mluvit a krmit se a byla propuštěna s léčbou quetiapinem 300 mg/den a methimazolem 10 mg/den. Při hodnocení v externí poradně šest měsíců po epizodě psychózy zůstává fyzicky stabilní (bez klinických projevů hypertyreózy), ale přetrvává u ní občasné aberantní chování. Jak je patrné z tabulky 2, u pacientky přetrvávají nízké hladiny TSH, ale fT4 se normalizovaly a nakonec vysazujeme methimazol.

3. Diskuse

Psychózní krize spojená s hypertyreózou je opravdu neobvyklá. Naopak psychiatrické projevy jsou běžně spojeny s hypotyreózou v podobě „myxedémového šílenství“ nebo souvisejí s rychlou korekcí vysoké hladiny hormonů štítné žlázy (fT4) . Nicméně i v případě, že by psychóza mohla mít nezávislou příčinu (např. primární onemocnění), může tyreotoxikóza sama o sobě psychiatrické projevy zhoršit . Zdá se totiž, že adrenergní hyperaktivita pozorovaná u pacientů s hypertyreózou by mohla ovlivňovat některé mozkové funkce. Navíc snížené hladiny transtyretinu vyvolávají zvýšení volných hormonů štítné žlázy v intrakraniálním prostoru .

Diferenciální diagnostika psychózní krize musí zahrnovat trauma, autoimunitní onemocnění, zneužívání drog, iatrogenní příčiny, cévní mozkové příhody, nádory, vrozené poruchy (velokardiofaciální syndrom), metabolické poruchy, sepsi, neurologické infekce, Addisonovu chorobu, hyperparatyreózu, epilepsii temporálního laloku, encefalopatii spojenou s autoprotilátkami NMDA a schizofrenii . To předpokládá adekvátní vyhodnocení psychiatrem a neurologem se specifickou léčbou pro každé onemocnění.

Psychiatrické příznaky v tomto případě byly nejprve zvažovány jako atypická psychóza, protože pacient vykazuje silnou složku dezorientace/konfúze, katatonní příznaky a halucinace s mnoha způsoby. Původně jsme měli podezření na HE vzhledem k progresivním neurologickým a psychiatrickým projevům s pozitivitou autoprotilátek . V tuto chvíli má až 86 % pacientů s HE zvýšený titr anti-TPO v séru, 48 % autoprotilátky proti tyreoglobulinu (anti-Tg) a 65 % autoprotilátky proti enoláze, aniž by existovala korelace mezi titrem protilátek a závažností onemocnění . Klinické údaje se však zlepšují po podání steroidů nebo imunosupresiv, což se v tomto případě nestalo. Navíc užívání antipsychotik u této skupiny pacientů může vyvolat neurotoxicitu, která reaguje až po podání benzodiazepinů .

V tomto případě vývoj onemocnění delší než šest měsíců, předchozí anamnéza psychiatrického onemocnění a přetrvávání příznaků i přes zlepšení onemocnění štítné žlázy podporují koexistenci primární psychiatrické poruchy, která byla zhoršena tyreotoxikózou. Po přehodnocení klinického případu jsme vyslovili podezření, že psychotické příznaky rozvinuté po porodu byly způsobeny poporodní psychózou se smíšenou epizodou v kontextu bipolární poruchy nálady s následnými epizodami spojenými s onemocněním štítné žlázy. U žen s bipolární poruchou je vyšší pravděpodobnost výskytu poporodní psychózy (až 22 %) . Kromě toho není neobvyklé, že se u pacientů s bipolární poruchou objeví katatonní příznaky, speciálně spojené s léčbou některými neuroleptiky, jako byla předepsána v tomto případě . Konečná psychiatrická diagnóza je však v tomto případě náročná vzhledem k tomu, že příbuzná pacientky neměla informace o její obvyklé náladě (aby bylo možné identifikovat depresivní chování). Spekulovali jsme, že první epizoda mohla být vyvolána přechodnou tyreotoxikózou spojenou s tyreoiditidou, která postihuje i některé ženy v poporodním období (způsobenou poporodním odrazem protilátek proti štítné žláze během prvního měsíce po porodu) . Kromě toho se v poporodním období vyskytuje 5-7 % onemocnění štítné žlázy a téměř 20 % žen s poporodní psychózou mělo onemocnění štítné žlázy .

Hormony štítné žlázy hrají důležitou roli v regulaci nálady a poznávání a spektrum neuropsychiatrických projevů spojených s onemocněním štítné žlázy je velmi široké . Jak bylo popsáno v tomto případě, je třeba léčit vyvolávající lékařskou příčinu, aniž by byla opomenuta koexistence primární příčiny. Musíme vzít v úvahu, že psychiatrické příznaky jsou kombinací genetické zranitelnosti a environmentálního stresu (vyvolávající onemocnění). Léčba zahrnuje odpovídající sledování ze strany psychiatrie a neurologie. V tomto okamžiku, protože nedochází k definitivnímu psychiatrickému zlepšení navzdory vyřešení onemocnění štítné žlázy, se navrhuje, že pacient může vyžadovat elektrokonvulzivní terapii .

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.

Příspěvky autorů

Urias-Uribe Lilibet a Valdez-Solis Emmanuel se na této práci podíleli rovným dílem.

Poděkování

Autoři děkují Hugo Morales-Briseño, M.D., z neurologického oddělení a Jesúsovi Favilovi, M.D., z psychiatrického oddělení za jejich rady při léčbě a diagnostice v tomto případě. Rovněž děkují Victoru Rodríguezovi-Perezovi, Ph.D., za pomoc při recenzování rukopisu.

.