Abstrakt
Tento článek podává přehled literatury týkající se dopadu preeklampsie nejen na matku, ale zejména na děti. Přehled poukazuje na vyšší krevní tlak u dětí narozených matkám s preeklampsií ve srovnání s kontrolní skupinou, na jejich větší sklon k mozkovým příhodám, na snížení jejich kognitivních schopností a na jejich náchylnost k depresím. Zdůrazněny jsou mechanismy, které mohou tyto změny vyvolat, zejména placentární cévní insuficience a z ní vyplývající hypoxické a prozánětlivé prostředí, v němž se plod vyvíjí. Navrhuje se hypotéza, že tyto změny fetálně-placentárního prostředí vedou k epigenetickému naprogramování dítěte směrem k vyššímu sklonu k cévním onemocněním. Hlavním doporučením přehledu je, aby v rámci etických mezí byla ve zdravotních záznamech osob narozených preeklamptickým matkám tato událost jasně uvedena a aby byla postiženým osobám zpřístupněna, aby bylo možné zavést preventivní opatření proti cévním komplikacím a změny životního stylu, které mohou tyto komplikace zmírnit.
1. Úvod
Těhotenství je přechodný stav, ale pokud je komplikováno preeklampsií, má trvalé následky pro matku i dítě. Tento článek popisuje krátkodobé a dlouhodobé důsledky preeklampsie pro matku i dítě s důrazem na zranitelnost dětí vůči cévním onemocněním a kognitivním poruchám a shrnuje možné patofyziologické mechanismy, které hrají roli. Jeho cílem je také odhalit potřebu snadnější identifikace jedinců, jejichž matky trpěly preeklampsií, aby bylo možné zavést preventivní opatření a předejít tak komplikacím cévního onemocnění.
Příspěvek je výsledkem několikanásobné rešerše literatury prostřednictvím PubMedu a dalších vyhledávačů zahrnující období od roku 2000 do roku 2012. Přednost byla dána metaanalýzám a rozsáhlým zdravotnickým průzkumům. Články, na které je v tomto článku odkazováno, byly vybrány proto, že přispěly k pochopení širšího obrazu, který se objevil o významu preeklampsie jako dlouhodobé hrozby pro zdraví matky a dítěte.
2. Definice a prevalence preeklampsie
Americké kolegium porodníků a gynekologů definuje preeklampsii jako hypertenzi se systolickým krevním tlakem 140 mm/Hg nebo vyšším nebo diastolickým krevním tlakem 90 mm/Hg nebo vyšším, která se objeví po 20. týdnu těhotenství u ženy s dříve normálním krevním tlakem. Hypertenze musí být kombinována s proteinurií, definovanou jako vylučování 0,3 g bílkovin močí nebo více ve 24hodinovém sběru moči . Stále více se však uznává, že preeklampsie je systémové onemocnění, které má krátkodobé i dlouhodobé důsledky pro matku i potomka. Stejně tak existuje obava, že incidence a prevalence preeklampsie ve společnosti stoupá s nárůstem některých známých rizikových faktorů tohoto onemocnění.
V celosvětovém měřítku se prevalence preeklampsie pohybuje od 3 do 8 % všech těhotenství . Zdá se však, že prevalence se liší podle lokality a etnického původu. V rozsáhlé studii téměř milionu žen z New Yorku byla prevalence preeklampsie 3,2 %. Propojení této události s etnickým původem ukázalo, že nejnižší riziko preeklampsie měly východoindické ženy (1,4 %) a nejvyšší mexické ženy (5,0 %) . Studie ECLAXIR ve Francii ukázala, že africký původ je rizikovým faktorem preeklampsie .
3. Rizikové faktory a predispozice pro preeklampsii
Ženy v pokročilém věku matky vykazují více preeklampsie než mladší ženy. Studie založená na registru z Finska ukázala, že ve věku do 35 let byla míra preeklampsie 6,4 %, ale u žen starších 35 let se míra vyšplhala na 9,4 % . Tato studie navíc zjistila další souvislosti s preeklampsií, jako je index tělesné hmotnosti (BMI) vyšší než 25 a vyšší výskyt diabetu a chronické hypertenze u matek. To potvrdily i dvě nedávné studie, z nichž jedna zahrnovala 220 pacientek ze Saúdské Arábie a ukázala, že pacientky s gestačním diabetem měly výrazně vyšší výskyt preeklampsie i předčasného porodu, a studie 2 056 těhotenství z Kataru, která odhalila, že výskyt preeklampsie byl 7,3 % u žen s gestačním diabetem a 3,8 % u žen bez něj . Naproti tomu rozsáhlá norská studie, která zahrnovala více než 200 žen rodících v letech 1967-2008, ukázala, že výskyt preeklampsie se v průběhu času zvyšuje více u mladších než u starších žen . Jiná studie z USA ukázala, že těhotenská hypertenze, preeklampsie v předchozím těhotenství, BMI vyšší než 30 a afroamerická rasa předpovídaly pozdní poporodní preeklampsii , a studie z Tchaj-wanu potvrdila, že zvýšený BMI zvyšuje riziko těhotenského diabetu, preeklampsie a předčasného porodu . U dospívajících rodiček, definovaných jako matky ≤ 18 let, se preeklampsie vyskytla u 8,9 % a nejsilnější asociace byla s BMI vyšším než 40 a zvýšeným přírůstkem těhotenské hmotnosti . Zvýšený BMI a těhotenská cukrovka se tedy důsledně jeví jako rizikové faktory pro vznik preeklampsie u matky.
4. Důsledky preeklampsie pro matku
Přestože je preeklampsie přechodným jevem, má pro matku postiženou tímto stavem akutní i dlouhodobé významné důsledky. Tento stav je spojen s významnou úmrtností a černošky měly 3,1krát vyšší pravděpodobnost úmrtí s tímto stavem než bělošky . U matek, které přežijí, má preeklampsie řadu krátkodobých i dlouhodobých důsledků.
4.1. Preeklampsie u novorozenců a kojenců Krátkodobé důsledky preeklampsie pro matky
4.1.1. Cévní
Ženy, které měly těhotenství komplikované preeklampsií, mají zvýšené riziko předporodní cévní mozkové příhody . Tato závažná komplikace těhotenství byla spojena s předchozí anamnézou migrény a gestačního diabetu . Určitý náhled na patofyziologii zvýšeného rizika cévní mozkové příhody byl získán ze studie 40 žen s neléčenou preeklampsií, které byly porovnány se 40 odpovídajícími zdravými těhotnými ženami . U žen s neléčenou preeklampsií byl prokázán zvýšený srdeční výdej a zdvihový objem srdce i zvýšená systémová cévní rezistence, což autory vedlo k závěru, že hypertenze spojená s neléčenou preeklampsií je způsobena zvýšeným srdečním výdejem a mírnou vazokonstrikcí při snížené diastolické funkci . To potvrdila i nedávná echokardiografická studie . Khalil a jeho kolegové ve screeningové studii prokázali, že ženy, u nichž se rozvinula preeklampsie, měly vyšší systolický krevní tlak v aortě a arteriální tuhost, které jsou patrné již od prvního trimestru těhotenství . Kromě toho je riziko cévní mozkové příhody vyšší, pokud je těhotenství spojeno s akutní mikroalbuminurií při absenci preexistujícího onemocnění ledvin, a tato souvislost přetrvává i po úpravě na zavedené kardiovaskulární rizikové faktory .
4.1.2. Riziko cévní mozkové příhody je vyšší, pokud je těhotenství spojeno s akutní mikroalbuminurií. Nevaskulární
V průběhu preeklampsie lze zaznamenat řadu dalších klinicky relevantních nevaskulárních důsledků pro matku, což potvrzuje, že preeklampsie je syndrom s multiorgánovým dopadem. Dochází ke zhoršení renálních funkcí matky s možností vzestupu sérového kreatininu na více než 0,9 g/l, postižení jater se zvýšením jaterních enzymů, plicnímu edému (zejména v případech těžké preeklampsie), hematologickým poruchám včetně trombocytopenie, hemolýzy a diseminované intravaskulární koagulace, neurologickému postižení s poruchami zraku, silnými bolestmi hlavy a hyperreflexií a intrauterinní růstové restrikci . Stejně tak ženy s preeklampsií ve 3. trimestru vykazovaly významně vyšší hladiny sérového prokalcitoninu, C-reaktivního proteinu (CRP) a plazmatické hladiny D-dimerů, přičemž tyto hematologické ukazatele byly významně vyšší u pacientek s těžkou ve srovnání s mírnou preeklampsií . Míra velmi časného předčasného porodu (méně než 32 týdnů těhotenství) byla 21,2 % u nekomplikované preeklampsie ve srovnání s 37,2 % u preeklampsie komplikované předchozí chronickou hypertenzí .
4.2. V případě preeklampsie s těžkým průběhem těhotenství byl výskyt velmi časného předčasného porodu vyšší. Dlouhodobé následky preeklampsie pro matku
Většina dlouhodobých následků preeklampsie u matky je cévního charakteru. Nedávná práce Smithe a kolegů odhadla desetileté, třicetileté a celoživotní riziko kardiovaskulárních onemocnění (KVO) po těhotenství komplikovaném preeklampsií porovnáním KVO příhod u 118 kontrolních žen a 99 žen s preeklampsií . Celkem 18,2 % preeklamptických žen a 1,7 % kontrolních žen mělo vysoké desetileté riziko (OR 13,08; 95% interval spolehlivosti (Cl) 3,38 až 85,5), 31,3 % preeklamptických žen a 5.1 % žen z kontrolní skupiny mělo vysoké 30leté riziko (OR 8,43; 95% Cl 3,48 až 23,23) a 41,4 % preeklamptických žen a 17,8 % žen z kontrolní skupiny mělo vysoké celoživotní riziko KVO (OR 3,25; 95% Cl 1,76 až 6,11). Davis a jeho kolegové uvádějí, že ženy, které prodělaly těhotenství komplikované preeklampsií, mají čtyřnásobně zvýšené riziko pozdějšího kardiovaskulárního onemocnění .
Pro preeklamptické ženy existuje také zvýšené cerebrovaskulární riziko v pozdějším životě. Když bylo 73 žen s bývalou preeklampsií srovnáno podle věku a doby od těhotenství s kontrolními ženami, vyšetření magnetickou rezonancí u žen s bývalou preeklampsií ukázalo významně častější a závažnější léze bílé hmoty mozkové . Toto zvýšené cerebrovaskulární riziko bylo měřeno 18 let po těhotenství v prospektivní kohortové studii více než 3 000 žen. Ukázalo se, že vypočtené desetileté riziko cerebrovaskulárního onemocnění u preeklampsií mělo poměr šancí 1,31 (95% CI: 1,11, 1,53) ve srovnání s ženami bez preeklampsie . Autoři naznačili, že preeklampsie může být lepším prediktorem budoucího cerebrovaskulárního onemocnění než jiné abnormality spojené s těhotenstvím. To potvrzuje i celostátní studie ze Švédska, která zkoumala téměř milion žen. Studie ukázala, že riziko cerebrovaskulárního onemocnění matky se zvyšuje se snižujícím se gestačním věkem. Poměr rizika cerebrovaskulárního onemocnění se pohyboval od 1,39 (95% CI 1,22-1,53) do 2,57 (95% CI 1,97-3,34) u matek s porodem v malém gestačním věku .
Pět až osm let po porodu porovnávali Kvehaugen a jeho kolegové v Norsku 26 dvojic matek a dětí z těhotenství komplikovaných preeklampsií s dvojicemi z nekomplikovaných těhotenství a prokázali, že endoteliální funkce byla významně snížena jak u matek, tak u dětí po preeklampsii, zejména v kombinaci s porody malého věku. To zahrnovalo měření fMS-like tyrozinkinázy a CRP, které byly zvýšené ve skupině s preeklampsií ve srovnání s kontrolami. Tyto změny byly zjištěny i u kojenců . CRP souvisí s cévními komplikacemi a je nyní přijímán a používán jako marker cévní zranitelnosti . Jiná studie nedávno potvrdila vztah mezi antiangiogenními proteiny 2. trimestru a preeklampsií .
Tyto studie přesvědčivě ukazují, že matky, které byly vystaveny preeklamptickému těhotenství, mají vyšší výskyt cerebrovaskulárních a kardiovaskulárních onemocnění. Ačkoli nebyly provedeny žádné studie týkající se možného zhoršení kognitivních funkcí u žen, které porodily v souvislosti s preeklampsií, zvýšené cerebrovaskulární riziko a přítomnost lézí v bílé hmotě na snímcích magnetické rezonance byly s tímto výsledkem spojeny v několika dalších studiích .
5. Krátkodobé a dlouhodobé důsledky preeklampsie pro potomky
U dětí narozených matkám s preeklampsií byla zaznamenána řada kardiovaskulárních a dalších komplikací.
5.1. Kardiovaskulární, cerebrovaskulární, kognitivní a psychiatrické
Systematický přehled a metaanalýza studií uvádějících tradiční kardiovaskulární rizikové faktory u dětí vystavených preeklampsii ve srovnání s kontrolní skupinou ukázaly vyšší systolický krevní tlak o 2,39 mm/Hg (95% CI: 1,74-3,05; ) a vyšší diastolický krevní tlak o 1,35 mm/Hg (95% CI: 0,90-1,80; ) během dětství a mladé dospělosti. Stejně tak byl u těchto dětí významně vyšší BMI, ale pro identifikaci konzistentních rozdílů v lipidovém profilu nebo metabolismu glukózy nebyly k dispozici dostatečné důkazy . Australská studie zase ukázala, že potomci žen, které prodělaly hypertenzní poruchy v těhotenství, měli ve věku 21 let o 3,46 mm/Hg vyšší systolický krevní tlak a o 3,02 mm/Hg vyšší diastolický krevní tlak . Ve velké britské kohortě, hodnocené ve věku 9-12 let po těhotenství, zahrnující dvojice matka – potomek, Lawlor a kolegové uvedli, že potomci žen s preeklampsií měli vyšší systolický krevní tlak o 2,04 mm/Hg, i když byly analýzy upraveny na BMI matky a potomka, příjem sodíku a další potenciální matoucí faktory . Ačkoli se toto zvýšení krevního tlaku zdá být mírné, je důležité mít na paměti, že hypertenze u dětí, bez ohledu na etiologii, může vést k významnému poškození koncových orgánů .
Víme-li, že hypertenze zvyšuje riziko cévní mozkové příhody, není asi překvapivé, že Kajantie a její kolegové uvádějí, že preeklampsie je spojena se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody u dospělých potomků . Hrubý poměr rizika pro všechny formy cévní mozkové příhody u osob, jejichž matky měly preeklampsii, byl 1,9 (1,2 až 3,0; ) a u osob, jejichž matky měly těhotenskou hypertenzi, byl 1,4 (1,0 až 1,8: ).
Fugelseth et al. uvedli, že 45 dětí porozených z těhotenství komplikovaného preeklampsií mělo významně menší srdce, zvýšenou srdeční frekvenci a zvýšenou pozdní diastolickou rychlost (vlna A, při úponu mitrální chlopně), což podporuje závěr, že kardiovaskulární fenotyp potomků matek s preeklampsií je změněn .
Změny kognitivních schopností v závislosti na věku u potomků matek, které měly v těhotenství hypertenzi, studovala skupina ve Finsku. Ukázali, že muži narození po těhotenství komplikovaném hypertenzní poruchou dosáhli v 68,5 letech o 4,36 bodu nižší celkové kognitivní schopnosti (95% CI, 1,17-7,55). Vykazovali také větší pokles celkových kognitivních schopností . Vzhledem k tomu, že se jednalo o studii vojenských sil, nebyly do ní zahrnuty ženy. Nedávno tuto souvislost potvrdila studie z Austrálie. Verbální schopnosti ve věku 10 let byly hodnoceny pomocí Peabody Picture Vocabulary Test-Revised (PPVT-R) a neverbální schopnosti pomocí Ravenových barevných progresivních matic (CPM). Potomci těhotenství komplikovaných hypertenzí nebo preeklampsií matky měli průměrné skóre PPVT-R, které bylo 1.83 () bodů pomalejší než děti z normotenzních těhotenství , přičemž nebyla zjištěna významná souvislost mezi pohlavím potomků a skóre PPVT-R nebo CPM. Autoři došli k závěru, že hypertenzní onemocnění matek v těhotenství jsou rizikovým faktorem pro malé snížení verbálních schopností potomků.
Děti preeklamptických matek trpí také psychickými poruchami. Další studie Tuovinena a jeho kolegů ve Finsku ukázala, že u potomků ženského pohlaví narozených v těhotenství komplikovaném hypertenzí bez proteinurie bylo 1,19krát vyšší riziko duševních poruch (CI: 1,01-1,41, ) a podobně se významně zvýšilo riziko poruch nálady a úzkosti (CI: 1,11-1,88, ) . Naproti tomu preeklampsie byla spojena s nižším rizikem jakékoli duševní poruchy u mužských potomků. Stejná skupina již dříve uvedla, že primiparní těhotenství komplikovaná preeklampsií byla spojena s pozdějšími depresivními příznaky u potomků, a to bez ohledu na pohlaví dětí .
5.2. Těhotenství s preeklampsií. Další komplikace preeklampsie u potomků
Ozkan a jeho kolegové uvedli, že výskyt bronchopulmonální dysplazie u předčasně narozených dětí narozených skupině matek s preeklampsií byl 38,5 % a byl významně vyšší než u dětí narozených normotenzním matkám, u kterých byl uváděn výskyt 19,5 % . Existují také určité důkazy naznačující, že pokud je těhotenství spojeno s předchozí chronickou hypertenzí u matky, může se vyskytnout řada dalších strukturálních vrozených vad . Preeklampsie tak může mít výrazně větší důsledky pro děti narozené matkám s předchozím kardiovaskulárním onemocněním.
Zajímavé je, že Wikström a jeho kolegové odhalili, že dochází k mezigeneračnímu opakování poruch placentární dysfunkce, takže matky, které se narodily v malém porodním věku (SGA), trpěly disproporčně a významně preeklampsií, abrupcí placenty, spontánním předčasným porodem a porodem mrtvého plodu . Ve srovnání s rodičkami, které se nenarodily SGA, bylo riziko preeklampsie více než trojnásobně vyšší, pokud se SGA narodili oba rodiče, zatímco pokud se SGA narodila pouze matka, bylo odpovídající riziko zvýšeno o 50 %. Míra novorozenců s malým gestačním věkem se zvýšila na 50,7 % u preeklampsií oproti 5 % u kontrol .
6. Předpokládané mechanismy přenosu z matky na dítě
Hlavními cestami, kterými preeklampsie slouží k modifikaci cévního rizika, jsou zřejmě hypoxie, antiangiogeneze, endoteliální dysfunkce a imunitní modifikace. Tyto cesty individuálně, synergicky nebo kumulativně zřejmě mění epigenetický potenciál potomků vystavených prostředí preeklampsie in utero, což vede ke změně cévního fenotypu po narození.
6.1. Snížená děložní perfuze a hypoxie
Klíčovým rysem preeklamptického prostředí in utero je snížená děložní perfuze jednotky plod-placenta vedoucí k hypoxii a placentárnímu uvolňování reaktivních forem kyslíku (ROS) a cytokinů . K progresi do systémového oxidačního a zánětlivého stavu dochází v důsledku nadměrné exprese antiangiogenních faktorů placentou, které inhibují normální angiogenezi související s těhotenstvím a přispívají k systémové endoteliální dysfunkci. Potomci preeklamptických matek se tak vyvíjejí v prostředí placentární insuficience a hypoxie s expozicí cirkulujícím zánětlivým a antiangiogenním faktorům. Ty mění dlouhodobé riziko cévního onemocnění, pravděpodobně aktivací mechanismů, které snižují transkripční aktivitu v endotelu nebo mění expresi cévních genů. Abnormální placentace v časném těhotenství je tedy považována za klíčový patologický inzult vedoucí k následnému rozvoji syndromu preeklampsie .
Ve studiích na zvířatech vyvolává mechanické snížení perfuzního tlaku v děložní tepně (RUPP) a průtoku krve u potkanů mezi 14. a 19. dnem těhotenství fenotyp plně podobný preeklampsii, včetně zvýšení krevního tlaku, změn průtoku v renální tepně , a dysfunkce relaxace závislé na endotelu . Stejně tak dochází k následnému uvolnění endoteliálních mikročástic, což vede k vazbě proangiogenních faktorů, placentárního růstového faktoru (PIGF) a vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) . Rozdíly v načasování RUPP (časná versus pozdní gestace) ukázaly, že časné vystavení abnormalitám perfuze se zdá být rozhodující pro změnu programování krevního tlaku u potomků . Nedávno byl publikován přehled výhod a nevýhod tohoto modelu .
Raná placentární insuficience, která přetrvává u preeklampsie, vede k prostředí významné hypoxie. Lai a jeho kolegové prokázali, že u myší s normální placentací, které jsou vystaveny významné hypoxii spolu s nedostatkem interleukinu IL-10 z časného těhotenství, se vyvinou příznaky podobné preeklampsii, včetně hypertenze, proteinurie, patologie ledvin a intrauterinní růstové restrikce . Protože potomci těchto těhotenství, komplikovaných příznaky podobnými preeklampsii, nevykazovali zvýšení krevního tlaku, předpokládá se, že hypoxie sama o sobě nemusí stačit k tomu, aby způsobila změny krevního tlaku u potomků, ale může působit jako spouštěč toho, co se nyní označuje jako „kaskáda preeklampsie“ .
6.2. Hypoxie v těhotenství. Endoteliální dysfunkce a snížená angiogeneze
Společně s časnou placentární insuficiencí a hypoxií je endoteliální dysfunkce významným patofyziologickým mechanismem vedoucím k rozvoji syndromu preeklampsie . Stejně tak, jakmile se jednou vytvoří, zůstává endoteliální funkce narušena u žen s předchozí preeklampsií . Vliv systémové endoteliální dysfunkce na vývoj in utero lze prokázat na myších modelech geneticky manipulovaných tak, aby došlo k systémové inhibici endoteliální syntázy oxidu dusnatého (eNOS) . Když jsou tyto myši kříženy se samci divokého typu, aby vzniklo potomstvo heterozygotů eNOS, mají tito potomci v dospělosti vyšší krevní tlak než geneticky podobní potomci od matek divokého typu a otců s eNOS-knockoutem. Tento rozdíl slouží ke zdůraznění vlivu endoteliální dysfunkce matky na vývoj následných nepravidelností krevního tlaku u potomků in utero .
Snížená dostupnost oxidu dusnatého a její následná endoteliální dysfunkce přímo souvisí se změnami angiogenních faktorů. Zvýšení cirkulujících antiangiogenních faktorů je považováno za klíčový krok v progresi do preeklampsie od iniciační události placentární insuficience. Předpokládá se, že přetrvávání angiogenních abnormalit u potomků vede také k přetrvávající endoteliální dysfunkci v pozdějším věku . Na zvířecích modelech Maynard a jeho kolegové vyvinuli model preeklampsie u potkanů Sprague-Dawley založený na podávání adenovirového vektoru sFlt-1, kompetitivního pojiva placentárního růstového faktoru, v 8.-9. dni těhotenství . U těchto transfekovaných potkanů se vyvinula hypertenze, těžká proteinurie a glomerulární endotelióza. Lu a jeho kolegové rovněž prokázali, že samčí potomci myší transfekovaných sFlt-1 vykazovali trvalé zvýšení krevního tlaku od 1. dne života . Petrozella a jeho kolegové uvádějí, že sFlt-1 i rozpustné proteiny endoglinu (sEng) se podílejí na vzniku lidské preeklampsie . Tyto faktory, uvolňované z placenty v reakci na difúzní poškození endotelu, mají významné účinky na mateřské cévy. Ačkoli placenta normálně produkuje sFlt-1 a sEng, tyto faktory jsou produkovány ve větším množství z hypoxické placenty v těhotenstvích postižených preeklampsií a interagují s PIGF a VEGF u žen předurčených k rozvoji preeklampsie. Autoři naznačují, že antiangiogenní prostředí nejlépe odráží poměr sFlt1 : PIGF, který podle nich poskytuje obraz antiangiogenní nerovnováhy . LaMarca a jeho kolegové nedávno uvedli, že RUPP je stimulem pro receptor angiotenzinu II typu I během těhotenství, a zdůraznili důležitou roli, kterou stimulace tohoto receptoru hraje při preeklampsii .
6.3. Úloha mikročástic
Pro přímé posouzení míry poškození endotelu může být nezbytná kvantifikace endoteliálních mikročástic (EMP). Jedná se o submikroskopické membránové částice vylučované ze stěny endotelových buněk při jejich narušení, které lze identifikovat v plazmě pomocí fluorescenčního značení protilátkami a kvantifikovat pomocí průtokové cytometrie. U žen s těžkou preeklampsií byl pozorován vyšší celkový počet mikročástic ve srovnání s normotenzními těhotnými ženami a netěhotnými ženami . Endoteliální mikročástice CD31+/42, CD105 a CD62E+ jsou u žen s preeklampsií zvýšené a první dvě jsou spojeny s apoptózou buněk. Byla u nich také prokázána pozitivní korelace s poměrem sFlt1 : PIGF, což naznačuje, že antiangiogeneze souvisí s apoptózou endoteliálních buněk. Z funkčního hlediska González-Quintero a jeho kolegové prokázali u žen s preeklampsií, že hladiny CD31+/42 a CD62E+ EMP významně korelovaly se středním arteriálním tlakem a zhoršující se úrovní proteinurie . Jiní autoři zaznamenali opožděné odstranění těchto EMP až 1 týden po porodu, což podporuje teorii, že poškození endotelu u žen s preeklampsií přetrvává a může souviset s jejími dlouhodobými následky .
6.4. Úloha zánětu
Přestože přesné složky, které vyvolávají uvolnění mikročástic v reakci na poškození endotelu u preeklamptické ženy, nejsou známy, někteří z nich uvádějí prozánětlivé cytokiny, protože ty jsou známé jako aktivátory endotelu. Bylo prokázáno, že cytokiny, jako je tumor nekrotizující faktor-α (TNF-α) a IL-1, jsou u preeklampsie zvýšené . Nedávno byla diskutována úloha TNF-α při zprostředkování zvýšení SFlt-1 v reakci na placentární ischemii . Freeman a jeho kolegové nedávno tato pozorování potvrdili a navíc uvedli významné zvýšení poměru IL-6/IL-10 u žen, které prodělaly preeklampsii před dvaceti lety, což ukazuje na přetrvávání zánětlivých změn . Při porovnání genové exprese v placentární tkáni žen s preeklampsií s tkání žen se silnou rodinnou anamnézou srdečního onemocnění se ukázalo, že geny důležité pro imunitní funkce a zánětlivé reakce jsou u těchto dvou stavů exprimovány podobně . Vzhledem k těmto zjištěním byla preeklampsie charakterizována jako intenzivní systémové zánětlivé prostředí . Jelikož je známo, že ženy trpící autoimunitními stavy mají zvýšené riziko vzniku tohoto syndromu, jedním ze spouštěčů rozsáhlé endoteliální dysfunkce mohou být skutečně imunitní a zánětlivé modulace, ke kterým dochází u preeklampsie. Je zajímavé, že novorozenci narození po preeklamptickém těhotenství vykazují také zvýšené hladiny IL-8 a přirozených zabíječů (NK) se sníženou funkcí T buněk .
6.5. Epigenetická modulace
Naše znalosti o tom, jak snížená děložní perfuze a hypoxie podporují uvolňování zánětlivých cytokinů a deregulují antiangiogenní faktory vedoucí k systémové endoteliální a vaskulární dysfunkci, jsou stále omezené. Navrhovaná hypotéza podporující dědičnost těchto cévních změn zahrnuje epigenetické programování, kdy se polymorfismy určitých genů, například genů kódujících eNOS nebo modulátory zánětu, aktivují nepříznivými expozicemi včetně časné placentární insuficience nebo hypoxie. Tato aktivace pak může vést ke změnám transkripční funkce navazujících cytokinů nebo antiangiogenních proteinů. Úroveň poškození endotelu lze nyní kvantifikovat pomocí EMP, které mohou sloužit jako biomarker současných i budoucích kardiovaskulárních rizik .
7. Zmírnění slepé skvrny v systému zdravotní péče
Zdravotní důsledky preeklampsie pro matku jsou tak zřejmé, že nedávný přehled naznačil, že tento stav může být lepším prediktorem budoucího cévního rizika u matky než hypertenze nebo diabetes spojené s těhotenstvím . Tento přehled navíc zdůrazňuje, že k významným zdravotním důsledkům dochází u osob narozených matkám s preeklampsií. Naštěstí dnes existují významná opatření, která lze přijmout ke snížení rizika cévních příhod, pokud je známo, že jedinec v jakémkoli věku má zvýšené riziko cévních onemocnění v orgánech, jako je mozek a srdce . Tato opatření mohou zahrnovat proaktivní sledování krevního tlaku a v případě potřeby léčbu hypertenze a změnu životního stylu, která může zmírnit tyto a další komplikace. Nejnovější literatura například ukazuje, že vyšší úroveň celkové denní fyzické aktivity chrání před poklesem kognitivních funkcí a atrofií mozku . Nejsme si však vědomi žádného systematického úsilí zaměřeného na informování potomků preeklamptických matek o tom, že mají zvýšené riziko cévních komplikací, a na proaktivní nabídku jejich pečlivého sledování. Podle našeho pozorování pacienti s cévním onemocněním obvykle nevědí o zdravotním stavu svých matek během těhotenství a v době jejich porodu. Tyto informace by jim měly být zpřístupněny, ale musí se tak dít v rámci přijatých etických mezí, včetně předchozího souhlasu matky s poskytnutím těchto informací. To také předpokládá, že jedinec, jehož matka byla preeklamptická, si přeje tyto informace znát. Jakmile budou tyto hranice respektovány a ověřeny, může tento úkol usnadnit nástup elektronické zdravotnické dokumentace, i když ta není všeobecně dostupná. Do té doby doporučujeme pediatrům, rodinným lékařům a dalším zdravotníkům, aby navrhli osobám, které mají v péči, aby si tyto informace vyhledali a učinili je součástí jejich stálé zdravotní dokumentace. Jakmile je známo, že jedinec je produktem preeklamptického těhotenství, mělo by mu být doporučeno sledovat cévní rizikové faktory a zůstat v kontaktu s poskytovateli zdravotní péče, aby mohl využívat preventivní opatření. Jak ukazuje tento přehled, důsledky toho, že tak neučiní, mohou být závažné.
Střet zájmů
Nikdo z autorů nemá žádný střet zájmů, který by mohl deklarovat.
.