Postoperative Management of Nasal Vestibular Stenosis

. Nejčastěji je stenóza spojena s vrozenou deformitou, jako například u pacientů s rozštěpem rtu, nebo je získaná, jako v případě obvodové jizvy retrakce vestibulární výstelky po úrazu, infekci nebo předchozích chirurgických zákrocích.

Léčba vestibulární stenózy je obtížná a náročná. Při řešení tohoto problému je pro úspěšné provedení zákroku nezbytná důkladná předoperační analýza a pečlivé chirurgické plánování. Při analýze vrozené nebo získané vestibulární stenózy je důležité určit anatomické patologické rysy. Patologické rysy mohou být způsobeny aberantní anatomickou strukturou, pokud se nejedná o malformaci nebo nedostatek tkáně (měkké tkáně a/nebo chrupavky).1 V případě aberantní anatomické struktury může být stenóza způsobena vychýleným kaudálním septem, vystupujícím laterálním crus nebo příliš širokou kolumelou. V takových případech stačí ke korekci stenózy relokace a resekce nadbytečné tkáně a pravděpodobnost vzniku restenózy je malá. Z tohoto důvodu byly stenózy způsobené aberantními anatomickými strukturami mimo rozsah této studie. V případě malformací nebo nedostatku chrupavčitých struktur a/nebo obalu měkkých tkání jsou nutné složitější chirurgické techniky. Zejména jizvy v obalu měkkých tkání obvykle vyžadují resekci a náhradu volnými transplantáty kůže nebo ušními kompozitními štěpy.2 V těchto případech jsou operační techniky náročnější a pooperační péče by měla být intenzivnější, aby se snížila možnost restenózy.

Několik studií1-5 prokázalo, že adekvátní pooperační péče výrazně ovlivňuje konečné výsledky. Recidiva zúžení vestibula je dobře známým problémem po rinoplastické operaci a je způsobena převážně retrakcí jizevnaté tkáně. Jedná se o problém zejména u pacientů, u nichž se patologie týkala vnitřní nosní chlopně, protože tento specifický okrsek vyžaduje k dostatečnému průtoku laminární vzorec proudění a v případě stenózy je tato oblast náchylná ke zhoršenému nosnímu dýchání.6 Příčinou stažení rány je pohyb intaktních okrajů poraněné tkáně dovnitř, ke kterému dochází během hojení rány. Důsledkem tohoto fyziologického jevu je zmenšení rozměru poraněné oblasti na nejmenší možný rozsah a je způsoben působením fibroblastické diferenciace na myofibroblasty.7 Tyto myofibroblasty mají ultrastrukturální charakteristiky hladkých svalových buněk a jsou v ráně maximálně přítomny od 10. do 21. dne. Aby se zabránilo restenóze, je nutné zachovat konturu nosní dírky během kontrakce rány.1,8 K dosažení tohoto cíle a k prevenci restenózy vestibula navrhlo mnoho výzkumníků4,9-13 použití některého druhu nosního stentu v pooperačním období. Většina těchto dlah je komerčně dostupná a je vyrobena z elastického silikonu nebo akrylové pryskyřice. Vestibulární zařízení, které jsme použili v této studii, bylo inspirováno nosní dlahou, jak ji popsali Nakajima et al.14 Tato skupina použila komerčně dostupnou nosní dlahu, na kterou z vnější strany umístila silikonový gumový materiál, aby poskytla dodatečnou podporu vestibulu. Byly však popsány i dlahy vyrobené na zakázku, například expanzivní dlaha, kterou použili Costa et al.13; tato dlaha byla testována pouze na 1 pacientovi. Podle našeho názoru by zařízení vestibula mělo mít dokonalé přizpůsobení (tj. tvar na míru, aby se dosáhlo optimální kontroly v pooperačním období) a zabránilo se recidivě stenózy. Proto jsme vyvinuli vestibulární pomůcku vyrobenou na míru a testovali ji na pacientech se stenózou vestibula, kteří podstoupili rhinoplastiku.

METODY

Všichni pacienti, kteří po chirurgické léčbě nosní vestibulární stenózy v období od ledna 1994 do prosince 2000 dostali vestibulární pomůcku vyrobenou na míru, byli zařazeni do této studie. Bylo studováno 52 pacientů (24 mužů a 28 žen).

PATOLOGICKÉ ANATOMICKÉ VLASTNOSTI A OPERAČNÍ TECHNIKY

Indikace k operaci u 52 pacientů (průměrný věk 29,1 let; medián věku 25 let.3 roky; věkové rozmezí, 3,4-79,1 roku) byl u 35 (67 %) jednostranný rozštěp rtu, u 8 (15 %) oboustranný rozštěp rtu a u 9 (17 %) zúžení vestibulu v důsledku předchozí operace (procenta nedávají dohromady 100 z důvodu zaokrouhlování). U všech pacientů bylo zúžení vestibulu v důsledku předchozí operace způsobeno malformacemi nebo nedostatkem chrupavčitých struktur a/nebo obalu z měkkých tkání. Nejčastěji to bylo způsobeno nadměrnou resekcí laterálního crus a vtažením jizvy do výstelky vestibulu. U jednoho pacienta byl nedostatek tkáně způsoben operací laterální stěny vestibula; operace byla provedena kvůli melanomu. Chirurgická korekce vestibulární stenózy způsobené předchozí operací byla provedena pomocí chrupavčitých a/nebo kompozitních štěpů k rekonstrukci nosního skeletu a obalu z měkkých tkání. Ušní kompozitní štěp byl zvláště užitečný u těch pacientů, u nichž se v oblasti kopule vyskytovala jizva a nadměrná resekce laterálního crus. U 4 pacientů byla použita ozářená žeberní chrupavka (Tutoplast; Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen am Brand, Německo). Pro chirurgickou korekci vestibulární stenózy u pacientů s jednostranným a oboustranným rozštěpem byl vhodný zevní přístup, obvykle s použitím štěpů septa (n = 22) nebo ušní chrupavky (n = 16) nebo ušního kompozitního štěpu (n = 11). (Jeden pacient dostal jak septální chrupavku, tak kompozitní štěp.) Rekonstrukce dolní třetiny nosu byla provedena přetvořením malformovaných laterálních kůr pomocí stehových technik a štěpů chrupavky a medializace kaudálního septa. Alární báze byla přemístěna do mediálnější polohy pomocí modifikované Z-plastiky. Zevní přístup byl proveden u 50 (96 %) pacientů a endonazální technika byla použita u 2 (4 %) pacientů, v obou případech z důvodu získané stenózy vestibula.

VYTVOŘENÍ VESTIBULÁRNÍHO PŘÍSTROJE NA ZAKÁZKU

Jeden týden po operaci, ihned po odstranění nosního obalu a obvazu, byl zhotoven odlitek nosu a nosního vestibula. Za tímto účelem byl do předsíně a na zevní stranu nosu po ucpání nosní dutiny za oblastí vnitřní chlopně 2cm gázou vstříknut hydrofilní vinylpolysiloxanový otiskovací materiál typu regular (EXAMIX). Pod plastovým uzávěrem materiál po 5 minutách ztvrdl a mohl být odstraněn (obrázek 1A-C). Z této formy byl v zubní laboratoři zhotoven sádrový model nosu a nosních předsíní (obrázek 1D). Na základě tohoto odlitku bylo odlito vestibulární zařízení, které bylo vyrobeno z termoplastického akrylátu. Konstrukce měla lumen, aby bylo zajištěno normální nosní dýchání (obrázek 2). Pacienti byli požádáni, aby toto zařízení nosili prvních 6 týdnů nepřetržitě; poté byli požádáni, aby zařízení nosili po dobu 6 týdnů pouze v noci (Obrázek 3.

Definice závažnosti vestibulární stenózy

Byly retrospektivně studovány a shromažďovány v databázi následující položky: věk, pohlaví, příčina stenózy, operační přístup, použití štěpů, komplikace, celková doba sledování, estetické zlepšení, funkční zlepšení a nutnost revizní operace. Naším cílem bylo studovat funkční zlepšení stanovením výskytu a závažnosti restenózy. Za tímto účelem jsme definovali 3 úrovně závažnosti vestibulární stenózy a čtvrtou úroveň bez stenózy v případě úspěšného pooperačního výsledku. Každý pacient byl předoperačně a pooperačně hodnocen podle 3 proměnných. První úroveň, těžká stenóza, byla definována jako těžká stenóza při klinickém vyšetření a fotografování s trvalými obstrukčními obtížemi, a to i v klidu. Druhý stupeň, středně těžká stenóza, byl definován jako středně těžká stenóza při klinickém vyšetření a fotografování, se stížnostmi při mírné námaze, například při běžné chůzi. Třetí stupeň, mírná stenóza, byl definován jako mírná stenóza při klinickém vyšetření a fotografování, se stížnostmi pouze při cvičení, například při běhu. Čtvrtý stupeň, žádná stenóza, byl definován jako žádná zjevná stenóza při klinickém vyšetření nebo fotografování a žádné stížnosti při cvičení. Pacienti byli zařazeni do určitého stupně závažnosti, pokud byly hodnoceny alespoň 2 ze 3 proměnných daného stupně. V případě, že u každé proměnné byly hodnoceny 3 různé úrovně závažnosti, byl pro daného pacienta vybrán průměr těchto úrovní závažnosti. Pooperační skórování bylo provedeno 4 týdny po 12týdenním období nošení vestibulárního zařízení. Funkční zlepšení po chirurgické léčbě a nošení vestibulárního zařízení bylo stanoveno v případě, že pacient mohl být zařazen alespoň do 1 vyšší úrovně, jak bylo dříve definováno. Estetické zlepšení bylo dosaženo pouze tehdy, pokud chirurg a pacient dospěli k závěru, že došlo k estetickému zlepšení ve srovnání s předoperačním stavem.

VÝSLEDKY

Do této studie bylo zařazeno 52 pacientů (24 mužů a 28 žen). Medián doby nošení zařízení byl 12 týdnů (rozmezí 6-49 týdnů). V jednom případě, u pacienta s jednostranným rozštěpem rtu, nebylo zařízení nošeno celých 12 týdnů z důvodu závažné redeverze septa. Tři pacienti nosili zařízení delší dobu. Mezi důvody prodloužené aplikace patřila závažná insuficience vnitřní nosní chlopně u 1 pacienta. U dvou pacientů bylo nutné prodloužené období z důvodu tendence k restenóze po 12 týdnech. Medián sledování byl 50,5 týdne a pohyboval se od 12 do 310 týdnů. Před operací mělo 38 (73 %) z 52 pacientů těžkou stenózu; středně těžká stenóza byla pozorována u 13 (25 %) pacientů a pouze 1 (2 %) pacient měl mírnou stenózu. Po operaci měl 1 (2 %) pacient středně těžkou restenózu a 1 (2 %) těžkou restenózu; 15 (29 %) pacientů mělo mírnou restenózu. Z 52 pacientů nemělo 35 (67 %) po operaci žádnou stenózu (obrázek 4). U 51 (98 %) ze všech pacientů došlo po prvním zákroku k funkčnímu zlepšení a u 49 (94 %) k estetickému zlepšení, jak je definováno v podkapitole „Definice závažnosti vestibulární stenózy“ v části „Metody“ (obr. 5, obr. 6 a obr. 7). Pouze u 1 pacienta (2 %) byla nutná revizní operace. U tohoto pacienta nedošlo k funkčnímu zlepšení. U dvou pacientů (4 %) došlo ke zlepšení o 1 stupeň závažnosti, u 28 (54 %) ke zlepšení o 2 stupně závažnosti a u 21 (40 %) ke zlepšení o 3 stupně závažnosti. U 6 pacientů bylo nutné zařízení upravit a u 3 pacientů bylo vyrobeno nové zařízení. Důvodem úpravy bylo nepřiléhající zařízení v důsledku pooperačního otoku nebo zúžení vestibulu v týdnu mezi zhotovením sádry a nasazením zařízení. Důvody pro zhotovení nové pomůcky byly buď příliš velká pomůcka, kterou nebylo možné upravit, nebo rozbitá pomůcka. Nebylo pozorováno žádné nedodržování předpisů z důvodu podráždění kůže vestibula nebo jiných problémů. Pacienti se většinou cítili při nošení zařízení pohodlně.

PŘÍSPĚVEK

Nosní vestibulum neboli zevní nosní chlopeň je první složkou nosního odporu a skládá se z alární chrupavky, kolumely, kaudálního konce septa a měkkých tkání vestibulárního dna. Hned za touto oblastí se nachází vnitřní nosní chlopeň, která je nejužším úsekem dýchacích cest. Oblast vnitřní chlopně zahrnuje kaudální konec horní laterální části, nosní přepážku, hlavičku dolního turbinátu, piriformní otvor a dno nosu. Zúžení nebo stenóza jedné z těchto chlopní má za následek zhoršené dýchání nosem. U většiny našich pacientů v této studii se stenóza nacházela v zevních a vnitřních chlopních. Problémy s vnitřními chlopněmi, způsobené deviací kaudálního septa, hypertrofií dolního turbinátu nebo vystupujícím laterálním crus, a problémy s vnějšími chlopněmi, jako jsou štěrbinovité nosní dírky se slabými alami, byly mimo rozsah této studie. Tento druh patologických znaků byl vyloučen, protože tito pacienti nepotřebují delší pooperační péči, protože restenóza je neobvyklá.

Kromě několika kazuistik,3,12,13 pokud je nám známo, byla v literatuře publikována pouze jedna série8 o pooperačním řešení vestibulární stenózy. V této předchozí sérii byla v období od ledna 1988 do ledna 1994 studována skupina 52 pacientů s rozštěpem rtu (5 s oboustranným rozštěpem a 47 se zcela jednostranným rozštěpem). V tomto souboru došlo k pooperační recidivě v 10 %, přičemž vestibul byl zúžen více než v předoperační situaci. Tito pacienti vyžadovali revizní operaci. V této studii nebyla žádná kontrolní skupina. Nicméně i kdyby byla kontrolní skupina zahrnuta, domníváme se, že by bylo velmi obtížné randomizovat pro množství vestibulárních patologických znaků, které již samy o sobě mohou ovlivnit výsledek. Navíc na základě dobrých výsledků, které jsme měli s vestibulárním zařízením v předchozí studii, se nám zdálo nevhodné upírat pacientům v kontrolní skupině tuto možnost adjuvantní léčby po operaci.

Zjistili jsme, že vestibulární zařízení vyrobené na zakázku má pozitivní vliv na zachování tvaru/kontur nosní dírky po operaci, a proto se domníváme, že má pozitivní vliv na funkční a estetický výsledek. Je třeba zvážit i další aspekty tohoto zařízení. Zařízení by mohlo způsobit lokální podráždění, zejména pokud není adekvátně nasazeno. To vyžadovalo úpravu zařízení; u 3 pacientů bylo nutné zhotovit nové a lépe padnoucí zařízení. V naší studii nebyla zjištěna žádná neshoda z důvodu podráždění vestibulární kůže. Dalším faktorem byla psychika. Ačkoli se žádný pacient v naší skupině necítil při nošení zařízení nepohodlně, museli pacienti nosit zařízení nepřetržitě během prvních 6 týdnů. Protože existovala možnost, že by se pacienti cítili nepříjemně při nošení zařízení v blízkosti jiných osob, navrhli jsme zařízení vyrobené na míru tak, aby bylo co nejméně viditelné zvenčí. Pouze 3mm průhledný pásek nad kolumelou spojoval 2 intranazální části (obr. 3).

Závěrem lze říci, že vestibulární stenóza má po chirurgické léčbě vysoké riziko restenózy v důsledku kontrakce rány během hojení. Použití vestibulárního zařízení vyrobeného na míru může pomoci snížit pravděpodobnost vzniku restenózy. Kromě funkčního zlepšení se zdá, že zařízení zlepšuje i estetický výsledek. Zdá se, že zařízení nemá žádné negativní nežádoucí účinky, bylo snadno vyrobitelné a pro pacienta bylo pohodlné.

.