ABSTRACT: Multidisciplinární konzultace k náročným případůmCentrum zdravotnických věd Coloradské univerzity pořádá každý týden konference druhého názoru zaměřené na případy rakoviny, které reprezentují většinu hlavních lokalit onemocnění. Pacienti, kteří se dostaví na konzultaci druhého názoru, jsou hodnoceni onkologem. Během multidisciplinární konference je přezkoumána jejich anamnéza, patologie a rentgenové snímky a poté jsou vydána konkrétní doporučení. Tyto případy jsou obvykle náročné a tyto konference poskytují vynikající vzdělávací příležitost pro personál, stážisty a rezidenty ve výcviku. Konference druhého názoru zahrnují aktuální případy z oblasti genitourinární, plicní, melanomu, prsu, neurochirurgie a lékařské onkologie. Příležitostně bude časopis ONCOLOGY publikovat zajímavější diskuse o případech a z nich vyplývající doporučení. Budeme rádi, když se k seriálu vyjádříte; kontaktujte nás prosím na adrese [email protected]. E. David Crawford, MD, a Al Barqawi, MD, hostující redaktoři University of Colorado Health Sciences Center and University of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
Šestačtyřicetiletá multiparní žena (gravida 3, para 3) se dostavila ke svému primárnímu lékaři s hmatným polypoidním útvarem vulvy o největším rozměru 7 cm. Útvar byl nebolestivý a v posledních 2 letech se zvětšoval. Její anamnéza byla pozoruhodná obezitou, hypotyreózou a apendektomií v 17 letech. V rodinné anamnéze byla významná sestra s karcinomem prsu, který jí byl diagnostikován ve věku 34 let. Byla provedena core biopsie.
Diskuse
Co ukázala core biopsie?
Dr. Amy Storfa: Hematoxylinem a eozinem obarvené řezy core biopsie ukázaly nádor složený z relativně malých, uniformních vřetenitých buněk s eozinofilní cytoplazmou a nevýraznými jádry bez znatelných cytologických atypií. Na pozadí byl patrný různý počet středně velkých až velkých cév, některé s fokálně hyalinizovanými stěnami (obr. 1A, 1B). Mitotické figury nebyly identifikovány. Imunohistochemické barvení na hladkosvalový aktin, desmin, vimentin, estrogenový receptor a progesteronové receptory bylo pozitivní; imunohistochemické barvení na S-100 bylo negativní. Diagnóza byla agresivní angiomyxom, známý také jako hluboký angiomyxom.
Obrázek 1: Polypoidní léze dolního ženského pohlavního ústrojí-
(A) Hematoxylin a eozin (H&E) v barvení agresivního angiomyxomu zobrazující hypocelulární nádor s četnými krevními cévami různé velikosti (zvětšení X100);
(B) barvení H&E agresivního angiomyxomu zobrazující proliferující cévy velikosti kapilár vpravo a hypocelulární stroma s vřetenovitými buňkami vykazujícími minimální cytologickou atypii vlevo (zvětšení X200);
(C) barvení H&E angiomyofibroblastomu tvořeného proliferací cévních prostor s relativně hypercelulárním stromatem a vřetenitými až ovoidními buňkami vykazujícími mírný jaderný pleomorfismus (zvětšení X400);
(D) barvení H&E fibroepiteliálního stromálního polypu pochvy pokrytého benigním dlaždicovým epitelem. Subepiteliální pojivová tkáň je edematózní a vykazuje různě velké cévy, z nichž některé jsou silnostěnné. Stroma se pohybuje odhypokelulárního po relativně hypercelulární a stromální buňky vykazují mírný pleomorfismus (zvětšení X100);
(E) barvení H&E smíšeného maligního mlleriánského nádoru, přičemž levá polovina mikrofotografie zobrazuje složku adenokarcinomu vysokého stupně a pravá polovina složku chondrosarkomu (zvětšení X100); (F) barvení H&E adenosarkomu zobrazující benigní žlázové elementy rozptýlené mezi buněčným stromatem (zvětšení X40).
Jaké byly operační nálezy?
Dr. Susan Davidson: V levých velkých stydkých pyskách se nacházel gumovitý, želatinózní útvar o velikosti 10 cm s rozsáhlou infiltrací do okolních měkkých tkání.
Co ukázalo patologické vyšetření útvaru?
Dr. Meenakshi Singh: Hrubé vyšetření odhalilo žlutohnědý špatně definovaný útvar měkkých tkání o rozměrech 10 X 5,1 X 3,2 cm. Řezná plocha útvaru měla šedorůžový gelovitý vzhled; na okraji léze byla patrná infiltrace do okolních měkkých tkání. Řezy hmoty obarvené hematoxylinem a eozinem ukázaly špatně ohraničený nádor s rozšířením do okolní pojivové tkáně. Cytologicky vykazoval nádor podobné histologické znaky jako v biopsii. Chirurgický okraj nebyl nádorem zasažen. Konečná diagnóza zněla agresivní angiomyxom.
Jaké jsou klinické příznaky agresivního angiomyxomu?
Dr. Davidson: Agresivní angiomyxomy postihují hluboké měkké tkáně vulvovaginální oblasti, pánve a perinea. Prakticky nikdy nemetastazují, ale spíše lokálně infiltrují do těchto oblastí s potenciálem recidivy a lokální destrukce. K posouzení lokálního rozšíření se často provádí vyšetření magnetickou rezonancí. Přibližně 30-40 % lézí recidivuje a léze mohou narůst až na více než 20 cm. Postiženy jsou téměř výhradně ženy ve třetí až páté dekádě života. Byly však hlášeny některé případy v inguinoskrotální oblasti u mužů. Klinicky mohou být zaměněny za cystickou lézi, jako je Bartholinova cysta nebo kýla. Tyto léze jsou vzácné a při jejich vzniku nebyly popsány žádné specifické rizikové faktory.
Jaká je léčba agresivních angiomyxomů?
Dr. Davidson: Pečlivá resekce těchto lézí s negativními chirurgickými okraji je nezbytná, protože útvar je charakteristicky infiltrativní. Pozitivita estrogenových a progesteronových hormonálních receptorů spolu se zrychleným růstem těchto lézí během těhotenství zvyšuje možnost, že se může jednat o léze reagující na hormony a možná přístupné léčbě agonisty gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH).
Adjuvantní léčba agonisty GnRH může být zvláště užitečná, pokud bylo známo, že léze zasahuje blízko chirurgických okrajů bez možnosti excize další tkáně. V tomto případě byla zaznamenána radioterapie, ale nezdá se, že by měla prokázaný přínos.
Jaké další jednotky by měly být v diferenciální diagnóze?
Dr. Singh:
Dr. Davidson: Diferenciální diagnóza této léze zahrnuje agresivní angiomyxom, angiomyofibroblastom, fibroepiteliální stromální polyp, buněčný angiofibrom a povrchový angiomyxom: Klinicky velikost této léze naznačovala agresivní angiomyxom, ale angiomyofibroblastom a povrchový angiomyxom byly také na seznamu diferenciálních diagnóz, pokud jde o prezentaci a lokalizaci.
Dr. Singh: Angiomyofibroblastom je samostatný nádor, který byl původně popsán v roce 1992. Vyskytuje se v reprodukčním věku a u žen v časné postmenopauze a je charakteristicky dobře ohraničený s pseudokapsulou. Byl popsán také u mužů v inguinoskrotální oblasti. Velikost nádoru je obvykle menší (< 5 cm) než agresivní angiomyxom. Klinicky se projevuje jako pomalu rostoucí, nebolestivá podkožní masa. Tyto léze se obvykle chovají benigně a na rozdíl od agresivních angiomyxomů nerecidivují. Pokud k recidivě dojde, jedná se obvykle o případ, kdy je léze vyloučena bez periferního okraje z nenádorové tkáně. V každém případě není recidiva destruktivní.
Histologicky je útvar dobře ohraničený a má více fibrózní, méně myxoidní stroma. Na pozadí se nacházejí hypercelulární oblasti s příměsí hypocelulárních oblastí. Krevní cévy jsou jemné a tenkostěnné a mají baculaté epiteloidní stromální buňky seskupené v perivaskulární struktuře; naproti tomu agresivní angiomyxomy obsahují tenkostěnné i tlustostěnné cévy (obr. 1C). S agresivním angiomyxomem sdílí podobný imunohistochemický profil, a proto je obtížné je odlišit pouze na základě imunohistochemie.
Fibroepiteliální stromální polypy jsou polypoidní léze, které mohou být stopkaté nebo přisedlé a jednotlivé nebo mnohočetné. Vznikají ve vulvě u žen mladého až středního věku a jsou benigní, ale mohou recidivovat, pokud nejsou zcela vyříznuty. Fibroepiteliální stromální polypy mají souvislost s hormony; pacientky mohou být v době diagnózy těhotné nebo mohou mít v anamnéze hormonální substituční terapii.
Histologicky se polypy skládají z jádra vřetenitých a hvězdicovitých buněk a někdy vícejaderných buněk na pozadí fibrózního stromatu. Celý polyp je pokryt stratifikovaným dlaždicovým epitelem bez známek koilocytózy (obr. 1D). Neexistuje žádná souvislost s infekcí lidským papilomavirem. Imunohistochemické barvení ukazuje, že léze je imunoreaktivní pro vimentin, desmin a estrogenové a progesteronové receptory. Byly zaznamenány bizarní stromální buňky, které však neovlivňují chování, ačkoli to může vyvolat podezření na sarkom. (Proto se tyto léze někdy označují jako pseudosarkom botryoides.) Další úvahou může být sarkom botryoides, který lze odlišit prepubertální prezentací a imunohistochemií pozitivní na markery kosterního svalstva.
Celulární angiofibrom je vzácný, dobře ohraničený gumovitý stromální tumor, který vzniká ve vulvě žen středního věku. Tato léze je benigní a léčbou je excize. Histologicky se buněčný angiofibrom skládá z uniformních nevýrazných vřetenitých buněk a mnoha tlustostěnných cév s většinou periferním souborem zralých adipocytů. Imunohistochemický profil buněčného angiofibromu je desmin-negativní a vimentin-pozitivní, což jej pomáhá odlišit od desmin- a vimentin-pozitivního agresivního angiomyxomu.
Superficiální angiomyxom je pomalu rostoucí nebolestivá podkožní masa, která má obvykle průměr menší než 5 cm. Ačkoli se tento nádor vyskytuje v oblasti genitálií, nachází se také v lokalitách, jako je oblast hlavy a krku a trupu. Přítomnost mnohočetných kožních myxomů a angiomyxomů může vyvolat podezření na Carneyho komplex. To může být důležitá souvislost, protože pacienti s Carneyho komplexem jsou vystaveni zvýšenému riziku srdečních myxomů a náhlé smrti. Ačkoli je povrchový angiomyxom benigní, léze recidivuje přibližně ve 30 % případů v nedestruktivní podobě. Doporučuje se excize se zřetelným okrajem. Histologicky se léze nachází v dermis a je multilobulární; tvoří ji fibroblasty a tlustostěnné cévy v myxoidní matrix.
Další lézí, která se může prezentovat jako polyp dolního genitálního traktu, je maligní mlleriánský smíšený tumor (karcinosarkom). Ačkoli se většina těchto lézí prezentuje jako děložní primární, byly vzácně hlášeny karcinosarkomy pochvy; je třeba vyloučit metastázy z jiných míst. Tato maligní léze se obvykle vyskytuje u starších žen po menopauze, ale byly hlášeny i případy u mladších žen. V pochvě nabývají léze polypoidního uspořádání.
Histologicky se karcinosarkom skládá z maligní epiteliální složky, která je obvykle žlázová se sarkomatózní složkou, která může být homologní nebo heterologní. Mezenchymální složka je obvykle nediferencovaný sarkom, leiomyosarkom nebo endometriální stromální sarkom v homologních případech. V případě heterologního je mezenchymální složkou nejčastěji maligní chrupavka nebo kosterní sval (obrázek 1E). Byla naznačena souvislost mezi léčbou tamoxifenem a karcinosarkomem. Klinicky je prognóza primárních vaginálních karcinosarkomů špatná a u pacientek se rychle vyvíjejí metastázy.
V diferenciální diagnostice přichází v úvahu také adenosarkom. Při vzniku v pochvě se pravděpodobně projeví jako exofytická léze. Většina adenosarkomů v pochvě však představuje metastázy z endometria nebo z jiného místa genitálního traktu. Histologicky se jedná o smíšený nádor tvořený benigní epiteliální žlázovou složkou a maligní mezenchymální složkou (obrázek 1F).
Jak by se léčba těchto dalších jednotek lišila od léčby agresivního angiomyxomu?
Dr. Davidson: „V případě, že by se jednalo o benigní epiteliální žlázovou složku, byla by léčba těchto jednotek odlišná: Angiomyofibroblastom, fibroepiteliální stromální polypy, buněčný angiofibrom a povrchový angiomyxom se léčí chirurgickou excizí. Ve všech případech je možná recidiva, pokud zůstane neoplastická tkáň. Výše uvedené léze jsou relativně dobře ohraničené. Naproti tomu agresivní angiomyxomy jsou difuzně infiltrativní do okolních měkkých tkání a vyžadují pečlivou pozornost chirurgických okrajů v době excize i histologického vyšetření.
Jsou známy cytogenetické abnormality agresivních angiomyxomů?
Dr. Storfa: U agresivních angiomyxomů dochází k přestavbě DNA architektonického faktoru HMGIC, který se nachází na 12. chromozomu, což vede k aberantní expresi proteinů. Exprese HMGIC je přítomna v jádrech agresivních angiomyxomů, ale chybí u ostatních jednotek zvažovaných v diferenciální diagnóze. Tento poznatek se může ukázat jako užitečný při rozlišování agresivního angiomyxomu od jeho histologických mimikrů a také při hodnocení reziduální choroby. Za zmínku stojí, že aberantní exprese HMGIC je hlášena u řady dalších benigních mezenchymálních nádorů, jako jsou polypy endometria, děložní leiomyomy, lipomy a plicní hamartomy.
Jaký byl výsledek v tomto případě?
Dr. Davidson: Konečná patologie resekčního vzorku ukázala negativní chirurgické okraje a pacientka nemá po 3 letech žádné známky recidivy. Pokud by u ní došlo k recidivě nebo měla původně neresekabilní nádor, doporučil bych léčbu agonisty GnRH.
Odhalení informací:
Autoři a účastníci této konference nemají žádný významný finanční zájem ani jiný vztah s výrobci jakýchkoli produktů nebo poskytovateli jakýchkoli služeb zmíněných v tomto článku.
1. McCluggage WG: Přehled a aktualizace morfologicky nevýrazných vulvovaginálních mezenchymálních lézí. Int J Gynecol Pathol 24:26-38, 2005.
2. McCluggage WG: Recent advances in immunohistochemistry in gynaecological pathology. Histopathology 40:309-326, 2002.
3. Nucci MR, Fletcher CD: Vulvovaginální nádory měkkých tkání: Aktualizace a přehled. Histopathology 36:97-108, 2000.
4. Stoler MH, Mills SE, Frierson HF: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 4th ed, pp 2342-2343. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
5. Tavassoli FA: World Health Organization Classification of Tumours Pathology and Genetics Nádory prsu a ženských pohlavních orgánů. Lyon, IARC, 2003.
6. Tochika N, Takeshita A, Sonobe H, et al: Angiomyofibroblastoma of the vulva: Hlášení případu. Surg Today 31:557-559, 2001.
7. Nielsen GP, Young RH: Mezenchymální nádory a nádorové léze ženského genitálního traktu: selektivní přehled s důrazem na nedávno popsané jednotky. Int J Gynecol Pathol 20:105-127, 2001.