Diskuse
Využívání CT a magnetické rezonance v posledním desetiletí vedlo ke zlepšení detekce variantních forem disekce aorty, intramurálního hematomu a penetrující aterosklerotické ulcerace aorty. Klinické projevy pacientů s disekcí aorty a jejími variantními formami jsou v podstatě nerozlišitelné. Variantní formy však byly široce studovány a objevily se poznatky o jejich odlišném průběhu z hlediska patogeneze spolu s jejich léčbou a prognózou. 12,13 Současné hypotézy týkající se vývoje IMH aorty se zaměřují na spontánní rupturu aortální vasa vasorum nebo živné vasa vasorum mediální vrstvy, což vede k lokalizovanému shromažďování krve v mediální vrstvě stěny aorty. Toto shromáždění krve způsobuje rozpad a nakonec vede k disekci, ať už s přítomností intimální trhliny, nebo bez ní. 5,6 Penetrující aterosklerotická ulcerace je způsobena protržením ateromatózního plaku přes vnitřní elastickou lamelu aorty, což vede k fokálním oblastem intramurálního krvácení ve stěně aorty. 6,14 IMH i penetrující aterosklerotické ulcerace se tedy vyskytují bez intimálních plátů a bez průtoku uvnitř nepravého lumen. 7,13 Pacienti s IMH mají méně aterosklerotického postižení než pacienti s penetrující aterosklerotickou ulcerací. U pacientů s IMH se hematom stěny aorty rozšiřuje proximálně i distálně a ve stěně aorty je velký trombus. 13,15 Přirozený průběh IMH může zahrnovat progresi do ruptury a disekce nebo regresi s vymizením léze. 14,16,17 Mnoho autorů postuluje, že tvorba intramurálního hematomu v hrudní aortě je krokem v kontinuu k disekci aorty. 4,6,11,13-15,20
Stále přetrvává kontroverze ohledně výsledku medikamentózní versus chirurgické léčby IMH typu A. V současné době se v této souvislosti objevují názory, které se týkají léčby IMH typu A, jako např. Zastánci medikamentózní léčby 8 se odvolávají na studie Moizumiho a kolegů 15 a Kajiho skupiny 17, které zdůrazňují proveditelnost počáteční medikamentózní léčby s častými následnými zobrazovacími vyšetřeními, jež vedou k načasovanému chirurgickému řešení. Doporučují chirurgickou léčbu u pacientů, kteří zůstávají symptomatičtí i při použití medikamentózní léčby, a u pacientů, u nichž je radiograficky prokázáno zvětšení IMH nebo progrese do upřímné disekce aorty. 8,15,17 Zastánci chirurgické léčby však poukazují na jiné studie, které obhajují včasnou a agresivní chirurgickou léčbu IMH typu A, přičemž medikamentózní léčba je vyhrazena pro IMH typu B. 5,7,13 Maraj a kol.19 provedli metaanalýzu 143 hlášených případů IMH a prokázali, že mortalita ve skupině pacientů s IMH typu A byla významně nižší u pacientů, kteří podstoupili chirurgickou léčbu, než u těch, kteří byli léčeni medikamentózně. Nedávná přelomová studie Tittla a spolupracovníků 12 navíc vrhla světlo na přirozený průběh IMH hrudní aorty na sérii 19 pacientů a posílila roli chirurgické léčby při její léčbě. Z jejich souboru pacientů, který zahrnoval také 26 pacientů s pene trujícími vředy, došlo při medikamentózní léčbě a častých zobrazovacích vyšetřeních k vymizení pouze u 19 % pacientů. U 62 % pacientů se léze zhoršila nebo progredovala do typické disekce a u 19 % zůstala beze změny. Tato studie uznala, že IMH může prasknout buď v časné, nebo pozdní fázi své prezentace. V uvedené sérii zemřelo 6 pacientů na pozdní rupturu. Vzhledem k vysoké míře časné ruptury, četnosti radiografického zhoršení a úloze pozdní ruptury doporučili tito autoři pro léčbu IMH chirurgickou náhradu hrudní aorty. 12 Mezi publikacemi, které byly pro naše sdělení přezkoumány, panovala shoda v tom, že při léčbě IMH vzestupné aorty a aortálního oblouku by měla být provedena agresivní operace, stejně jako je tomu u akutních disekcí aorty typu A. V případě IMH vzestupné aorty a aortálního oblouku by mělo být provedeno chirurgické řešení. 4-9,18,20 Naše sdělení popisuje případ pacienta, u něhož limitovaná operace nevedla k léčbě stavu a o několik dní později byla nutná 2. velká operace aorty. Došli jsme k závěru, že intramurální hematomy vzestupné aorty a aortálního oblouku by měly být řešeny chirurgicky náhradou vzestupné aorty a aortálního oblouku s použitím hluboké hypotermické zástavy oběhu. Léčba by měla probíhat paralelně s léčbou disekcí aortálního oblouku typu A.
.