Diskuse
VC je popisován jako jakýkoli exofytický růst dobře diferencovaného dlaždicobuněčného karcinomu, který se obvykle prezentuje jako bílé, bradavičnaté léze. Jedná se o pomalu rostoucí nádory, o nichž je známo, že mají nízký metastatický potenciál s dobrou prognózou.
V tomto retrospektivním přehledu 1049 pacientů, kteří podstoupili chirurgickou léčbu karcinomu dutiny ústní, byl u 30 pacientů diagnostikován OVC. Prevalence OVC na našem pracovišti směřuje k dolní hranici (2,86 %) rozmezí 2-16 % uváděného v literatuře. Rekha a Angadi studovali 133 případů OVC a dospěli k závěru, že tvoří 16,08 % OSCC s větší predispozicí pro muže a bukální sliznici. Walvekar a kol. studovali 101 případů OVC a potvrdili bukální sliznici jako nejčastější sublokalitu s vazbou na žvýkání tabáku. V našem souboru byla bukální sliznice nejčastějším sublokalitním místem OVC a 18 z 30 pacientů mělo v anamnéze žvýkání tabáku.
Léze s „verukózním“ povrchem mohou patřit do spektra sahajícího od verukózní hyperplazie (VH), pseudoepiteliální hyperplazie, proliferativní verukózní leukoplakie (PVL) VC až po hybridní OVC. Předoperační histopatologické hodnocení není vždy přesné nebo reprezentativní a k diagnostice a léčbě této chorobné jednotky je nutný vysoký stupeň klinického podezření.
V této studii bylo u 6 pacientů (20 %) před stanovením diagnózy provedeno více biopsií. Zajímavé je, že 8 pacientů (26 %) mělo předoperační biopsii/biopsii z řezu benigní a 3 pacienti (10 %) měli v předoperačním histopatologickém hodnocení dysplazii a 4 (13 %) měli hybridní OVC, která nebyla předoperačně diagnostikována.
VH je patologicky popisována jako prorůstání diferencovaného keratinizovaného epitelu. Proliferativní PVL je podobná VH s přidáním dysplastických nebo atypických rysů. Naproti tomu VC má výše uvedené rysy a také patognomonický destruktivní tlačící okraj na rozhraní s pojivovou tkání. Bazální membrána je však neporušená. Hybridní VC má VC plus prvek SCC, o čemž svědčí destrukce bazální membrány. Vícečetné biopsie z více míst, to je obvyklá praxe vzhledem k četným chorobným jednotkám, které vykazují verukózní vzhled. Většina autorit naznačuje, že hyperplazii lze nejlépe odlišit od VC v biopsiích odebraných z okrajů nádoru.
Jelikož je klinicky obtížné tyto léze předoperačně odlišit, obecně se doporučuje, aby byly všechny verukózní léze u pacientů chirurgicky vyříznuty.
Chirurgické dilema je dvojí – pokud je předoperační biopsie hlášena jako VH/PVL, existuje prvek VC, který nebyl odebrán? Pokud je v hlášení biopsie VC, existuje prvek hybridního OVC nebo SCC, z něhož nebyly odebrány vzorky. Autoři zjistili, že 51 % biopsií z řezu nedává odpověď na tyto otázky, a to i přes pokroky v molekulárních a genetických studiích, průtokové cytometrii a imunohistochemické analýze. Přesná diagnóza je možná až po definitivní operaci.
Po primární operaci může být nutné znovu projednat rozsah operace (okraje) a potřebu disekce krku, pokud dojde k histologickému překvapení. Opětovné provedení operace může být náročné, pokud byla během primární operace provedena komplexní rekonstrukce (zejména mikrovaskulární). Vzhledem ke vzácné povaze tohoto onemocnění nejsou k dispozici konsenzuální pokyny diskutující tyto otázky.
Chirurgická excize s adekvátními okraji se ukázala jako účinná v léčbě těchto nádorů a radioterapie byla obecně doporučena v případě přítomnosti nepříznivých rizikových faktorů v histopatologické zprávě.
V našem souboru mělo pouze 5 (16 %) pacientů klinicky hmatné uzliny a podstoupili terapeutickou krční disekci, další dva pacienti podstoupili krční disekci na základě silného klinického podezření a doporučení MDT komise. Všechny vzorky z krční disekce však byly patologicky negativní. Walvekar a kol. prokázali, že ¼ jejich pacientů měla hmatné uzliny a žádný z nich neměl patologicky pozitivní uzliny. Došli k závěru, že většina zvětšených lymfatických uzlin při prezentaci je často reaktivní na sekundární infekci nebo zánět. Uváděné série případů s pozitivním onemocněním uzlin by mohly být variantou VC s invazivní složkou (hybridní varieta). V situacích, kdy existuje nejistota ohledně patologické diagnózy při klinicky podezřelé lymfadenopatii, je rozumné vynechat disekci krku u potvrzených případů VC nebo zvážit selektivní ošetření krku, například supraomohyoidní disekci krku (SOHND). Alternativně je rozumnou možností také etapový zákrok na krku, pokud to konečná histologie nádoru vyžaduje.
Většina chirurgů se shoduje, že okraje jsou považovány za „těsné“, pokud je excidovaný okraj <0,5 cm, a za pozitivní, pokud je <0,1 cm. V této studii byly těsné okraje přítomny u devíti pacientů. Pacienti s těsnými okraji byli pooperačně přezkoumáni v MDT a byla jim doporučena adjuvantní radioterapie. Adjuvantní radioterapii dokončil pouze jeden pacient. U žádného z nich nedošlo k recidivě. Úloha adjuvantní radioterapie u OVC je vyhrazena pro pacienty podobně jako u spinocelulárního karcinomu dutiny ústní. Šest z těchto pacientů bylo sledováno s průměrnou dobou sledování 27 měsíců. Dlouhodobé přežití těchto pacientů však bylo vynikající, bez lokálních recidiv nebo úmrtí souvisejících s onemocněním. To je v rozporu s OSCC, kde jsou těsné okraje považovány za špatný prognostický faktor s mírou recidivy přesahující 50 %. To vyvolává zřejmou otázku, jaký okraj je u OVC přijatelný a zda musíme dávat okraje excize podobné jako u OSCC. Je třeba diskutovat o tom, zda je možné zachovat těsné okraje při sledování bez radioterapie. Pozitivní resekční okraje významně ovlivňují lokální recidivu. Souvislost těsných okrajů a recidivy nádoru u OVC však nebyla v dostupné literatuře diskutována.
Ačkoli některé studie uvádějí 28% míru lokální recidivy u OVC; různé jiné studie tak vysokou míru recidivy neodhalily. V našem souboru lokálně recidivoval pouze jeden pacient (tento pacient měl hybridní OVC). To je v kontrastu s OSCC, kde lokálně recidivuje více než třetina všech pacientů. Celková prognóza OVC je obecně považována za dobrou s celkovou mírou přežití přesahující 80 %. To je mnohem vyšší než u OSCC.
Při léčbě OVC se postupuje podle stávajících pokynů pro OSCC, zejména při rozhodování o adekvátních okrajích pro chirurgickou excizi, adjuvantní léčbě a úloze lymfadenektomie. Patologie a klinické výsledky OVC jsou však odlišné, jak je patrné z výše uvedené diskuse.
Omezení
Jedná se o retrospektivní studii s mediánem sledování 24 měsíců.
.