Léčba a management Pseudomonádové keratitidy související s kontaktními čočkami | Presstorms

Úvod

Mikrobiální keratitida (MK), ztráta epitelu rohovky s infiltrací stromatu bílými krvinkami a rozpadem stromatu, vzniká při narušení jednoho z ochranných mechanismů povrchu oka. Jedná se o zrak ohrožující stav, který vyžaduje rychlé a vhodné řešení a antibiotickou léčbu, má-li se zabránit ztrátě zraku. MK způsobená Pseudomonas aeruginosa je běžně spojena s nošením kontaktních čoček (tabulka 1).1-21 Predisponující rizikové faktory mikrobiální keratitidy se mohou lišit podle zeměpisné polohy a mohou záviset na penetraci kontaktních čoček. Rozdíly mohou souviset také s výskytem jednonukleotidových polymorfismů (SNP) v cytokinových genech v různých populacích. Nedávno byly SNP v genu pro interleukin (IL)-10 spojeny se závažností a predispozicí k MK.22 V rozvojových zemích může být převažujícím rizikovým faktorem trauma oka,23 zatímco v rozvinutých zemích je často nejdůležitějším rizikovým faktorem nošení kontaktních čoček.24 Studie z Malajsie naznačila, že vzhledem k tomu, že P. aeruginosa je také běžným obyvatelem půdy, vody a vegetace, může být v některých oblastech také hlavním patogenem po poranění rohovky způsobeném vegetací.15

V posledních 20 letech se odhaduje výskyt mikrobiální keratitidy související s kontaktními čočkami, a zůstává téměř konstantní na úrovni 1/2500 nositelů kontaktních čoček, kteří nosí čočky na denní bázi (tj. každou noc čočky vyjmou a uloží do dezinfekčního roztoku před opětovným nasazením čoček následující den), nebo 1/500 nositelů, pokud jsou čočky nošeny kontinuálně nebo na prodloužené bázi (tj. osoba nosí čočky 24 hodin, přes noc v čočkách spí).25 V současné době je běžné, že nositelé čočky vyřazují po 2 týdnech nebo 1 měsíci nošení.25 Ve studii ze Severní Ameriky bylo zjištěno, že výskyt všech ulcerózních keratitid byl 2,76 na 10 000 osoboroků (95% interval spolehlivosti : 2,46-3,09), ale výskyt keratitid spojených s kontaktními čočkami byl 13,04 na 10 000 osoboroků (95% CI: 11,13-15,17), s upraveným relativním rizikem 9,31 (7,42-11,7; P < 0,001) ve srovnání s nositeli bez kontaktních čoček.1 Jiná studie uvádí výskyt MK v USA24 na úrovni 1,1 na 10 000 osob/rok, ale jiná studie zjistila výskyt MK v Nepálu na úrovni 79,9 na 10 000 osob/rok23. Riziko u terapeutických kontaktních čoček je vyšší a činí přibližně 52/10 000 osob ročně.26 Studie ozbrojených složek Spojeného království evakuovaných kvůli keratitidě z Blízkého východu ukázala výskyt MK 35 na 10 000 osob (přičemž 74 % souviselo s nošením měkkých kontaktních čoček).27

Procento případů mikrobiální keratitidy způsobené druhem Pseudomonas (nejspíše P. aeruginosa) je uvedeno v tabulce 2 pro různé zeměpisné lokality.1-13,15-18,28-44 Zatímco P. aeruginosa/Pseudomonas sp. jsou obvykle převažujícím původcem, v mírných pásmech bývá vyšší výskyt grampozitivních bakterií způsobujících toto onemocnění a méně agresivní keratitida.44 Ve většině studií jsou z případů MK obvykle izolovány Pseudomonas sp. v monokultuře, avšak studie z Thajska prokázala, že ve 46 % případů MK způsobených Pseudomonas sp. lze vykultivovat i další gramnegativní bakterie včetně Escherichia coli, Acinetobacter calcoaceticus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens a Enterobacter sp.16 Převaha P. aeruginosa při MK způsobené kontaktními čočkami však není vždy patrná. Například přestože ve studii z Wellingtonu na Novém Zélandu bylo 29,4 % případů MK spojeno s nošením kontaktních čoček, nebyla zaznamenána žádná kultivace P. aeruginosa.19 Převažující izolovanou gramnegativní bakterií byla Moraxella sp. (12,5 % všech bakteriálních izolátů),19 a tato převaha Moraxella sp. ze seškrabů MK byla zaznamenána ze studie v Christchurchi na Novém Zélandu.45 Výskyt keratitidy způsobené P. aeruginosa může ovlivnit také klima. V Austrálii je výskyt mikrobiální keratitidy kontaktních čoček (CLMK) způsobené P. aeruginosa vyšší v tropickém pásmu ve srovnání s mírným pásmem, zatímco výskyt CLMK způsobené Serratia marcescens je vyšší v mírném pásmu.44

Determinanty klinického výsledku MK zahrnují vzdálenost vředu od limbu a minimální inhibiční koncentraci (MIC) prvního použitého antimikrobiálního přípravku nebo nejnižší MIC, pokud byla použita kombinovaná léčba.5 Velká multicentrická klinická studie s účastníky z Indie a USA ukázala, že u vředů způsobených P. aeruginosa byla zraková ostrost významně horší než u pacientů s jinými bakteriálními vředy, ale zajímavé je, že došlo k významně většímu zlepšení tříměsíční zrakové ostrosti s nejlepší brýlovou korekcí než u pacientů s jinými bakteriálními vředy.46Pseudomonas sp. jsou často spojeny s největšími vředy.5

Pravděpodobně každý případ předpokládané MK by měl být seškrábnut pro mikrobiologické vyšetření, zejména s ohledem na možnost zvyšující se izolace mikrobů rezistentních vůči antibiotikům. Je však třeba mít na paměti, že se často jedná o malý vřed, a tak může být získáno relativně málo materiálu. Stěry z rohovky získané chirurgickou čepelí (např. Bard-Parkerova čepel č. 15), Kimurova špachtle nebo jednorázová jehla 21 by měly být naočkovány na čokoládový agar, ovčí krevní agar a do thioglykolátového bujónu a inkubovány při 35 °C. Měly by se také použít Sabouraudovy agarové plotny, které se udržují při teplotě 25 °C, aby se zvýšil růst hub. Vzorky lze také naočkovat na nevýživný agar a do infuzního bujónu mozkového srdce. Seškrabávání malých lézí (menších než 2,0 mm2) pravděpodobně nemá smysl a pacienti s takovými lézemi mohou být léčeni empiricky. Seškrabky by měly být nejen odeslány na mikrobiální kultivaci, ale také rozetřeny na mikroskopická sklíčka a vyšetřeny barvením podle Grama (a hydroxidem draselným při podezření na plísňovou keratitidu). Protože však často jde jen o malé množství materiálu, nejčastěji se používají kultivace na agarových plotnách na bakterie a houby a barvení podle Grama. Při sledování klinické odpovědi na antibiotickou léčbu jsou užitečné následující klinické parametry: otupení obvodu stromálního infiltrátu, snížení hustoty stromálního infiltrátu, snížení stromálního edému a endoteliálního zánětlivého plaku, snížení zánětu přední komory, reepitelizace a zastavení ztenčování rohovky.

Terapie používané v různých geografických lokalitách jsou uvedeny v tabulce 3.4,5,8,9,12,16,31,39,42,47-49 Běžně se používá monoterapie ciprofloxacinem (0,3 %; nebo jiným fluorochinolonem). V závažných případech lze použít subkonjunktivální injekce gentamicinu.31 Kombinace dvou obohacených antibiotických přípravků, 1,5% gentamicinu a 5% cefuroximu, pokrývá téměř celé spektrum běžných bakteriálních patogenů způsobujících rohovkové vředy. Randomizované kontrolované studie prokázaly, že monoterapie fluorochinolony má ve srovnání s kombinovanou léčbou non-inferioritu a méně nežádoucích účinků.50,51 Studie z Íránu na základě citlivosti izolátů na antibiotika doporučila jako počáteční léčbu současné použití ceftazidimu a amikacinu nebo ceftazidimu a ciprofloxacinu, a protože všechny izoláty P. aeruginosa byly rezistentní na chloramfenikol, trimetoprim, vankomycin a cefazolin, neměla by být tato antibiotika v této zemi pravděpodobně zařazena do žádného empirického antibiotického režimu.47 Údaje z Tchaj-wanu41 ukazují, že ciprofloxacin byl statisticky významně účinnější proti P. aeruginosa než kombinace cefazolinu a gentamicinu. Zatímco léčba se nejčastěji, ne-li vždy, zahajuje před získáním výsledků kultivace, studie z Japonska ukázala, že terapeutický výsledek byl lepší, pokud byly antimikrobiální látky vybrány na základě výsledků kultivace, což znovu zdůrazňuje význam kultivačních studií.18 Někdy může být u nereagující P. aeruginosa MK účinná kombinace piperacilin/tazobaktam.52

Používání steroidů v kombinaci s antibiotiky bylo po mnoho let zdrojem kontroverzí, přestože se ve studii na zvířatech prokázalo, že kombinace tobramycinu a dexametazonu je bezpečná a vede ke snížení klinického skóre a nižšímu počtu bakterií v rohovce.53 Nedávná rozsáhlá multicentrická klinická studie, do které byly zařazeny subjekty v Indii a USA, však zjistila, že použití moxifloxacinu v kombinaci s fosfátem prednisolonu nezlepšilo celkový klinický výsledek.46

Citlivost Pseudomonas sp. na antibiotika podle zeměpisných oblastí je uvedena v tabulce 4.2,7,8,16,20,21,28-31,35,37,40-42,47,54 Obecně je P. aeruginosa citlivá na fluorochinolony, ale byly zaznamenány případy multirezistentní P. aeruginosa, například z Austrálie, kde byly kmeny rezistentní k ciprofloxacinu, gentamicinu, tobramycinu a amikacinu, ale byly citlivé k ceftazidimu, imipenemu, meropenemu a timentinu.55 Nedávné údaje zkoumající možnou synergickou aktivitu mezi různými třídami antibiotik proti P. aeruginosa ukázaly, že kombinace meropenem/ciprofloxacin poskytovala nejnižší průměrné frakční inhibiční koncentrace (tj. nejlepší synergii) pro P. aeruginosa, přičemž u 90 % izolátů se projevil aditivní nebo synergický účinek56 , a proto může jít o slibnou terapii pro rezistentnější kmeny.

Srovnání tabulek 3 a a44 ukazuje, že ciprofloxacin je nejčastěji předepisovaným antibiotikem k léčbě MK v Iráku, avšak pouze 62 % Pseudomonas sp. je na něj citlivých. Podobně v Indii je tobramycin jedním z nejčastěji předepisovaných antibiotik, ale pouze 30 % Pseudomonas sp. je na něj citlivých. Tím se liší od všech ostatních nejčastěji předepisovaných léků v jiných zeměpisných lokalitách, které jsou >95 % účinné. Ačkoli pro lokálně aplikovaná antibiotika neexistují žádné skutečné hraniční hodnoty citlivosti nebo rezistence, je možná důležité, aby se v zemích, kde je vysoký výskyt zjevně rezistentních kmenů P. aeruginosa, velmi pečlivě sledoval klinický výsledek MK.

Závěrem lze říci, že Pseudomonas sp. (převážně P. aeruginosa) je často izolována z případů mikrobiální keratitidy vyvolané kontaktními čočkami. Nejčastěji používanou terapií k léčbě tohoto onemocnění je buď monoterapie fluorochinolonem, nebo fortifikovanými aminoglykosidy. Kmeny P. aeruginosa izolované z MK vyvolaných kontaktními čočkami jsou běžně stále citlivé na tato antibiotika, ale existují geografické rozdíly v citlivosti, které by se měly brát v úvahu při doporučování možností léčby.