Srovnání dvou různých technik blokády serratus anterior plane: | Presstorms

Madam,

Blanco a kol. v roce 2013 popsali ultrazvukem vedenou blokádu serratus anterior plane (SAP) jako alternativu k jiným technikám regionální anestezie u pacientek podstupujících operaci prsu, přičemž identifikovali dva potenciální prostory: povrchový a hluboký k serratus anterior (SA) svalu na úrovni pátého žebra ve střední axilární linii. Fajardo a kol. však dávali přednost hlubšímu bloku, mezi SA a zevními mezižeberními svaly. Nedávno jsme s touto blokádou začali v naší nemocnici u nerekonstruktivních operací prsu.

Byly přezkoumány lékařské záznamy 20 pacientek, které podstoupily operaci prsu a dostaly blokádu SAP pod ultrazvukovou kontrolou buď nad, nebo pod svalem SA v období 3 měsíců. Všechny pacientky byly I. a II. stupně podle Americké anesteziologické společnosti, ve věku 26-68 let a s průměrnou hmotností 53,3 kg.

Po úvodu do celkové anestezie a umístění supraglotického zařízení byl blok proveden v poloze na zádech s mírným předklonem na kontralaterální stranu. Lineární vysokofrekvenční (6-13 Hz) sonda (SonoSite M-Turbo, Sonosite Inc., Bothell, WA, USA) byla umístěna nad střední axilární linii v příčné rovině nad čtvrtým až pátým žebrem. Nad pátým žebrem byly identifikovány svaly latissimus dorsi (povrchový a zadní), teres major (horní) a SA (hluboký a dolní). Při přístupu v rovině a ve směru od přední k zadní části byla zavedena echogenní bloková jehla 22 Gz, dokud nebyl hrot umístěn nad svalem SA nebo hluboko nad žebrem. Po negativní aspiraci bylo uloženo třicet mililitrů 0,375% ropivakainu.

Blok SA hluboko k SA byl podán u 10 pacientek modifikované radikální mastektomie (MRM) a dvou širokých lokálních excizí (WLE). Povrchový blok SAP byl podán u šesti pacientek po MRM a dvou po prosté mastektomii (SM). Jedna z 8 pacientek ve skupině povrchových a čtyři z 12 pacientek ve skupině hlubokých blokád vyžadovaly intraoperačně záchranný fentanyl. Všech pět pacientek podstoupilo MRM. Pooperačně byl intravenózně podáván paracetamol 1 g 6 hodin a injekčně diklofenak 75 mg 12 hodin. Injekční fentanyl 25 mcg intravenózně byl podán k záchranné analgezii, pokud numerická hodnotící škála (NRS) >4. Medián doby do první záchranné analgezie v povrchové skupině byl 5 h a 4 h v hluboké skupině. Průměrná pooperační spotřeba fentanylu za 24 h byla 125 mcg v povrchové skupině a 150 mcg v hluboké skupině. Žádný z pacientů SM nebo WLE nevyžadoval záchrannou analgezii. Medián NRS skóre byl <4 v obou skupinách během 24hodinového sledování. Žádný z pacientů neměl intraoperační ani pooperační komplikaci. Jedna pacientka měla technické potíže s hlubokým blokem kvůli nadměrnému množství axilárního tuku.

Použití regionální anestezie při operaci prsu je v současné době stále populárnější, protože snižuje spotřebu opioidů, a to jak v intraoperačním, tak v pooperačním období. Dříve se k pooperační analgezii při operaci prsu úspěšně používaly interkostální blok a paravertebrální blok. Riziko pneumotoraxu, hypotenze, centrálního neuraxiálního bloku, šíření do opačné strany a požadavek větší odbornosti však upřednostňuje SAP blok, který je povrchnější, perifernější a bezpečnější. V této sérii jsme přezkoumali obě techniky buď nad, nebo pod SAP. Zjistili jsme menší spotřebu opioidů u povrchové skupiny. Medián NRS skóre v pooperačním období byl však v obou skupinách podobný s minimální spotřebou fentanylu. Také v hluboké skupině nebyla u osmi pacientů zaznamenána žádná intraoperační potřeba fentanylu. Výsledky lze dobře vysvětlit kadaverózní studií Daga a kol, kde ukládali vodovzdušný kontrast pod bříško SA svalu a zjistili kaudální šíření kontrastu až k subkostálnímu okraji. Kefaladální šíření bylo až do 3. mezižeberního prostoru v 71 %. Blanco et al. zjistili širší šíření dermatomu od T2 do T9 u povrchové skupiny. Zjistili jsme podobný potvrzující výsledek lepší kontroly bolesti v povrchové skupině. Další výhoda může být způsobena blokádou dlouhého hrudního a torakodorzálního nervu, který leží v povrchové rovině SA. Hustý axilární tuk u obézních pacientů může způsobovat obtíže při zobrazování i jehličkování, jak bylo pozorováno u jednoho pacienta. V takovém případě je uložení léku pod SA s použitím žebra jako koncového bodu bezpečnější. Potřeba analgetik se může lišit v závislosti na extenzivitě různých typů operací prsu a také na rozdílné demografii. Z malé skupiny pacientek s různými operacemi prsu nelze vyvodit jednoznačnou výhodu jedné techniky oproti druhé. Hodnocení parestézie a znecitlivění může lépe vymezit rozdíl v šíření dermatomu než spotřeba opioidů. K porovnání účinnosti obou různých přístupů k blokádě SAP a také ke zjištění případné výhody u konkrétního typu operace prsu jsou nutné další randomizované kontrolované studie s větší velikostí vzorku.

.