Dlouhodobý chrapot po endotracheální intubaci - není to tak neobvyklé? | Presstorms

Sir,

Endotracheální intubace s přímou laryngoskopií může vést k poranění dýchacích cest, ke kterému může dojít i při optimální poloze pacienta a svalové relaxaci. Poranění dýchacích cest zahrnují lacerace sliznice, submukózní krvácení, edém glotis, poškození rekurentního laryngeálního nervu a dislokaci arytenoidního kloubu. Vykloubení arytenoidního kloubu se obvykle projevuje přetrvávající chrapotem nebo dysfagií u dospělých nebo stridorem u dětí. Vzhledem k nespecifickým příznakům je diagnóza arytenoidního vykloubení často opožděná.

Pacient ve věku 35 let, vysoký 174 cm, vážící 86 kg, který se dostavil s velkým útvarem zahrnujícím slepé střevo, byl plánován k laparotomii. Vyšetření dýchacích cest odhalilo adekvátní otevření úst, tyreoentální vzdálenost 8 cm, s Mallampatiho třídou dýchacích cest II. Anestezie byla navozena thiopentonem 5 mg/kg intravenózně a trachea byla intubována po svalové relaxaci sukcinylcholinem 1 mg/kg. Laryngoskopie byla provedena čepelí Macintosh velikosti 4. Glottis vizualizovaná laryngoskopicky byla označena jako Cormack Lehane II. stupně. Trachea byla bez obtíží intubována endotracheální rourkou o vnitřním průměru 8,5 mm, zavedenou do 22 cm a zajištěnou v pravé ústní komisuře. Tlak v manžetě byl monitorován při nafukování a poté každou hodinu pomocí manometru a udržován pod 25 cm vody. Pacient byl intraoperačně připojen na mechanickou ventilaci. Pacient podstoupil pravostrannou hemikolektomii a po operaci, která trvala 2 h, byl bez obtíží extubován. při intubaci, intraoperačně ani při extubaci nebyl zaznamenán kašel ani námaha.

První pooperační den si pacient stěžoval na chrapot hlasu, který přetrvával následující 2 dny. Nepřímá laryngoskopie provedená 96 hodin po operaci odhalila edematózní epiglottis a arytenoidy. Fibreoptická laryngoskopie provedená při dýchání a fonaci pacienta prokázala dislokaci pravé arytenoidní chrupavky do anteromediální polohy se sníženou pohyblivostí hlasivek . Chyběl „jostle sign“, což je pasivní mediální pohyb postižené hlasivky při addukci, který se vyskytuje u jednostranné obrny zvratného hrtanového nervu. Pacientovi byla doporučena konzervativní léčba chrapotu cvičením hlasivek. Pomalu se zotavoval se zlepšením kvality hlasu po dobu 3 měsíců. Opakovaná fibreoptická laryngoskopie odhalila, že levý arytenoid se kompenzoval za stále posunutý pravý arytenoid.

Výskyt chrapotu po endotracheální intubaci se pohybuje v širokém rozmezí od 14 % do 50 %, ale většinou je dočasný. V retrospektivní studii 3093 pacientů, kteří podstoupili endotracheální intubaci během anestezie, byl výskyt chrapotu v bezprostředním pooperačním období 49 %. Výskyt klesl na 29 % 1. den, 11 % 3. den a 0,8 % 7. den po operaci. Poranění arytenoidu není neobvyklou komplikací endotracheální intubace. Incidence dislokace arytenoidu se v různých studiích pohybuje mezi 1 z 1000 a 1 ze 4000. Nejčastější příčinou dislokace arytenoidu je intubační trauma, které je uváděno jako příčina 80 až 87 % dislokací arytenoidu. Zvýšené riziko arytenoidní dislokace se může vyskytnout u pacientů s laryngomalacií, akromegalií a u pacientů na chronické léčbě steroidy.

Důležitou diferenciální diagnózou je však obrna zvratného hrtanového nervu. Incidence obrny hlasivek po intubaci byla ve studii Kikury et al. zjištěna přibližně u 1 ze 1300. Přední větev rekurentního laryngeálního nervu probíhá mezi krikoidní a štítnou chrupavkou a nadměrně nafouknutá manžeta v subglotické oblasti může nerv poškodit kompresí mezi manžetou a štítnou chrupavkou. Poranění nervu je obtížné předvídat, ale lze mu předejít jednoduchými opatřeními, jako je volba správné velikosti endotracheální rourky, umístění manžety alespoň 15 mm pod hlasivkami, monitorování tlaku v manžetě a zamezení nadměrnému natahování krku.

Včasné rozlišení mezi arytenoidní dislokací a obrnou rekurentního laryngeálního nervu je obtížné, nicméně pravidelná kontrolní laryngoskopie s videostroboskopií pomůže při potvrzení diagnózy. Laryngeální elektromyografie je spolu s helikální počítačovou tomografií vyšetřením volby pro odlišení příčin dlouhodobého chrapotu.

Hlasová terapie a zavřená redukce pomocí mikrolaryngoskopické operace jsou způsoby léčby arytenoidního vykloubení. Opožděná diagnostika a léčba arytenoidního vykloubení může vést k nehybnosti hlasivek v důsledku fibrózy poraněného kloubu. Hence, it is imperative to emphasise that prolonged hoarseness after endotracheal intubation should be investigated thoroughly to reach an early diagnosis, and appropriate management should be begun at the earliest.

Podpora a sponzorství

Nic.