DISKUSE
K vyšetřování příčin chronického úporného kašle je nutný dobře organizovaný přístup s využitím anamnézy onemocnění, fyzikálního vyšetření, rentgenového vyšetření hrudníku a funkčních plicních testů5-7). V souladu s tím bylo navrženo mnoho diagnostických protokolů. Četnost příčin chronického kašle podle těchto diagnóz se liší podle jednotlivých výzkumů, ale objevují se jako postnazální kapání, varianta kašle astma a prostá bronchitida, a to v pořadí, které bylo opět potvrzeno ve výsledku této studie (obrázek 1). Uvádí se však8) , že existuje frekvence idiopatického chronického kašle až 12-26 %8, 9), což nebylo objasněno žádným z výše uvedených přístupů. Také se objevila zpráva10), že u těchto pacientů se zvýšila citlivost kašlacího reflexu, jehož příčiny zatím nejsou jasné. Zatímco u některých onemocnění dýchacích cest byl hodnocen zánět, vyšetření sputa bylo schváleno jako přesné a užitečné. Proto by analýza buněčné frakce sputa měla být zařazena do diagnostického protokolu u syndromu chronického kašle. Pokud se analýza buněčné frakce sputa provádí jako jeden z diagnostických systémů syndromu chronického kašle, je zvýšení eozinofilní frakce pozorováno při všech ostatních normálních nálezech vyšetření. To znamená, že jsou pozorovány značné eozinofilní bronchitidy, které lze diagnostikovat pouze pomocí analýzy buněčné frakce sputa11, 12). V souladu s tím lze předpokládat, že značnou část chronických kašlů s neznámou příčinou lze diagnostikovat jako eozinofilní bronchitidu.
Jelikož se analýza buněčné frakce sputa aktivně provádí, předpokládá se, že a existují určité spory o metody. Za prvé, existuje rozdíl v eozinofilní frakci mezi výzkumníky, kteří diagnostikují eozinofilní bronchitidu na základě normálního rozmezí eozinofilní frakce sputa. Gibson et al.12) posuzoval podle 10 %, zatímco Brightling et al.4) přijal 3 %. Tato studie připouštěla eozinofilní frakci sputa nad 3 % jako významně zvýšenou. Nebyla revidována podle věku, ale když byla provedena analýza buněčné frakce sputa se spontánním nebo indukovaným sputem osob bez onemocnění, 95 % odhalilo eozinofilní frakci sputa pod 2,6 %, která byla použita jako pozadí. Za druhé, podle Pizzichiniho a spol.13) není rozdíl mezi buněčnými frakcemi indukovaného a spontánního sputa jako metody sběru sputa, ale uvádí se, že kontaminace dlaždicovými buňkami v indukovaném sputu je malá. Tato studie provedla analýzu buněčných frakcí u spontánního nebo indukovaného sputa podle okolností. Také sputum bylo indukováno zvýšením koncentrace fyziologického roztoku, aby bylo dostatečné pro test. Za třetí, nelze zcela zabránit možnosti kontaminace sputa nosním výtokem. Proto bylo sputum odebíráno po vysmrkání pacientů. Když bylo sputum vyvoláno, bylo provedeno s jejich nosem ucpaným přístrojem, aby se zabránilo jakékoli kontaminaci. V případě rýmy byl společně proveden výtěr z nosu a pacienti s eozinofilií podstoupili nejprve terapii rýmy, a to i v případě, že ve sputu byla eozinofilie. Jakékoli zlepšení bylo klasifikováno jako postnazální kapénka. Předpokládá se, že v této studii nedošlo k chybné diagnóze eozinofilní rýmy.
Podle výše uvedené metody byla frekvence eozinofilní bronchitidy 11,9 %, což bylo téměř stejné jako 13,2 % podle Brightlinga et al4). Na základě klinických znaků jednotlivých pacientů byl poměr pohlaví 2:9 (M:F), což ukázalo mnohem více žen než mužů. To je podobné výsledku Brightlinga et al4). Není jasné, zda je to dáno větším výskytem eozinofilní bronchitidy u žen nebo špatnou diagnostikou u mužů14) sociálními prvky. Nelze také vyloučit, že práh kašle se liší podle pohlaví, podobně jako vyšší frekvence astmatu u chlapců15, 16). Muži vykazují zúžení dýchacích cest nebo hyperreaktivitu, zatímco ženy mají nižší práh kašle než zúžení dýchacích cest nebo hyperreaktivitu. Průměrná doba trvání kašle byla 19,1 měsíce, ale rozmezí bylo širší. Kašel se opakoval mezi zhoršením nebo zlepšením. Stupeň kašle se lišil podle pacientů od 1 do 5 bodů. Nebyl zjištěn rozdíl mezi denní a noční dobou. Jako kombinovaný příznak se sípání objevilo v 6 případech, ale vyšetřením nebylo prokázáno. Domníváme se, že přesnost stížností na sípání je nejistá. Tato studie nevyloučila diagnózu eozinofilní bronchitidy v případě PC20 methacholinu jako normální bez reverzibilní obstrukce dýchacích cest, i když s předchozími stížnostmi na sípání. Při reverzibilní obstrukci dýchacích cest se sípání může vyskytovat intermitentně, což vyvolává diskusi, zda pacient s předchozími sípavými obtížemi patří do jednotky eozinofilní bronchitidy, nebo ne. Při intermitentním pískotu na základě klinických příznaků bronchiálního astmatu, pokud jsou plicní funkce a hyperreaktivita dýchacích cest normální, je definován jako triviální pískot, jehož klinický význam nebo spontánní průběh nebyl znám. Pokud si pacienti s eozinofilní bronchitidou stěžují na sípání, ale při vyšetření se neobjeví žádný příznak, předpokládá se, že u eozinofilní bronchitidy může dojít k triviálnímu sípání17). Laboratorním nálezem bylo, že všechny případy se v alergologickém kožním testu jevily jako negativní, což bylo méně než obvyklá frekvence atopie u normálních osob. Celkové IgE bylo u všech případů normální, podle čehož se odhadovalo, že mezi eozinofilní bronchitidou a atopií není žádný vztah. Počet eozinofilů v krvi se v jednom případě zvýšil na 1000/mm3, ale ostatní případy se jevily jako normální, což neodhalilo žádný vztah mezi eozinofilií ve sputu a počtem eozinofilů v krvi.
Při léčbě inhalačními steroidy se zlepšuje uspokojivost astmatu, eozinofilní zánět dýchacích cest dobře reaguje na léčbu steroidy. Je známo, že stupeň eozinofilního zánětu dýchacích cest testovaný pomocí eozinofilní frakce sputa u bronchiálního astmatu nebo chronické obstrukční bronchitidy může předpovědět odpověď na léčbu steroidy18, 19). Protože se předpokládá, že eozinofilní bronchitida je dobře kontrolována inhalačními steroidy, podávala tato studie v případě eozinofilní bronchitidy 800 μg inhalačního budesonidu a pozorovala zlepšení pozoruhodně sníženým skóre kašle v 8 sledovaných případech, i když to ve svých výsledcích neuvedla. Se zlepšením se při následné analýze buněčné frakce sputa snížila eozinofilní frakce, což potvrdilo, že o stupni kašle rozhoduje eozinofilní frakce sputa. Je známo, že ve tkáni pacientů s chronickým kašlem je založen zánět dýchacích cest20) a předpokládá se, že poškození epitelu eozinofily a expozice dráždivým receptorům vyvolávají kašel u subjektu s eozinofilní bronchitidou. Vzhledem k tomu, že každý pacient nebyl vyšetřován v pravidelných časových intervalech pro sledování, nebylo zjištěno, jak rychle se eozinofilní zánět zlepšuje podáváním inhalačních steroidů. Průměrná doba sledování však byla 6,8 týdne a odpověď se dostavila za 1-2 měsíce. Vzhledem k tomu, že sputální test nebyl často opakován, nebyl objasněn vztah příčiny a následku mezi stupněm kašle a dobou eozinofilního zánětu.
Stále není jasné, zda je eozinofilní bronchitida onemocněním odlišným od bronchiálního astmatu nebo varietním typem astmatu. Dlouhodobě sledovaná zpráva o eozinofilní bronchitidě21) je vzácná a je obtížné učinit závěr. Vzhledem k tomu, že eozinofilní bronchitida je relativně citlivá na léčbu a nevykazuje žádné závažné příznaky, považuje se dlouhodobé sledování vyšetření na terciárních zdravotnických zařízeních za obtížné. V této studii 3 ze 4 případů, které byly k dispozici pro sledování po dobu 6 měsíců, vykazovaly při počáteční léčbě zmírnění příznaků a eozinofilního zánětu dýchacích cest, ale nedošlo k jejich úplné normalizaci. Spíše u nich došlo postupem času k exacerbacím a analýza buněk sputa provedená v té době odhalila zvýšení eozinofilní frakce sputa, což svědčilo o chronickém průběhu. Ačkoli se o výsledku nezmínili, došlo u 1 ze 4 případů k pozitivní konverzi v methacholinovém bronchoprovokačním testu po 18 měsících sledování, což naznačuje možnost vývoje z eozinofilní bronchitidy do bronchiálního astmatu.
O patofyziologii eozinofilní bronchitidy nebylo dosud jasně referováno. Cílem této studie bylo prozkoumat vztah mezi eozinofilním zánětem dýchacích cest, plicními funkcemi a klinickými příznaky u eozinofilní bronchitidy. Za tímto účelem jsme provedli následnou analýzu frakce buněk ve sputu, test plicních funkcí a test bronchodilatační odpovědi a porovnali jsme stupeň zánětu dýchacích cest, stupeň a trvání kašle a plicní funkce. Výsledkem bylo, že mezi stupněm eozinofilního zánětu a plicními funkcemi a stupněm kašle nebyl žádný vztah. Vidíme tedy, že rozvoj nebo ztráta eozinofilního bronchiálního zánětu nemá vliv na funkci dýchacích cest. Ale i v případě těžkého eozinofilního zánětu vykazovaly všechny subjekty normální plicní funkce a je pochybné, že následný test plicních funkcí může odrážet stav pacienta. Existuje několik hypotéz o důvodu, proč eozinofilní bronchitida nevykazuje hyperreaktivitu dýchacích cest, ale zatím to není jednoznačně známo. Domníváme se, že je třeba věnovat více úsilí měření stupně hyperreaktivity a je třeba provést další studie týkající se aktivace eozinofilů, hodnocení neurogenního zánětu dýchacích cest a odlišení od astmatu podle morfologie dýchacích cest.