Léčba obstrukční spánkové apnoe (OSA) prochází v posledním desetiletí neustálým posunem. Zatímco kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) byl po mnoho let víceméně jedinou účinnou léčbou, situace se mění s rostoucím počtem alternativ léčby s různou účinností a s přechodem na individuální péči. Léčba pomocí ústních přístrojů je stále více uznávána jako životaschopná alternativa léčby OSA. Nejběžnější formou ústního aparátu používanou v klinické praxi jsou mandibulární výsuvné dlahy (MAS), které jsou v současné době indikovány k léčbě pacientů s lehkou až středně těžkou formou OSA a pacientů s těžkou formou OSA, kteří netolerují nebo odmítají léčbu CPAP. Tento klinický posun směrem k rostoucímu používání MAS je podložen rostoucí důkazní základnou, která zjistila dobrou účinnost léčby u pacientů v celém spektru mírné až těžké OSA a vyšší preference pacientů pro tuto formu léčby. To je sice dobrým předpokladem pro zlepšení adherence k léčbě a výsledků léčby, ale mezi lékaři a pacienty panují určité obavy z dlouhodobých vedlejších účinků.
Řada studií prokázala výskyt drobných, obvykle subklinických změn na chrupu v průběhu času.1,2 Podrobnosti týkající se výskytu a časového průběhu těchto změn nejsou dostatečně známy. Proto je článek Pliska a kolegů3 v tomto čísle JCSM vítaným doplněním literatury. Tato přelomová longitudinální studie, která představuje dosud nejdelší publikované sledování, zdokumentovala na základě analýzy odlitků zubních studií klinicky významné změny v okluzi, které postupovaly v průměru po dobu 11 let používání MAS. Bylo hodnoceno 77 pacientů (62 mužů, průměrný BMI 29 kg/m2) včetně chrápajících pacientů a pacientů s širokým spektrem závažnosti OSA a bylo zjištěno významné snížení předkusu (2,3 ± 1,6 mm), předkusu (1,9 ± 1,9 mm) a stěsnání dolní čelisti (1,3 ± 1,8 mm). Zajímavé je, že bylo zjištěno signifikantní zvětšení mezizubních prostorů dolní čelisti (0,7 ± 1,5 mm) a mezimolárních šířek (1,1 ± 1,4 mm). U poloviny pacientů se vyvinul zadní otevřený skus, definovaný jako ztráta okluzního kontaktu alespoň 2 zadních zubů. Navíc se u 62 % (48/77) skupiny vyvinul také přední zkřížený skus alespoň jednoho zubu, přičemž v průměru byly pozorovány 4 zuby.
Tato studie navazuje na předchozí práce těchto a dalších autorů.1,2 Rozsah změn předkusu (2,3 mm) a overjetu (1,9 mm) popsaných v této studii v souvislosti s více než desetiletým používáním MAS je větší než v předchozích dlouhodobých (> 5 let) studiích. Na rozdíl od předchozích studií však tato studie zdůrazňuje, že zřetelné změny vedlejších účinků na chrup nedosahují plato ani zřetelného konečného bodu, ale pokračují s používáním MAS. Byly pozorovány progresivní změny v zubní okluzi, přičemž předkus a mezičelistní vzdálenost mandibuly se s časem snižovaly méně, zatímco předkus, mezičelistní vzdálenost mandibuly a stěsnání dolního oblouku se snižovaly konstantní rychlostí.
Stejně jako terapie CPAP je účinnost MAS ovlivněna adherencí. Motivace k používání MAS představuje křehkou rovnováhu mezi pacientovým vnímáním terapeutické účinnosti, komfortem a vedlejšími účinky. Ačkoli tato studie upozorňuje na změny zubního skusu, které při používání MAS postupují, vlivem pacientova vnímání změn skusu na dlouhodobou adherenci se konkrétně nezabývala. Předpokládá se, že popsaný vysoký podíl zadních otevřených skusů a velikost změn předkusu/nadkusu ovlivňují funkční okluzi, estetiku a řeč, což však není dostatečně objasněno a vyžaduje další výzkum. Navzdory nižší účinnosti ve srovnání s léčbou CPAP se předpokládá, že pacienti jsou obecně k léčbě MAS vstřícnější díky jejímu snadnému použití, neinvazivitě a přenosnosti. Na podporu tohoto přesvědčení uvádí nedávná studie využívající objektivní monitor compliance větší compliance (82 % při tříměsíčním sledování) a denní používání (průměrně 6,6 ± 1,3 h/den) při léčbě MAS ve srovnání s léčbou CPAP.4 Jako dvousečná zbraň tedy může být horší compliance MAS způsobena účinky změny skusu a lepší compliance a zvýšené používání MAS může být sužováno progresivními a pokračujícími změnami skusu.
Ve studii Pliska et al.3 byla celková změna overjetu významně, i když slabě, korelována s počátečním AHI (r = 0,28), což naznačuje, že to může souviset s větším stupněm posunu mandibuly s rostoucí závažností OSA. Četné studie dokumentují lepší terapeutickou účinnost terapie MAS s rostoucím mandibulárním posunem. Obecně se však má za to, že větší stupeň mandibulárního předsunutí může vést ke zvýšení vedlejších účinků a horší compliance s MAS. To není překvapivé, protože téměř lineární vztah s rostoucími silami zaznamenali Cohen-Levy a kolegové, kteří zaznamenali síly 1,5 N/mm s rostoucí mandibulární protruzí.5 Nicméně stupeň mandibulárního posunu potřebný pro optimální výsledky léčby je kontroverzní a existuje velká variabilita. Nedávné pokroky s dálkově ovládaným mandibulárním polohovacím zařízením během spánku však prospektivně identifikovaly příznivé kandidáty pro léčbu MAS s přidanou možností definovat účinnou cílovou protruzní polohu.6 Tento vývoj se může ukázat jako klíč k lepšímu výběru pacientů, lepší dlouhodobé compliance MAS a snížení rizika změny skusu.
Studie Pliska a kol.3 se zabývala výhradně jedním termoplastickým typem MAS a autoři naznačují, že pozorované dentální změny lze pravděpodobně zobecnit na všechna zařízení MAS. Zdá se však pravděpodobné, že stejným způsobem, jakým konstrukce zařízení ovlivňuje účinnost léčby a compliance, bude ovlivňovat i pravděpodobnost změn skusu. Bylo například navrženo, že použití hybridní ortodontické MAS, která přenastavuje chrup, může preventivně působit proti očekávaným nepříznivým změnám skusu.7 Na podporu této hypotézy tato studie také navrhuje představu, že konkrétní očekávané okluzní změny lze předvídat na základě výchozího chrupu pacienta. Nicméně, aby se předešlo vedlejším účinkům na chrup, bylo navrženo použití skeletálního ukotvení s ortodontickými miniimplantáty pro mandibulární advancement.8 Úloha kraniofaciální morfologie na dentální změny MAS je však stále nejasná a budoucí výzkum může odhalit, zda jsou specifické kraniofaciální fenotypy predisponovány k větším dentálním změnám.
Závěrem lze říci, že existuje komplexní vztah mezi vnímaným terapeutickým přínosem terapie MAS, dentálními vedlejšími účinky a úrovní mandibulárního výběžku, což může v konečném důsledku ovlivnit výsledky léčby MAS a dlouhodobější adherenci k MAS. Zjištění progresivních a přetrvávajících dentálních změn při používání MAS zdůrazňují potřebu lepšího vzdělávání pacientů, informovaného souhlasu a systematických protokolů pro dlouhodobější léčbu pacientů s MAS v rámci modelu péče o chronické onemocnění. Zdůrazňuje klíčovou úlohu zubního lékaře s odpovídajícím vzděláním v oblasti zubní spánkové medicíny, který se v rámci multidisciplinárního týmu věnuje dlouhodobému řešení vedlejších účinků MAS. Personalizovaná péče o zubní spánek bude v budoucnu zahrnovat lepší porozumění specifickým kraniofaciálním a dentálním fenotypům a genotypům, které jsou náchylnější k nežádoucím změnám skusu. Další výzkum zaměřený na identifikaci vhodných kandidátů pro terapii MAS, požadovanou úroveň mandibulárního výběžku pro optimální terapeutickou účinnost a riziko změn skusu je opodstatněný a společné úsilí sítě ORANGE dává naději, že se odpovědí dočkáme v nepříliš vzdálené budoucnosti.9