Penetrující aterosklerotický vřed

Penetrující aterosklerotický vřed (PAU) je patologie, která postihuje stěnu aorty. Spolu s disekcí aorty a intramurálním hematomem aorty mohou tvořit spektrum známé jako akutní aortální syndrom.

Epidemiologie

Typicky se penetrující aterosklerotické vředy vyskytují u starších mužů, kteří mají v anamnéze hypertenzi (až 92 %), kouření (až 77 %) a ischemickou chorobu srdeční (až 46 %) a chronickou obstrukční plicní nemoc (24-68 %)1.

Penetrující aterosklerotické vředy představují ~7,5 % (rozmezí 2,3-11 %) všech případů akutního aortálního syndromu 1. V ~50 % (rozmezí 42-61 %) případů se současně vyskytují aortální aneuryzmata, nejčastěji v oblasti břicha 1.

Klinický obraz

Typicky se pacienti prezentují příznaky akutního aortálního syndromu, a to akutní intenzivní bolestí na hrudi, často popisovanou jako trhání, trhání, migrace nebo pulzace 1,8.

Někteří pacienti s penetrujícími aterosklerotickými vředy jsou asymptomatičtí a diagnóza je stanovena náhodně. V dříve citovaném článku uvádějí sérii z Mayo Clinic, ve které bylo právě 75 % pacientů symptomatických 2.

Patologie

Termín „penetrující aterosklerotický vřed“ popisuje ulcerující aterosklerotickou lézi, která proniká intimou a postupuje do médie. V časných stadiích léze pouze ulcerují intimu a jsou často asymptomatické. Při další progresi ulcerují do médie a vedou k hematomu různé velikosti uvnitř médie.3

Penetrující aterosklerotický vřed může zcela odeznít nebo zůstat stabilní, ale může také vést k disekci aorty, aneuryzmatu aortálního vaku a dokonce ke spontánní ruptuře aorty. Existují rozporuplné zprávy o nejčastějším průběhu penetrujících aterosklerotických vředů 1.

Lokalizace

Větší preference je v postižení střední až distální části hrudní aorty. 6.

Lokalizace

Větší preference je v postižení střední až distální části hrudní aorty.

Radiografické znaky

CT

Na CT aortografii je typickým nálezem kontrastní látkou vyplněné vyústění stěny aorty nebo do zesílené stěny aorty při absenci intimálního laloku nebo falešného lumen. Říká se, že výběžek připomíná hřib 14. Ty mohou progredovat do intramurálního hematomu. Často jsou kromě ulcerace přítomny známky rozsáhlé aterosklerózy i na jiných místech 4.

Obvykle se vřed nachází v sestupné části hrudní aorty. Vředy v oblouku aorty jsou méně časté a ve vzestupné aortě jsou vzácné 4.

Ačkoli přidružený pleurální výpotek koreluje s klinickou nestabilitou, neexistují žádné validované zobrazovací znaky pro predikci průběhu PAU 1. Často je obtížné určit, zda je PAU zdrojem bolesti pacienta, nebo zda se jedná o náhodný nález.

Ve sledovacích studiích je zvětšující se maximální průměr a hloubka vředu zřejmou známkou progrese 1.

. V současné době však neexistuje konsenzus pro hloubku nebo průměr vředu, který by opravňoval k léčbě 14.

Transezofageální echokardiografie

• obvykle transezofageální echokardiografie prokazuje lokalizovaný, kráterovitý výběžek aortálního lumen do zesílené aortální stěny 9
• často jsou kromě ulcerace známky rozsáhlé aterosklerózy i na jiných místech 9

MRI a MRA

• T1-vážené sekvence SE ukazují hyperintenzivní hematom u akutního nebo subakutního onemocnění a mohou rozlišit mezi hematomem a aterosklerotickým plátem 9
• jinak jsou nálezy podobné jako u CTA 9

DSA

• typickým nálezem je kontrastní náplň, váčkovitý výběžek aortálního lumen 9
• většinou je zapotřebí několik šikmých projekcí 9

Léčba a prognóza

Není stanoveno, kdy léčit, a postupy se v jednotlivých nemocnicích liší, nicméně obecný konsenzus je následující:

• vzestupná aorta
  • přestože je postižení vzestupné aorty u penetrujících aterosklerotických vředů vzácné, vředy obvykle prasknou
  • proto se doporučuje časný/urgentní nebo emergentní chirurgický zákrok 4
• sestupná aorta
  • asymptomatická:
    • může být zpočátku zvládnuta agresivní (antihypertenzní) medikamentózní léčbou v kombinaci s pečlivým klinickým a radiografickým sledováním
      • bylo navrženo každoroční sledování pomocí CT vyšetření 10
  • symptomatická nebo se známkami progrese:
    • vyšší riziko míšní ischemie
    • endovaskulární stent-grafting (TEVAR) 4
• ilické tepny
  • obecně asymptomatické/náhodné a pomalé-rostoucí 15
  • smrtelnost je dána souběžnými komorbiditami, jako je např. souběžné aneuryzma aorty

Komplikace

Rozpoznané komplikace zahrnují:

• transmurální ruptura aorty
• embolické fenomény
• tvorba pseudoaneuryzmatu
• progresivní aneuryzmatická dilatace

Historie a etymologie

Jako samostatnou klinickou a patologickou jednotku je poprvé popsali Stanson a kol. v roce 1986. 3.

Diferenciální diagnóza

Mezi obecné zobrazovací diferenciální úvahy patří:

• fokální vpadlina jako součást nepravidelnosti podél muralitního aortálního plátu: může představovat nepenetrující ateromatózní vřed.
• intramurální hematom aorty
• disekce aorty
• sakulární aneuryzma
• (hrudní) poranění aorty

.