Přehled doporučení ACC/AHA z roku 2013 o léčbě cholesterolu v krvi s cílem snížit aterosklerotické kardiovaskulární riziko u dospělých

Nedávno zveřejněné pokyny ACC/AHA 2013 Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults vydané American Heart Association (AHA) a American College of Cardiology (ACC) mění paradigma léčby cholesterolu . Na základě důkladného, systematického přehledu randomizovaných, kontrolovaných klinických studií (RCT) se nové pokyny již nezaměřují na hladinu LDL-C . Nová doporučení se nyní zaměřují na léčbu cholesterolu s cílem snížit riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASCVD). Přístup doporučení z roku 2013 je v souladu se zprávou Institutu medicíny (IOM) z roku 2011 o důvěryhodných doporučeních . V úvahu byly brány pouze údaje z RCT lékové terapie snižující cholesterol s kardiovaskulárními výsledky nebo metaanalýzy těchto RCT. RCT jsou nejobjektivnějším hodnocením přínosů a nežádoucích účinků snižování kardiovaskulárních příhod, které lze použít pro orientaci klinické praxe. Snahu o vypracování doporučení pro cholesterol podpořily pracovní skupiny pro životní styl a hodnocení rizik, které podnikly podobně přísný postup při vypracování svých doporučení založených na důkazech .

Doporučení

Protože se doporučení zaměřují na léčbu cholesterolu založenou na důkazech s cílem snížit riziko ASCVD u dospělých, kladou důraz na léčbu statiny. Pro statiny je k dispozici velmi rozsáhlý soubor důkazů z různých populací, méně důkazů je k dispozici pro léčbu nestatinovými léky pro snížení rizika ASCVD.

– Základem pro snížení rizika ASCVD je zdravý životní styl

RCT byly provedeny v rámci doporučení zdravého životního stylu. Dlouhodobé dodržování návyků zdravého životního stylu a kontrola dalších rizikových faktorů ASCVD je nezbytnou součástí úsilí o snížení rizika ASCVD. Panel pro cholesterol schválil doporučení AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk z roku 2013 .

– Používejte léčbu statiny ke snížení rizika ASCVD u osob, které z ní budou mít největší prospěch

Silné důkazy RCT podporují čistý přínos léčby statiny u osob s klinickou ASCVD (sekundární prevence) a u tří skupin osob bez klinické ASCVD (primární prevence), věk ≥21 let s LDL-C ≥190 mg/dl, diabetes ve věku 40-75 let nebo ≥7,5% desetileté riziko ASCVD ve věku 40-75 let s LDL-C 70-189 mg/dl. Mírné důkazy podporují použití statinu v primární prevenci u osob s 5-<7,5% desetiletým rizikem ASCVD ve věku 40-75 let s LDL-C 70-189 mg/dl. Léčbu statiny lze zvážit i u osob, které tato kritéria nesplňují, pokud jsou přítomny jiné známky zvýšeného rizika ASCVD. U osob, u nichž není rozhodnutí na základě rizika jasné, může na zvýšené riziko ASCVD ukazovat LDL-C ≥160 mg/dl, rodinná anamnéza předčasné ASCVD (příbuzní prvního stupně u mužů před 55. rokem věku nebo u žen před 65. rokem věku), vysoké celoživotní riziko ASCVD, zvýšený vápník v koronárních tepnách, CRP vysoké citlivosti ≥2 mg/l nebo kotníkový brachiální index <0,9. Statiny by neměly být rutinně nasazovány u jedinců se srdečním selháním třídy II-IV podle New York Heart Association (NYHA) nebo u osob, které dostávají udržovací hemodialýzu, z důvodu nedostatečného přínosu pro snížení rizika ASCVD.

– Statiny jsou u správně vybraných jedinců bezpečné, pokud jsou vhodně monitorovány

Statiny mají vynikající výsledky bezpečnosti v RCT a již není důvod monitorovat jaterní transaminázy nebo kreatinkinázu, pokud to není klinicky indikováno kvůli symptomům. Do RCT byli obecně zařazeni jedinci bez závažných kormorbidních onemocnění. Účastníci studií byli pravidelně sledováni z hlediska bezpečnosti i účinnosti (více o sledování viz část „Netitrujte léčbu léky snižujícími hladinu cholesterolu na cílové hodnoty LDL-C nebo non-HDL-C“). Intenzita statinů (viz část „Zvolte vhodnou intenzitu léčby statiny ke snížení rizika ASCVD“) by měla být upravena u jedinců se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků statinů (věk >75 let, anamnéza statinové intolerance nebo jiné charakteristiky či léčba léky, které mohou ovlivnit bezpečnost statinů).

Svalové příznaky jsou časté, ale nemusí nutně souviset s užíváním statinů. Souvislost svalových nebo jiných příznaků s léčbou statiny by měla být zjištěna vysazením statinu a následným opětovným nasazením původní nebo nižší dávky stejného nebo jiného statinu. Závažné myopatie související se statiny (se zvýšením kreatinkinázy), rabdomyolýza a hemoragická cévní mozková příhoda jsou vzácné.

Statiny mírně zvyšují riziko diabetu, ale přínos snížení rizika ASCVD převyšuje riziko diabetu u všech jedinců kromě těch s nejnižším rizikem. Screening diabetu by měl probíhat v souladu s platnými doporučeními pro diabetiky. Zdravé životní návyky by měly být podporovány u všech pacientů.

– Před zahájením léčby statiny je důležitá diskuse mezi lékařem a pacientem, zejména v primární prevenci s nižším rizikem

Odhad desetiletého rizika ASCVD je prvním krokem při hodnocení potenciálního přínosu léčby statiny používanými v primární prevenci pro snížení rizika ASCVD (2013 Prevention Guidelines Tools CV Risk Calculator using the Pooled Cohort Equations lze nalézt na adrese ). K odhadu rizika u bělošských a afroamerických žen a mužů, kteří nepodstupují léčbu statiny a mají LDL-C <190 mg/dl, by měly být použity rovnice Pooled Cohort Equations. U osob s diabetem lze nyní pomocí nových rovnic odhadnout 10leté riziko ASCVD, což může být podkladem pro volbu intenzity podávání statinů. Neodhadujte 10leté riziko u osob s klinickou ASCVD nebo s LDL-C ≥190 mg/dl, protože všichni tito dospělí ≥21 let by měli dostávat statinovou terapii.

Po odhadu 10letého rizika ASCVD by pak měl lékař a pacient při rozhodování o zahájení léčby statiny diskutovat o potenciálním přínosu pro snížení rizika ASCVD na základě odhadovaného 10letého rizika ASCVD a dalších faktorů uvedených v části „Použijte léčbu statiny ke snížení rizika ASCVD u těch, u nichž je největší pravděpodobnost přínosu“, nežádoucích účincích, interakcích mezi léky a preferencích pacienta. Diskuse také poskytuje příležitost zabývat se návyky zdravého životního stylu a kontrolou dalších rizikových faktorů. Po 75. roce věku je pro primární prevenci méně důkazů a rozhodování by mělo být v této věkové skupině individuální.

– Zvolte vhodnou intenzitu léčby statiny ke snížení rizika ASCVD

Vysoká intenzita statinů snižuje LDL-C o ≥50 % (atorvastatin 40-80 nebo rosuvastatin 20-40 mg). Statiny střední intenzity snižují LDL-C o 30-<50 % (atorvastatin 10-20, fluvastatin 80, lovastatin 40, pitvastatin 2-4, pravastatin 40, rosuvastatin 5-10 nebo simvastatin 20-40 mg). Atorvastatin 80, rosuvastatin 20, atorvastatin 10, lovastatin 40, pravastatin 40 a simvastatin 20-40 mg byly hodnoceny v RCT s přínosem pro snížení výskytu ASCVD. V jedné studii byl atorvastatin 80 mg v případě výskytu symptomů downtitrován na 40 mg. V sekundární prevenci podporují silné důkazy použití vysoce intenzivní léčby statiny u jedinců s klinickou ASCVD ve věku ≤ 75 let, pokud neexistují podmínky ovlivňující bezpečnost. Silné důkazy rovněž podporují použití středně intenzivní terapie statiny u jedinců s klinickou ASCVD ve věku >75 let, nebo pokud jsou u terapie statiny vysoké intenzity přítomny obavy o bezpečnost.

V primární prevenci podporují silné důkazy použití středně intenzivní terapie statiny u jedinců s diabetem ve věku 40-75 let a u jedinců s ≥7,5% desetiletým rizikem ASCVD. Středně silné důkazy podporují použití statinů vysoké intenzity pouze u osob s ≥7,5% desetiletým rizikem ASCVD (s diabetem nebo bez něj) a statinů střední intenzity u osob s 5 až <7,5% desetiletým rizikem ASCVD a LDL-C 70-189 mg/dl. Statiny vysoké intenzity by měly být použity u osob s LDL-C ≥190 mg/dl; přidání nestatinové léčby lze zvážit, pokud hladiny LDL-C zůstávají nepřijatelně zvýšené (viz bod „Pravidelné sledování adherence & bezpečnosti, včetně měření LDL-C“).

– Netitrujte léčbu léky snižujícími hladinu cholesterolu na cílové hodnoty LDL-C nebo non-HDL-C

Protože v dosavadních RCT byly použity fixní dávky statinů a/nebo nestatinových léků, není dostatek důkazů pro doporučení titrace na konkrétní cílové hodnoty LDL-C nebo non-HDL-C. Použití takových cílů může vést k nevhodné léčbě. Například pacient s klinickou ASCVD může mít LDL-C <100 mg/dl při léčbě pravastinem 10 mg denně, přesto tato intenzita statinové terapie poskytuje méně než optimální léčbu pro prevenci ASCVD. Nebo může mít pacient LDL-C 105 mg/dl na vysoce intenzivním statinu. Neexistuje žádný důkaz, že přidání nestatinu k léčbě statinem vysoké (nebo dokonce střední) intenzity dále sníží riziko ASCVD, ani důkaz, že takový přístup má přijatelnou míru bezpečnosti.

– Pravidelně monitorujte adherenci & bezpečnost, včetně měření LDL-C

Všechny RCT pravidelně hodnotily adherenci k léčbě a bezpečnost. Kontrolní návštěva by měla být provedena během 4-12 týdnů od zahájení léčby statiny nebo změny léčby a měla by zahrnovat panel lipidů nalačno a hodnocení adherence a bezpečnosti. Procentuální snížení LDL-C odpovídající intenzitě statinu může poskytnout vodítko pro předpokládanou odpověď na léčbu: přibližně ≥ 50 % u statinu s vysokou intenzitou nebo přibližně 30-50 % u statinu se střední intenzitou. Pokud není známa výchozí hodnota LDL-C, je třeba poznamenat, že LDL-C <100 mg/dl dosáhla většina účastníků užívajících statin vysoké intenzity. Procentuální snížení nebo hladina LDL-C by nikdy neměly být používány jako měřítka výkonnosti.

Pokud dojde k menší než očekávané odpovědi, mělo by být podporováno lepší dodržování životního stylu a farmakoterapie a/nebo může být léčba statiny zvýšena. Pokud je to indikováno, vyloučte sekundární příčiny hypercholesterolemie (nejčastějšími příčinami jsou přírůstek hmotnosti nebo obezita, vysoký příjem nasycených nebo transmastných tuků, hypotyreóza, obstrukce žlučových cest nebo těhotenství).

U osob, které dostávají maximálně tolerovanou léčbu statiny, ale přesto mají nepřijatelnou odpověď na léčbu, lze u vysoce rizikových jedinců zvážit přidání nestatinové léčby, pokud se má za to, že přínos snížení rizika ASCVD převáží zvýšené riziko nežádoucích účinků. Mezi vysoce rizikové jedince patří osoby s klinickou ASCVD, LDL-C ≥190 mg/dl nebo diabetem ve věku 40-75 let a LDL-C 70-189 mg/dl.

Po zavedení stabilního životního stylu a režimu farmakoterapie by mělo docházet ke sledování v 3-12měsíčních intervalech.

Shrnutí

Směrnice ACC/AHA pro cholesterol z roku 2013 poskytuje komplexní, na důkazech založený přístup ke snížení rizika ASCVD. Stejně jako u všech pokynů i tato doporučení vyžadují zvážení potenciálního čistého přínosu pro každého pacienta na základě jeho jedinečných charakteristik a preferencí.

.