Úvod
Pánevní exenterace (PE) nabízí nejlepší šanci na vyléčení lokálně pokročilých primárních nebo recidivujících malignit pánevních orgánů zasahujících do sousedních orgánů.1
V závislosti na pohlaví pacienta je PE definována jako: Přední pánevní exenterace (APE) zahrnující odstranění močového měchýře a distálních močovodů kromě resekce centrálních gynekologických pánevních orgánů u žen nebo urologických orgánů u mužů bez resekce sigmoidea a rekta; zadní pánevní exenterace (PPE), kdy se kromě gynekologických a urologických orgánů odstraní i rektosigmoideum, ale nezahrnuje se resekce močového měchýře, a totální pánevní exenterace (TPE), kdy se odstraní střevo, gynekologické a urologické orgány. PPE může zahrnovat anální kanál do resekce nebo jej zachovat (modifikovaná supralevátorová pánevní exenterace (MSPE)).2 Každá z těchto technik je pro pacienta velmi agresivní a pro chirurga technicky náročná.
PE je častěji indikována u recidivujícího než u primárního onemocnění. Recidivující karcinom děložního hrdla je nejčastějším onemocněním léčeným pomocí PE.3 Přibližně u 10 % primárních karcinomů rekta dochází k invazi nádoru do sousedních orgánů4 a 50 % recidivujících karcinomů rekta je extraluminálních.5
Ať už se jedná o primární karcinom rekta nebo lokální recidivu po karcinomu rekta, gynekologickém nebo urologickém karcinomu, kompletní resekce s čistými patologickými okraji je jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů po PE pro karcinom.6-8 Různé série prokázaly dvojnásobnou míru pětiletého přežití bez onemocnění (od 30 do 60 %) při srovnání pacientů s negativními a pozitivními okraji.9
Po dokončení resekce je druhou důležitou otázkou rekonstrukce močových a fekálních cest. Indikace rekonstrukce střeva po PE je pro kolorektální chirurgy obtížným rozhodnutím a provedení primární anastomózy může být obtížné.
Cílem této studie bylo analyzovat výsledky operací při jakékoli pánevní exenteraci (PE), která zahrnuje resekci rekta. Sekundárním cílem byla analýza výsledků technik rekonstrukce stolice a moči.
Metody
Byl proveden retrospektivní přehled série po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili PE s resekcí rekta pro jakýkoli karcinom pánve v letech 2000-2014 ve dvou národních terciárních referenčních centrech, Univerzitní nemocnici Bellvitge (HUB) a Univerzitní nemocnici Vall d’Hebron (HUVH) v Barceloně. Studie byla schválena místní etickou komisí.
Všichni pacienti byli operováni specializovaným týmem kolorektálních chirurgů s podporou urologických, spinálních ortopedických a plastických chirurgů na základě individuálního posouzení. Počet chirurgů podílejících se na těchto operacích byl omezen na některou ze zúčastněných specializací. Každé rozhodnutí o léčbě bylo projednáno na schůzce referenčního multidisciplinárního týmu. U všech pacientů zařazených do této série měla operace kurativní záměr.
Chirurgická indikace byla stanovena po potvrzení diagnózy biopsií u primárních nádorů a u recidivujících případů. Některé indikace k operaci u pánevních recidiv však byly založeny na vysokém stupni podezření po radiologickém nálezu.
Zobrazení a staging nádorů byly provedeny pomocí magnetické rezonance pánve s vysokým rozlišením (MRI), počítačové tomografie (CT) hrudníku, břicha a pánve a pozitronové emisní tomografie (PET).
O chirurgické léčbě pánevní recidivy bylo rozhodnuto, pokud pánevní léze neinfiltrovaly cévní struktury ani sakrální nervové kořeny (úroveň S2 nebo vyšší) a pokud bylo dosaženo negativních okrajů. Přítomnost resekabilní distální recidivy (jaterní nebo plicní) nebyla vylučujícím kritériem pro exenteraci.
Pelvické exenterace byly klasifikovány jako TPE, zahrnující odstranění močového měchýře a distálních močovodů, rekta a centrálních pánevních orgánů, nebo PPE, zahrnující odstranění centrálních orgánů spolu s rektosigmoideem, s análním kanálem nebo bez něj (MSPE).7 Zaznamenány byly také individuální přístupy, jako je sakrektomie.10
Divertingová stomie po kolorektální anastomóze byla provedena podle uvážení ošetřujícího kolorektálního chirurga.
Volba močové rekonstrukce byla provedena po diskusi mezi pacientem a specialistou urologem, kolorektálním chirurgem a podle intraoperační situace. Alternativně byla provedena buď ureterokutaneostomie, nebo konduit. Standardní technika konduitů zahrnovala ureterileostomii nazývanou také Brickerův ileální konduit (BIC)11 nebo dvouhlavňovou mokrou kolostomii (DBWC)12 , kdy se močovody implantují do kolostomie s laterálním koncem a vytvoří ureterokolostomii.
Rozhodnutí o perineální rekonstrukci vycházelo z velikosti reziduálního defektu. Malé perineální defekty byly považovány za primárně uzavřené. Pokud se předpokládal velký defekt pánevního vchodu, byl uzávěr kombinován s omentoplastikou nebo síťkou. Velké defekty byly řešeny myokutánními laloky provedenými plastickými chirurgy.
Pro analýzu byly shromážděny demografické a předoperační údaje včetně indexu tělesné hmotnosti, věku, diagnózy rakoviny, komorbidit (kouření, hypertenze, diabetes a plicní onemocnění), skóre Americké společnosti anesteziologů (ASA) a předoperačních laboratorních údajů (hemoglobin, kreatinin a albumin). Byla zaznamenána jakákoli adjuvantní nebo neoadjuvantní léčba. Klinické výsledky byly abstrahovány ze zdravotnické dokumentace.
Komplikace byly klasifikovány podle Clavien-Dindo klasifikace.13 Zaznamenávala se mortalita a krátkodobé pooperační komplikace během prvních 30 pooperačních dnů (spolu s celou dobou hospitalizace, pokud byla delší než 30 dnů), které zahrnovaly sepsi, multiorgánové selhání, pooperační hemoperitoneum, anastomotický leak, dehiscenci perineální rány, míru a příčiny reoperací. Anastomotický únik byl diagnostikován v případě odtoku stolice z pánevních drénů, břišní rány nebo perinea a/nebo extravazace kontrastu v místě anastomózy při CT vyšetření. Únik moči byl definován jako přítomnost výtoku bohatého na kreatinin z břišních drénů nebo místa rány a/nebo průkaz extravazace kontrastu z konduitu nebo ureterální anastomózy zjištěné při zobrazování.
Byly hodnoceny a zahrnuty také dlouhodobé pooperační komplikace, které se vyskytly po prvních 30 pooperačních dnech. Se zvláštním zájmem byly analyzovány enteroperineální píštěle, perineální nebo parastomální hernie a možné urologické komplikace (stenóza nebo pyelonefritida).
Zjišťovaly se patologické zprávy včetně histologie, stavu lymfatických uzlin a okrajů. Stav patologických resekčních okrajů byl R0 (mikroskopicky čisté resekční okraje alespoň 1 mm); R1 (mikroskopicky zapojený resekční okraj s nádorem do 1 mm od resekčního okraje); a R2 (makroskopicky zapojený resekční okraj).
Bylo vypočteno celkové přežití (OS), lokální recidiva (LR) a vzdálená recidiva (DR) po 3 a 5 letech.
Kvantitativní údaje jsou prezentovány jako průměr a směrodatná odchylka nebo medián a mezikvartilové rozpětí. Kvalitativní údaje jsou prezentovány jako absolutní čísla a procenta. Srovnávací studie byla provedena pomocí chí-kvadrát testu pro kvalitativní údaje a Mann-Whitneyho U testu nebo Kruskal-Wallisova testu pro kvantitativní údaje. Prognostické faktory přežití byly hodnoceny pomocí jednorozměrné analýzy zaznamenaných proměnných Kaplan-Meierovou metodou a log-rank testem. K úpravě výsledků přežití podle typu nádoru a stavu resekce okrajů byla použita multivariační Coxova regresní analýza. Všechny hodnoty P nižší než .05 byly považovány za významné. Byl použit software R 3.1.1 (R Foundation for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko).
Výsledky
V průběhu studie bylo zařazeno sto jedenáct pacientů, 65 z HUB a 46 z HUVH. Část pacientů z HUB s recidivou karcinomu rekta byla nedávno zařazena do předchozí publikace.14
Čtyřicet devět pacientů (44,1 %) bylo operováno pro gynekologické nádory, 34 (30,6 %) pro primární karcinom rekta, 22 (19,8 %) pro recidivu karcinomu rekta a 6 (5,4 %) pro urologické nádory (obr. 1).
Vývojový diagram. HUVH: Vall d??Hebron University Hospital, HUB: Bellvitge University Hospital, PE: pánevní exenterace, URO: urologické nádory, GYN: gynekologické nádory, RC: karcinom rekta.
Rozdělení předoperační léčby a proměnných je uvedeno v tabulce 1 stratifikované podle typu primárního zhoubného nádoru. Celkový medián věku byl 61,2 roku a 35,1 % pacientů tvořili muži. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v hladinách hemoglobinu, renálních funkcích (měřeno pomocí kreatininu), stavu výživy (měřeno pomocí albuminu), komorbiditách ani ASA skóre.
Předoperační proměnné stratifikované podle typu primární malignity.
| Všechny | RC | RRC | GYN | URO | P-hodnota | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Č.=111 | No.=34 | No.=22 | Č.=49 | Č.=6 | ||
| Pohlaví | ||||||
| Muž | 39 (35.1%) | 21 (61.8%) | 13 (59.1%) | 0 | 5 (83.3%) | |
| Ženy | 72 (64,9%) | 13 (38,2%) | 9 (40.9%) | 49 (100%) | 1 (16,7%) | |
| Věk (let) | 61.2 (12,2) | 61,7 (14,8) | 62,2 (9,94) | 59,4 (11,2) | 69,1 (8,65) | .285 |
| ASA | .065 | |||||
| II | 42 (37,8%) | 11 (32,4%) | 5 (22,7%) | 25 (51,0%) | 1 (16,7%) | |
| III | 62 (55.9%) | 22 (64,7%) | 16 (72,7%) | 19 (38,8%) | 5 (83,3%) | |
| „chybí“ | 7 (6.31%) | 1 (2,94%) | 1 (4,55%) | 5 (10,2%) | 0 | |
| Albumina | 32,6 (10,3) | 33,4 (9,12) | 32.5 (12,6) | 31,9 (10,4) | 37,5 (7,78) | .876 |
| Hemoglobin | 11,7 (1,69) | 11,9 (1,63) | 11,9 (2.04) | 11,4 (1,60) | 11,6 (1,56) | .562 |
| Kreatin | 79,6 (31,7) | 73,9 (23,2) | 95,2 (31,1) | 69.9 (15,3) | 129 (80,1) | |
| QT-Pre | .010 | |||||
| Ne | 67 (60,4 %) | 16 (47).1%) | 10 (45,5%) | 35 (71,4%) | 6 (100%) | |
| Ano | 44 (39,6%) | 18 (52,9%) | 12 (54.5%) | 14 (28,6%) | 0 | |
| RT-Pre | ||||||
| Ne | 80 (72,1%) | 17 (50.0%) | 14 (63,6%) | 45 (91,8%) | 4 (66,7%) | |
| Ano | 31 (27,9%) | 17 (50,0%) | 8 (36.4%) | 4 (8,16%) | 2 (33,3%) | |
Chirurgické a intraoperační údaje jsou uvedeny v tabulce 2. TPE byla provedena u 47 pacientů, MSPE u 36 pacientů a PPE u 28 pacientů. Většina pacientek s gynekologickým nádorem (29/49, 59,18 %) podstoupila MSPE. Sakrektomie nebo kokygektomie byla provedena u 5 pacientek. Průměrná doba trvání operace byla 394 min. U gynekologického nádoru byla výrazně kratší doba operace. Po MSPE bylo provedeno 36 kolorektálních anastomóz: 29 bez divertující ileostomie u gynekologických pacientek (karcinom ovaria, 100 %) a 7 u pacientek s primárním nebo recidivujícím rektem. U šesti z těchto sedmi pacientů byla provedena dočasná ileostomie. Čtyři ze šesti ileostomií byly následně zrušeny. Urologická rekonstrukce po TPE spočívala v DBWC u 30 pacientů, BIC u 14 pacientů, ureterokutaneostomii u 2 pacientů a 1 vynechané pacientce. Perineální rekonstrukce byla nutná u 12,6 % pacientů, včetně 6 lalokových rekonstrukcí a 8 síťových rekonstrukcí.
Chirurgické a intraoperační údaje stratifikované podle typu primární malignity.
| Všechny | RC | RRC | GYN | URO | P-hodnota | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Č.=111 | No.=34 | No.=22 | Č.=49 | Č.=6 | ||
| Typ exenterace | ||||||
| TPE | 47 (42.3%) | 20 (58.8%) | 12 (54.5%) | 9 (18.4%) | 6 (100%) | |
| PPE | 26 (23,4%) | 7 (20.6%) | 8 (36,4%) | 11 (22,4%) | 0 | |
| MSPE | 38 (34.2%) | 7 (20,6%) | 2 (9,1%) | 29 (59,2%) | 0 | |
| Urologická rekonstrukce | 46 (41,4%) | 19 (55,9%) | 12 (54.5%) | 9 (18,4%) | 6 (100%) | |
| Ileální konduit | 14 (12,6%) | 4 (11,8%) | 3 (13,6%) | 5 (10,2%) | 2 (33.3%) | |
| Vlhká kolostomie | 30 (27,0%) | 15 (44,1%) | 8 (36.4%) | 4 (8,2%) | 3 (50,0%) | |
| Ureterostomie | 2 (1.8%) | 0 | 1 (4,5%) | 0 | 1 (16,7%) | |
| Sakrektomie nebo kokcygektomie | 6 (5.41%) | 2 (5.88%) | 4 (18.2%) | 0 | 0 | .014 |
| S1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| S2 | 1 (0.9%) | 0 | 1 (4.5%) | 0 | 0 | |
| S3 | 2 (1.8%) | 1 (2.9%) | 1 (4.5%) | 0 | 0 | |
| S4 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| S5 | 2 (1.8%) | 0 | 2 (9,1%) | 0 | 0 | |
| Perineální rekonstrukce | ||||||
| Síťka | 8 (7.2%) | 1 (2.9%) | 4 (18.2%) | 3 (6.1%) | 0 (0,0%) | |
| Myoscutaneos | 6 (5,4%) | 1 (2.9%) | 1 (4,5%) | 4 (8,2%) | 0 (0,0%) | |
| Epiploplasie | 1 (0.9%) | 0 (0.0%) | 0 (0.0%) | 1 (2.0%) | 0 (0.0%) | |
| Intraoperační krvácení (≥2 RBCU) | 53 (47,7%) | 11 (32,4%) | 8 (36.4%) | 33 (67,3%) | 1 (16,7%) | .002 |
| Operační čas | 394 (84.2) | 405 (59.6) | 440 (126) | 367 (57.1) | 434 (178) | .014 |
TPE: totální pánevní exenterace, PPE: zadní pánevní exenterace, MSPE: modifikovaná supralevátorová pánevní exenterace, RCCU: jednotka koncentrace červených krvinek.
Intraoperační transfuze 2 a více jednotek červených krvinkových koncentrátů byla nutná u 53 pacientů (47.0%).
Nejčastějšími typy nádorů byly adenokarcinom (87,5%) u primárního a recidivujícího karcinomu rekta, serózní adenokarcinom ovaria (37,7%) u gynekologických nádorů a infiltrující karcinom z přechodných buněk močového měchýře (50%) u urologických nádorů. Dalšími gynekologickými nádory byly adenokarcinom ovaria (10 případů), recidivující endometriodní nádor (9 případů), světlobuněčný nádor ovaria (6 případů), recidivující spinocelulární karcinom (6 případů).
U 10 pacientů nebyly při patologickém vyšetření nalezeny maligní buňky. Dvě z nich podstoupily neoadjuvantní chemoradioterapii a výsledky byly interpretovány jako patologická kompletní odpověď. U 8 pacientů se předchozí diagnostika po operaci nepotvrdila. U tří pacientů s podezřením na recidivu karcinomu rekta byly zjištěny zánětlivé srůsty a u 5 pacientů s předchozí radioterapií pro epidermoidní karcinom děložního hrdla nebo vulvy byla zjištěna aktinická zánětlivá odpověď. Těchto 8 pacientů bylo vyloučeno pro analýzu OS, lokální a vzdálené recidivy.
Pět pacientů bylo vyloučeno pro analýzu OS, LR a DR z důvodu ztráty sledování a 1 pacient byl vyloučen pro analýzu OS, LR a DR podle typu resekce a stavu okrajů z důvodu neúplné patologické zprávy.
Okraje resekce byly negativní nebo R0 u 66 z 97 pacientů (68 %). Nebyl zjištěn žádný rozdíl v procentuálním zastoupení R0 resekcí v závislosti na typu nádoru. U 31 pacientů (32 %) byly resekční okraje pozitivní, 21 R1 a 10 R2.
Mediální počet resekovaných lymfatických uzlin byl 20,1 (SD: 12,7). Uzlinová invaze byla přítomna celkem u 31 pacientů (44,3 %).
Doplňková onkologická léčba spočívala v neoadjuvantní terapii u 75 pacientů, radioterapii u 31 a chemoterapii u 44 pacientů.
U 71 pacientů (64 %) se vyskytla alespoň jedna pooperační komplikace, 26,1 % bylo zařazeno do skupiny II podle Clavien-Dindo klasifikace. Nejčastějšími pooperačními komplikacemi byly pánevní absces (26,1 %), pooperační ileus (21,6 %). U šesti pacientů (5,41 %) byla nutná reoperace z důvodu střevní neprůchodnosti. U dvanácti pacientů (10,8 %) se vyskytlo pooperační krvácení (potřeba 2 a více jednotek koncentrátů červených krvinek), 6 z nich bylo léčeno endovaskulárními technikami nebo reoperací. Časné pooperační komplikace jsou podrobně uvedeny v tabulce 3. U tří (8,33 %) z 36 pacientů s kolorektální anastomózou došlo k anastomotickému úniku, všichni ve skupině gynekologických nádorů. Z těchto tří pacientů bylo u jednoho nutné provést koncovou kolostomii, jeden vyžadoval perkutánní drenáž a třetí pacient zemřel na septický šok. Nejčastější časnou urologickou komplikací byl únik moči, který se vyskytl u 6 pacientů (13 % pacientů s urologickou rekonstrukcí). U tří pacientů došlo k úniku moči po Brickerově zákroku (21 %), který byl ve dvou případech řešen nefrostomií a ve třetím reimplantací močovodu. Další 3 pacienti unikali po DBWC (10 %) a ve dvou případech byli řešeni konzervativně a u posledního pacienta ureterální reimplantací. Nejčastějšími pozdními urologickými komplikacemi byly pyelonefritida (12,6 %), která se vyskytla v 11 případech (3 pacienti po BIC, 7 pacientů po DBWC a jeden z nich po ureterokutaneostomii), enteroperineální píštěl (9 %) a stenóza urologické anastomózy u 4 pacientů (3.6 %) (2 pacienti po BIC a dva po DBWC).
Pooperační komplikace. Krátkodobé a dlouhodobé výsledky.
| Pooperační komplikace | No.=111 | Krátkodobé komplikace | No.=111 | Dlouhodobé komplikace | No.=111 |
|---|---|---|---|---|---|
| No | 40 (36.0%) | Břišní absces | 29 (26,1%) | Pyelonefritida | 11 (9,91%) |
| Ano | 71 (64.0%) | Pooperační paralytický ileus | 24 (21,6%) | Enteroperineální píštěl | 10 (9.01%) |
| Pooperační krvácení | 12 (10,8%) | Urologická anastomóza. Stenóza | 5 (4,50 %) | ||
| Clavien-Dindo klasifikace | Infekce perineální rány | 10 (9.01%) | Perineální kýla | 2 (1,80%) | |
| I | 5 (4,5%) | Urologický anastomotický únik | 8 (7.21%) | Peristomální kýla | 1 (0,90%) |
| II | 29 (26,1%) | Střevní obstrukce | 6 (5.41%) | ||
| III | 1 (0,9%) | Enterokutánní píštěl | 5 (4.50%) | ||
| IIIa | 7 (6,3%) | Dehiscence perineální rány | 4 (3.60%) | ||
| IIIb | 13 (11,7%) | Těsnost kolorektální anastomózy | 3 (2.70%) | ||
| IVa | 9 (8,1%) | Myokutánní nekróza | 1 (0,90%) | ||
| IVb | 1 (0.9%) | Ostatní zdravotní komplikace | 16 (14,4%) | ||
| IV | 0 (0.0%) | ||||
| V (Mortalita) | 6 (5.4%) |
Šest úmrtí (5.4 %) se vyskytlo do 30 dnů v důsledku krvácení, úniku anastomózy, respirační insuficience a srdeční zástavy.
Mediální doba sledování byla 8,5 měsíce (SD: 4,3). Důvodem úmrtí byla progrese nádorového onemocnění u 41 pacientů a neonkologické důvody u 13 pacientů. Lokální recidiva byla diagnostikována u 27 pacientů v průměru za 17,3 (SD: 14,6) měsíce, zatímco vzdálené metastázy byly diagnostikovány u 27 pacientů v průměru za 17,1 (SD: 12,1) měsíce.
Tříleté a pětileté OS, LR a DR pro typ nádoru, typ nádoru po R0 resekci, stav resekčního okraje a uzlinovou invazi jsou uvedeny v tabulce 4.
Tříleté a pětileté celkové přežití, lokální recidiva a distální recidiva.
| No. | OS-3y | OS-5y | LR-3y | LR-5y | MR-3y | DR-.5y | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Typ nádoru | |||||||
| RC | 32 | 65.6 (51.1; 84.3) | 49.2 (34.5; 70.3) | 18.7 (2.3; 32.3) | 27.7 (7.6; 43.4) | 29.4 (10.0; 44.7) | 38,9 (16,3; 55,5) |
| RRC | 18 | 55,6 (36,8; 84,0) | 55,6 (36,8; 84,0) | 35,5 (7,8; 54,9) | 35.5 (7,8; 54,9) | 43,4 (12,3; 63,5) | 43,4 (12,3; 63,5) |
| GYN | 43 | 74,4 (62,5; 88,7) | 64,2 (51.0; 80.6) | 29.3 (13.8; 42.0) | 29.3 (13.8; 42.0) | 43.8 (25.7; 57.5) | 46.6 (28.2; 60.3) |
| URO | 5 | 40,0 (13,7; 100,0) | 40,0 (13,7; 100,0) | 25,0 (0,0; 57,4) | 25,0 (0,0; 57,4) | 25.0 (0,0; 57,4) | 25,0 (0,0; 57,4) |
| Typ nádoru po R0 resekci | |||||||
| RC | 26 | 65.4 (49.4; 86.5) | 53.1 (36.9; 76.6) | 13.2 (0.0; 26.1) | 18.6 (0.1; 33.7) | 17.8 (0.3; 32.2) | 29,7 (6,0; 47,4) |
| RRC | 12 | 58,3 (36,2; 94,1) | 58,3 (36,2; 94,1) | 34,4 (0.3; 56,8) | 34,4 (0,3; 56,8) | 28,6 (0,0; 51,8) | 28,6 (0,0; 51,8) |
| GYN | 25 | 88.0 (76.1; 100.0) | 79.6 (65.2; 97.3) | 8.0 (0.0; 18.0) | 8.0 (0.0; 18.0) | 37.1 (14.6; 53.7) | 37.1 (14.6; 53,7) |
| URO | 3 | 66,7 (30,0; 100,0) | 66,7 (30,0; 100,0) | 33,3 (0,0; 70,0) | 33.3 (0,0; 70,0) | 0,0 (0,0; 0,0) | 0,0 (0,0; 0,0) |
| Typ resekce | |||||||
| R0 | 66 | 72.7 (62.7; 84.3) | 64.7 (54.1; 77.5) | 16.3 (6.5; 25.1) | 18.3 (7.8; 27.6) | 27.1 (14.7; 37.7) | 31.2 (17.9; 42.3) |
| R1 | 21 | 57.1 (39.5; 82.8) | 47.1 (29.8; 74.5) | 55.3 (26.6; 72.8) | 60.9 (31.4; 77.7) | 64.6 (33.7; 81.1) | 64.6 (33.7; 81.1) |
| R2 | 10 | 50.0 (26.9; 92.9) | 26.7 (8.9; 80.3) | 42.9 (0.0; 69.9) | 42.9 (0.0; 69.9) | 61.4 (7.0; 84.0) | 74.3 (15,5; 92,2) |
| Stav okraje | |||||||
| Ne | 66 | 72,7 (62,7; 84.3) | 64.7 (54.1; 77.5) | 16.3 (6.5; 25.1) | 18.3 (7.8; 27.6) | 27.1 (14.7; 37.7) | 31.2 (17.9; 42.3) |
| Ano | 31 | 54,8 (39,8; 75,5) | 41,2 (26,9; 63,1) | 52,3 (28,6; 68,1) | 56,6 (32.3; 72,2) | 64,1 (39,9; 78,6) | 68,1 (43,9; 81,9) |
| Invaze do lymfatických uzlin | |||||||
| Ne | 38 | 76.3 (63.9; 91.1) | 65.4 (51.8; 82.6) | 22.6 (7.5; 35.2) | 25.7 (9.7; 38,9) | 29,7 (12,3; 43,6) | 33,0 (14,8; 47,3) |
| Ano | 31 | 61,3 (46,3; 81.1) | 51.2 (36.3; 72.4) | 28.4 (9.5; 43.3) | 32.9 (12.4; 48.6) | 44.1 (21.8; 60.1) | 48.8 (25.3; 64.9) |
RC: karcinom rekta, RRC: recidivující karcinom rekta, GYN: gynekologické nádory, URO: urologické nádory.
R0: mikroskopicky čisté resekční okraje minimálně 1 mm; R1: mikroskopicky zapojený resekční okraj s nádorem do 1 mm od resekčního okraje; R2: makroskopicky zapojený resekční okraj.
Pětileté OS podle typu nádoru (zahrnuty všechny resekce) a s R0 (s výjimkou R1-R2 resekcí) bylo 49,2 % a 53,1 % pro karcinom rekta, 55,6 % a 58,3 % pro recidivující karcinom rekta, 64,2 % a 79,6 % pro gynekologické nádory, 40 % a 66,7 % pro urologické nádory. Pětileté OS po kompletní resekci (R0) bylo 64,7 %. U pacientů s reziduálním onemocněním byla nižší: V tabulkách 5-7 je popsána analýza prognostických faktorů: 47,1 % pro R1 a 26,7 % pro R2 (P=.041).
Tabulky 5-7 popisují analýzu prognostických faktorů. Univariační analýza ukázala, že pohlaví, věk, typ nádoru, neoadjuvantní chemoterapie nebo radioterapie či stav uzlin nebyly spojeny s OS ani s lokální či vzdálenou recidivou. Po R0 resekci nebyl typ nádoru prognostickým faktorem OS (obr. 2).
Prognostické faktory pro celkové přežití.
| Č. | Všechny Č.=98 |
Žádná událost Č.=48 |
Údaj Č.=50 |
Jednorozměrná analýza | Vícerozměrná Coxova regrese | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR | P-hodnota | HR | P-hodnota | P-.hodnota | ||||||
| Pohlaví | 98 | |||||||||
| Muži | 34 (34.7%) | 16 (33,3%) | 18 (36,0%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ženy | 64 (65,3%) | 32 (66,7%) | 32 (64,0%) | 0.75 | .343 | |||||
| Věk | 98 | 61,3±12,1 | 61,6±10,9 | 61.0±13.2 | 1.00 | .976 | ||||
| QT-.Před | 98 | |||||||||
| Ne | 57 (58.2%) | 23 (47.9%) | 34 (68,0%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ano | 41 (41,8%) | 25 (52,1%) | 16 (32,0%) | 0,58 | .071 | |||||
| RT-Před | 98 | |||||||||
| Ne | 72 (73.5%) | 35 (72,9%) | 37 (74,0%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ano | 26 (26,5%) | 13 (27,1%) | 13 (26,0%) | 0,91 | .769 | |||||
| Typ nádoru | 98 | |||||||||
| RC | 32 (32.7%) | 14 (43,8%) | 18 (56,2%) | Ref. | Ref. | Ref. | Ref. | |||
| RRC | 18 (18,4 %) | 10 (55,6 %) | 8 (44,4 %) | 0.71 | .424 | 0,67 (0,29; 1,56) | .353 | |||
| GYN | 43 (43.9%) | 22 (51,2%) | 21 (48,8%) | 0,76 | .385 | 0,63 (0,32; 1,25) | .188 | |||
| URO | 5 (5.10%) | 2 (40.0%) | 3 (60.0%) | 1.39 | .598 | 1.56 (0.45; 5.38) | .479 | |||
| Typ resekce | 97 | |||||||||
| R0 | 66 (68.0%) | 38 (57,6%) | 28 (42,4%) | Ref. | Ref. | Ref. | Ref. | |||
| R1 | 21 (21.6%) | 7 (33.3%) | 14 (66.7%) | 1.92 | .048 | 2.10 (1.09; 4.05) | .027 | |||
| R2 | 10 (10.3%) | 3 (30.0%) | 7 (70.0%) | 2.30 | .050 | 2.83 (1.16; 6.91) | .023 | |||
| Okrajový stav | 97 | |||||||||
| Ne | 66 (68.0%) | 38 (79,2%) | 28 (57,1%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ano | 31 (32,0%) | 10 (20,8%) | 21 (42,9%) | 2,03 | .015 | |||||
| Invaze do lymfatických uzlin | 69 | |||||||||
| Ne | 38 (55.1%) | 22 (57,9%) | 16 (42,1%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ano | 31 (44,9%) | 15 (48,4%) | 16 (51,6%) | 1,39 | .352 | |||||
RC: karcinom rekta, RRC: recidivující karcinom rekta, GYN: gynekologické nádory, URO: urologické nádory.
R0: mikroskopicky čisté resekční okraje minimálně 1 mm; R1: mikroskopicky zapojený resekční okraj s nádorem do 1 mm od resekčního okraje; R2: makroskopicky zapojený resekční okraj.
Prognostické faktory pro lokální recidivu.
| Č. | Všechny Č.=98 |
Žádná událost Č.=71 |
Údaj Č.=27 |
Jednorozměrná analýza | Vícerozměrná Coxova regrese | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR | P-hodnota | HR | P-hodnota | P-.hodnota | ||||||
| Pohlaví | 98 | |||||||||
| Muži | 34 (34.7%) | 25 (35,2%) | 9 (33,3%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ženy | 64 (65,3%) | 46 (64,8%) | 18 (66,7%) | 0,98 | .963 | |||||
| Věk | 98 | 61,3±12,1 | 61,1±12,2 | 61,8±11,9 | 1.00 | .818 | ||||
| QT-.Před | 98 | |||||||||
| Ne | 57 (58.2%) | 38 (53,5%) | 19 (70,4%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ano | 41 (41,8%) | 33 (46,5%) | 8 (29,6%) | 0,47 | .073 | |||||
| RT-Před | 98 | |||||||||
| Ne | 72 (73.5%) | 51 (71,8%) | 21 (77,8%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ano | 26 (26,5%) | 20 (28,2%) | 6 (22,2%) | 0,70 | .439 | |||||
| Typ nádoru | 98 | |||||||||
| RC | 32 (32.7%) | 25 (78,1%) | 7 (21,9%) | Ref. | Ref. | Ref. | Ref. | |||
| RRC | 18 (18,4 %) | 12 (66,7 %) | 6 (33,3 %) | 1.34 | .601 | 0,90 (0,30; 2,75) | .854 | |||
| GYN | 43 (43.9%) | 30 (69,8%) | 13 (30,2%) | 1,28 | .596 | 1,01 (0,39; 2,62) | .98 | |||
| URO | 5 (5.10%) | 4 (80.0%) | 1 (20.0%) | 1.22 | .855 | 1.28 (0.16; 10.50) | .818 | |||
| Typ resekce | 97 | |||||||||
| R0 | 66 (68.0%) | 55 (83,3%) | 11 (16,7%) | Ref. | Ref. | Ref. | Ref. | |||
| R1 | 21 (21.6%) | 8 (38.1%) | 13 (61.9%) | 4.68 | 4.79 (2.09; 10.95) | |||||
| R2 | 10 (10.3%) | 7 (70.0%) | 3 (30.0%) | 2.31 | .201 | 2.31(0.61; 8.74) | .219 | |||
| Okrajový stav | 97 | |||||||||
| Ne | 66 (68.0%) | 55 (78,6%) | 11 (40,7%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ano | 31 (32,0%) | 15 (21,4%) | 16 (59,3%) | 3,93 | .001 | |||||
| Invaze do lymfatických uzlin | 69 | |||||||||
| Ne | 38 (55.1%) | 28 (73,7%) | 10 (26,3%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ano | 31 (44,9%) | 22 (71,0%) | 9 (29,0%) | 1,23 | .650 | |||||
RC: karcinom rekta, RRC: recidivující karcinom rekta, GYN: gynekologické nádory, URO: urologické nádory.
R0: mikroskopicky čisté resekční okraje minimálně 1 mm; R1: mikroskopicky zapojený resekční okraj s nádorem do 1 mm od resekčního okraje; R2: makroskopicky zapojený resekční okraj.
Prognostické faktory pro distální recidivu.
| Č. | Všechny Č.=98 |
Žádná událost Č.=62 |
Údaj Č.=36 |
Jednorozměrná analýza | Vícerozměrná Coxova regrese | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR | P-hodnota | HR | P-hodnota | P-.hodnota | ||||||
| Pohlaví | 98 | |||||||||
| Muži | 34 (34.7%) | 23 (37,1%) | 11 (30,6%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ženy | 64 (65,3%) | 39 (62,9%) | 25 (69,4%) | 1,16 | .678 | |||||
| Věk | 98 | 61,3±12,1 | 62,9±11,5 | 58,5±12,7 | 0.98 | .186 | ||||
| QT-.Před | 98 | |||||||||
| Ne | 57 (58.2%) | 35 (56,5%) | 22 (61,1%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ano | 41 (41,8%) | 27 (43,5%) | 14 (38,9%) | 0,69 | .281 | |||||
| RT-.Před | 98 | |||||||||
| Ne | 72 (73.5%) | 46 (74,2%) | 26 (72,2%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ano | 26 (26,5%) | 16 (25,8%) | 10 (27,8%) | 0,95 | .887 | |||||
| Typ nádoru | 98 | |||||||||
| RC | 32 (32.7%) | 22 (68,8%) | 10 (31,2%) | Ref. | Ref. | Ref. | Ref. | |||
| RRC | 18 (18,4 %) | 11 (61,1 %) | 7 (38,9 %) | 1.18 | ,736 | 0,93 (0,35; 2,48) | ,881 | |||
| GYN | 43 (43.9%) | 25 (58,1%) | 18 (41,9%) | 1,30 | .506 | 0,93 (0,41; 2,10) | .852 | |||
| URO | 5 (5.10%) | 4 (80.0%) | 1 (20.0%) | 0.91 | .927 | 1.02 (0.13; 7.99) | .988 | |||
| Typ resekce | 97 | |||||||||
| R0 | 66 (68.0%) | 48 (72,7%) | 18 (27,3%) | Ref. | Ref. | Ref. | Ref. | |||
| R1 | 21 (21.6%) | 9 (42.9%) | 12 (57.1%) | 2.97 | .004 | 3.03 (1.42; 6.45) | .004 | |||
| R2 | 10 (10.3%) | 4 (40.0%) | 6 (60.0%) | 3.01 | .019 | 3.11 (1.16; 8.32) | .024 | |||
| Okrajový stav | 97 | |||||||||
| Ne | 66 (68.0%) | 48 (78,7%) | 18 (50,0%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ano | 31 (32,0%) | 13 (21,3%) | 18 (50,0%) | 2,99 | .001 | |||||
| Invaze do lymfatických uzlin | 69 | |||||||||
| Ne | 38 (55.1%) | 27 (71,1%) | 11 (28,9%) | Ref. | Ref. | |||||
| Ano | 31 (44,9%) | 18 (58,1%) | 13 (41,9%) | 1,85 | .134 | |||||
RC: karcinom rekta, RRC: recidivující karcinom rekta, GYN: gynekologické nádory, URO: urologické nádory, R0: R1: mikroskopicky čistý resekční okraj s nádorem do 1 mm od resekčního okraje; R2: makroskopicky postižený resekční okraj.
Celkové přežití podle typu nádoru po R0 resekci. RC: karcinom rekta, RRC: recidivující karcinom rekta, GYN: gynekologické nádory, URO: urologické nádory.
Stav resekčních okrajů a pozitivní okraje byly v univariační analýze spojeny s nižším OS (P=,041) (obr. 3A), LR (obr. 3B) a DR (P=,003) (obr. 3C). Po úpravě podle typu nádoru byl stav resekčních okrajů spojen s nižším OS, LR a DR.
Celkové přežití (A), lokální recidiva (B) a vzdálená recidiva (C) podle stavu resekčního okraje. R0: mikroskopicky čisté resekční okraje alespoň 1 mm; R1: mikroskopicky postižený resekční okraj s nádorem do 1 mm od resekčního okraje; R2: makroskopicky postižený resekční okraj.
Diskuse
V této studii bylo zjištěno, že míra morbidity a mortality po pánevní exenteraci s resekcí rekta z různých onkologických důvodů, prováděné v referenčních centrech a zkušeným multidisciplinárním chirurgickým týmem, se může udržet v přijatelném rozmezí hodnot. I tak ale míra pooperačních komplikací podporuje spolupráci mezi různými specializacemi.
V předchozích publikovaných sériích byla pánevní exenterace spojena s vysokou mírou morbidity a mortality.15,16 Uvádí se, že morbidita se pohybuje od 37 % do 100 % a pooperační mortalita mezi 0 % a 25 %.9 V této studii byla zjištěná celková míra pooperačních komplikací 64 % a mortality 5,4 %. Nejčastějšími pooperačními komplikacemi byly pánevní absces, pooperační ileus a zdravotní komplikace. Udržení nízké mortality je vždy prahem pro operační indikaci, zvláště důležité při provádění agresivního zákroku. Mortalita uvedená v této sérii, která se pohybuje v nízkém rozmezí literárních údajů, podporuje léčbu těchto pacientů. Všechny zákroky byly provedeny zkušenými kolorektálními chirurgy, což by mohlo být jednou z příčin těchto výsledků.
Indikace kolorektální anastomózy a role krycí ileostomie po pánevní exenteraci je nejasná vzhledem k variabilitě primárních a recidivujících pánevních tumorů, typu chirurgických zákroků, úrovni anastomózy, možnosti adjuvantního ozáření a špatnému nutričnímu stavu pacientů, přičemž všechny tyto rizikové faktory jsou pro únik kolorektální anastomózy.17 Ve vybraných případech však může být kolorektální anastomóza provedena, protože zde není více předoperačních rizikových faktorů než při nerozšířené operaci karcinomu rekta.
V této studii byla u 6 pacientů provedena protektivní ileostomie na základě dříve popsaných rizikových faktorů a vzhledem k úrovni anastomózy (pod 7 cm análního okraje), pokud se jednalo o primární nebo recidivující karcinom rekta.18
Při gynekologických onkologických operacích jsou údaje týkající se předchozí radioterapie jako rizikového faktoru netěsnosti anastomózy nedostatečné a retrospektivní. Tyto údaje nepotvrzují, že by měla být vždy provedena proximální diverze.19,20 V závislosti na typu nádoru se míra anastomotického úniku v gynekologickém scénáři pohybuje od 2,1 % do 53,8 % s nejnižší průměrnou mírou u karcinomu vaječníků.21
V prezentované sérii nebyla diverzní ileostomie konstruována u žádné z 29 kolorektálních anastomóz po operaci karcinomu ovaria z důvodu výšky anastomózy (vyšší než 7 cm) a integrity dolní mezenterické tepny, protože vysoký úsek této tepny není nutný.22 U tří z těchto nedivertikalizovaných pacientek došlo k anastomotickému úniku, což představuje 10% míru úniku mezi pacientkami s karcinomem vaječníků, což je více než 0-4 % uváděných v literatuře.23 Možná by se mezi tímto typem pacientek měla provádět přesnější selekce pro potřebu krycí ileostomie.
Močová rekonstrukce po TPE spočívala ve 2 ureterostomiích, 14 Brickerových ileálních konduitech, obou s terminální kolostomií a 30 DBWC. Komplikace související s močovou rekonstrukcí byly zaznamenány ve 45 až 65 %. Nejčastějšími časnými komplikacemi jsou netěsnost a obstrukce močové enterální anastomózy (10 %), zatímco nejčastějšími pozdními močovými komplikacemi jsou stenóza a píštěle, které byly hlášeny až u 16 % pacientů24. Někteří autoři uváděli, že rekonstrukce DBWC může být spojena s vyšším rizikem pyelonefritidy a vzniku neoplazie močového rezervoáru.25,26 Jak však v roce 2012 uváděli Teixera et al.27 , DBWC měla méně celkových komplikací včetně sepse, úniku moči a pánevních kolekcí, přičemž relativně chyběly komplikace v podobě píštěle tenkého střeva. V této sérii vykazovaly oba typy močové rekonstrukce podobný počet úniků a stenóz s vyšším počtem pyelonefritid po DBWC. DBWC lze tedy považovat za platnou možnost, i když jsou nutné další studie.
Studie zabývající se multiviscerálními resekcemi pro karcinom rekta zjistila 5letou míru OS 48 %.28 V této sérii byla zjištěna podobná 5letá míra OS pro karcinom rekta po R0 resekci. Navíc typ malignity po R0 resekci nebyl prognostickým faktorem OS.
Ať už je původním nádorem primární nebo recidivující karcinom rekta, gynekologický nebo urologický karcinom, bylo prokázáno, že resekce s jasným okrajem je klíčem k lokální kontrole po pánevní exenteraci u pokročilých malignit pánve.29 Kraybill a spol.30 uvádějí 5leté přežití 25 % u pacientů s pozitivními okraji oproti 44 % u pacientů s negativními okraji.
V této sérii je uváděna 5letá míra přežití 64,7 % u pacientů s negativními okraji oproti 41,2 % u pacientů s pozitivními okraji. Stav chirurgických okrajů byl navíc jedinou proměnnou, která vykazovala významný vliv na celkové přežití, lokální a distální recidivu.
Variabilitu pánevních nádorů a více možností neoadjuvantní léčby je třeba považovat za omezení této série. Cílem této studie je však analyzovat proveditelnost a výsledky pánevní exenterace podle různých malignit, u nichž byla vždy spojena s resekcí rekta. Ve skutečnosti byl ve všech sériích zapojen kolorektální chirurg a bylo provedeno značné množství kolorektálních anastomóz.
Závěrem lze říci, že vzhledem ke složitosti operace, variabilitě onkologických výsledků a pooperační morbiditě je třeba, aby pánevní exenterace z jakéhokoli důvodu byly prováděny v referenčních centrech a specializovanými chirurgy. Zdá se, že je rozumné provádět kolorektální anastomózu po modifikované supralevátorové pánevní exenteraci pro karcinom ovaria, i když další studie by mohly pomoci při výběru pacientek pro krycí stomii. Dvouhlavňovou mokrou kolostomii lze považovat za platnou možnost urologické rekonstrukce s výsledky podobnými Brickerovu ileálnímu konduitu. Nejdůležitějším prognostickým faktorem po pánevní exenteraci pro maligní nádory pánve je stav chirurgického okraje.
Příspěvek autorů
García-Granero: Design studie, získávání dat, psaní práce.
Biondo: Design studie, psaní článku, vedení studie.
Kreisler: Získávání dat, interpretace výsledků, kritická recenze.
Espin-Basany:
González-Castillo: Získání dat, interpretace výsledků, kritická recenze.
Valverde: Získání dat, kritická recenze.
Valverde: Shromažďování dat, kritické hodnocení.
Trenti:
Gil-Moreno: Získání dat, kritické přezkoumání: Získávání dat, interpretace výsledků, kritická recenze.
Střety zájmů
Nejsou žádné střety zájmů.
Menoreno: Získávání dat, interpretace výsledků, kritická recenze.