od Davida J. Keulera, PhD
Dr. Keuler je vedoucím klinickým pracovníkem v The Behavior Therapy Center of Greater Washington. Je specialistou na léčbu obsedantně-kompulzivní poruchy a souvisejících stavů a v soukromé praxi působí již více než deset let. Připomínky k tomuto článku můžete zasílat na adresu [email protected]
Tento článek byl původně publikován v podzimním vydání OCD Newsletteru v roce 2011.
Literatura o obsedantně-kompulzivní poruše (OCD) běžně obsahuje detailní popis mytí, kontrolování, opakování a rušení chování spojeného s obavami z ublížení sobě nebo druhým. Stejně tak popisy vtíravých sexuálních nebo násilných představ, nutkání dotýkat se předmětů, klepat na ně nebo je vyrovnávat a obavy z dobrého & špatného a správného & špatného zaplňují stránky vědeckých a svépomocných knih a článků o OCD. Přesto pro některé jedince trpící obsedantně-kompulzivní poruchou existuje jen malá naděje, že se na stránkách této populární literatury „najdou“. Jejich OCD je nějak jiná: prostě neodpovídá těmto populárním popisům.
Jedna taková opomíjená podskupina trpících uvádí znepokojující zaujetí tělesnými procesy nebo tělesnými pocity. Tyto problémy, hovorově označované jako „obsedantní polykání“, „obsedantní mrkání“ nebo „vědomé dýchání“, spadají do skupiny obtíží, které lze výstižně popsat jako „senzomotorické obsese“. Senzomotorické obsese, jak jsou zde definovány, zahrnují buď zaměření na automatické tělesné procesy, nebo na diskrétní fyzické vjemy. Ať už jsou tyto obsese technicky senzorické nebo senzomotorické povahy, mají jeden společný předstupeň: selektivní pozornost. Základem této senzorické nebo senzomotorické obsese může být jakýkoli tělesný proces nebo vjem, kterému člověk věnuje selektivní pozornost. V typickém scénáři se jedinci začnou selektivně věnovat například svému polykání a začnou se obávat, že nebudou schopni přestat na své polykání myslet. Pokusy o odvedení pozornosti selhávají, což vede ke zvýšení úrovně úzkosti. Tato úzkost udržuje soustředění na polykání a zanechává je zaujaté a frustrované jejich neúspěšnými pokusy přesunout pozornost jinam.
Příklady běžných senzomotorických obsesí
Senzomotorické obsese často zahrnují jednu nebo více z následujících věcí:
- dýchání
- mrkání
- polykání/slintání (jak často člověk polyká, množství produkovaných slin nebo pocit samotného polykání)
- pohyby úst a/nebo jazyka během řeči
- puls/srdce (uvědomování si pulsu nebo srdečního tepu, zejména v noci při snaze usnout)
- oční kontakt (na rozdíl od obav založených na sociální úzkosti zahrnuje tato forma uvědomění si samotného očního kontaktu nebo toho, do kterého oka se člověk dívá, když se dívá do očí druhé osoby)
- vizuální distrakce (např.např. věnování pozornosti „plaváčkům“, částečkám unášeným v oku, které jsou nejvíce viditelné při pohledu do prázdné zdi, nebo uvědomování si jemných pohybů očí, jako jsou sakadické pohyby očí)
- uvědomování si konkrétních částí těla (např. vnímání strany nosu při pokusu o čtení nebo, jako v případě mladého chlapce a staršího muže, nadměrné uvědomování si určitých částí těla, např. chodidel, resp. prstů)
Rozlišující znaky
Senzomotorické obsese, jak jsou zde definovány, zřídka zahrnují propracované obavy z ublížení sobě nebo druhým. Obavy se soustřeďují především na obavy, že se automatické tělesné procesy nebo tělesné vjemy nevrátí do předchozího nevědomého stavu, a tím navždy „přivedou trpícího k šílenství“. Takové obavy jsou často doprovázeny širší obavou, že samotná posedlost bude nekonečná, což je obava, kterou Dr. Jonathan Grayson nazval „posedlost o posedlosti“ (Grayson, 2004). Senzomotorické obsese jsou zřídka doprovázeny perfekcionistickými postoji nebo přesvědčeními; občas však hrají roli, jako v případě perfekcionistického pacienta, který byl neustále zaujatý šmouhami na brýlích a dalšími nedokonalostmi ve svém smyslovém prostředí. Osoby trpící perfekcionismem z definice uvádějí značnou míru tísně, zejména v důsledku poruch soustředění v práci, při společenském styku nebo při pokusu o usnutí. Kompulze v reakci na senzomotorické obsese se obvykle omezují na opakované pokusy využít rozptýlení pozornosti k přerušení fixace na smyslové jevy.
Většina lidí někdy v životě zažila přechodné problémy s tímto druhem smyslové hyperaktivity. Ucpaný nos, podrážděné oči, vyrážka, kašel a podobně představují běžné smyslové nepříjemnosti, které mohou jedince krátkodobě zaměstnat. U některých méně šťastných jedinců způsobují jejich chronické alergie, bolestivé syndromy a další zdravotní problémy trvalé přerušení selektivní pozornosti. U menšiny trpících však jejich vědomí senzomotorických jevů vyvolává úzkost a zaujetí natolik závažné, že opravňují ke klinické diagnóze obsedantně-kompulzivní poruchy nebo obsedantně-kompulzivního spektra.
Souvislost senzomotorických obsesí se stavy obsedantně-kompulzivního spektra
Nepotvrzené důkazy naznačují, že osoby trpící tímto typem senzomotorické OCD mají také častěji současné nebo minulé potíže s jinými, častějšími variantami obsedantně-kompulzivní poruchy, generalizované úzkostné poruchy nebo panické poruchy. To odráží skutečnost, že problémy se senzorickou hyperaktivitou nejsou omezeny na konkrétní diagnostickou jednotku (jako je OCD), ale prolínají se napříč řadou obsedantně-kompulzivních stavů. Například jedinci se zájmem o střeva nebo močový měchýř, hypochondrií (zdravotní úzkostí) a panickou poruchou uvádějí nejen smyslové hypervědomí (jako je plnost močového měchýře, akutní fyzické příznaky nebo zrychlený tep), ale také kognitivní přikrášlení, které zahrnuje specifické, katastrofické obavy (jako jsou ponižující střevní nehody, vážná onemocnění nebo infarkt).
V současné době jsou jedinci, kteří trpí relativně nerozvinutými senzomotorickými obavami, jak jsou popsány v tomto článku, běžně diagnostikováni jako obsedantně-kompulzivní porucha. Jedinci, kteří trpí propracovanými katastrofickými obavami spojenými s jejich senzomotorickými zájmy, bývají diagnostikováni podle obsahu těchto obav (např. zaměření na srdeční tep, které vede k obavám z infarktu, je diagnostikováno jako panická porucha). Budoucí výzkum nakonec určí, zda senzomotorické obsese, které se vyskytují v rámci různých klinických diagnostických kategorií, odrážejí stejné nebo nesouvisející neurobiologické procesy.
Léčba senzomotorických obsesí
Senzomotorické obsese lze poměrně úspěšně léčit oddělením jakéhokoli smyslového vědomí od reaktivní úzkosti. Jinými slovy, trpící musí nakonec prožívat své smyslové nadměrné uvědomování bez jakékoliv z toho vyplývající úzkosti. Úzkost, stejně jako je tomu u jiných forem obsedantně-kompulzivní poruchy, slouží jako lepidlo, které váže konkrétní myšlenky k vědomému uvědomování. Jakmile je myšlenka spojena s úzkostí, vědomí ji udržuje stále přítomnou. K tomu dochází proto, že úzkost je součástí mozkového poplašného systému pro případ nebezpečí. Mysl zjevně nechce, abychom zapomněli na jakékoli nebezpečí, které může číhat v okolí. Pokud nás určitá myšlenka vyděsí, máme tendenci na ni myslet znovu a znovu. Při senzomotorických obsesích se postižení opakovaně pokoušejí přesunout svou pozornost ze strachu, že se jejich smyslové zaměření „zasekne“ a oni se nebudou moci plně soustředit na daný úkol. Myšlenka, že „na to nikdy nepřestanu myslet“, zde vede k okamžitým obavám ze zhoršeného fungování. V důsledku spojení této myšlenky s obávaným výsledkem se mysl pevně drží právě toho vědomí, kterého se postižený snaží zbavit. V mnoha ohledech se to podobá „syndromu bílého medvěda“, kdy pokusy jedince myslet na cokoli jiného než na bílého medvěda vedou k mnoha dalším myšlenkám na bílé medvědy (Wegner, 1989).
Aby se mohli od senzomotorických obsesí odpoutat, musí se trpící naučit „umění sebeuvědomění“. Trpící se musí naučit, jak pozvat do smyslového vědomí uvolněným a přijímajícím postojem, velmi podobně jako se soustředit na brániční dýchání při meditaci.
Psychoedukace
První fáze léčby se zaměřuje na to, aby se pacienti naučili, že selektivní pozornost na dříve automatické nebo nevědomé tělesné procesy nebo vjemy není sama o sobě nebezpečná. Pacienti jsou ujišťováni, že jakmile se jejich úzkost rozptýlí, smyslové vnímání se změní. Toto ujištění často připravuje půdu pro „přizvání“ vjemů jako prostředku ke snížení úzkosti.
Předcházení expozici a reakci
Senzomotorické obsese lze zkrátka přelstít dobrovolným věnováním pozornosti příslušnému tělesnému procesu nebo vjemu. Pacienti jsou poučeni, aby umožnili přítomnost vjemů a aby si každé takové uvědomění (expozici) přizvali s nenuceným, nezaujatým zaměřením. Tím, že se pacienti záměrně soustředí na vjemy (expozice), přestanou spoléhat na rozptýlení pozornosti (prevence reakce) jako na nástroj ke snížení úzkosti. Opakované dobrovolné vystavování pocitům vede ke snížení úzkosti, protože pacienti si zvyknou přijímat jakékoli uvědomění, aniž by se mu snažili vyhnout nebo mu uniknout. K posílení expozice lze použít imaginativní expozici konkrétním obávaným důsledkům (např. „můj život bude zničen“, „nikdy nebudu mít klid“, „nikdy se nebudu moci zbavit tohoto problému“ nebo „tato posedlost nikdy nezmizí“). Kromě toho lze pacienty požádat, aby si pocity a doprovodné strachy zvali v průběhu celého dne. Toho se dosáhne tím, že pacienti umístí doma, v autě a v práci upomínky (například lístečky nebo samolepky). Tyto upomínky pomáhají upozornit pacienty na opakované expozice v průběhu dne, čímž se zvyšuje pravděpodobnost úspěšného návyku.
Skenování těla a všímavost
Pacienti si často neuvědomují změny ve vnímání, ke kterým dochází při selektivním věnování se svému tělu. Tyto změny v uvědomování mohou být děsivé, protože mohou představovat nepříjemnou a zneklidňující úroveň uvědomování dříve nevědomých tělesných procesů. Pacienti mají tendenci se domnívat, že musí záměrně přesunout pozornost od těchto neobvyklých nebo dříve nepovšimnutých vjemů, aby se vrátili do nevědomého stavu. Účast na tělesném skenu může pacientům pomoci plynule přecházet do vědomí těchto vjemů a zase z něj odcházet, aniž by se museli uchylovat k nuceným pokusům.
Tělesný sken zahrnuje přesun pozornosti na různé tělesné procesy nebo vjemy po předepsanou dobu. Pacienti jsou instruováni, aby zavřeli oči a selektivně se věnovali například svým nohám, dokud nezískají plné smyslové vědomí. Jakmile k tomu dojde, mohou se dále přesunout na lýtka, břicho, horní část těla, paže, hlavu nebo na jakýkoli konkrétní senzomotorický proces (např. dýchání). Pacienti se učí, že mohou jemně přecházet od jednoho vjemu k druhému, aniž by se „zasekli“, a to tak, že se soustředí a znovu soustředí bez úzkosti, obav nebo aktivních pokusů vynutit si posun v uvědomování.
Důležitou roli může hrát také všímavost, umění věnovat prožitku velkou pozornost bez kritiky, posuzování nebo obranářství. Jak již bylo řečeno, východní meditační praktiky v oblasti všímavosti často zahrnují výběr určitých tělesných procesů, na které se meditační praxe zaměří (např. dýchání, zvedání a klesání hrudníku nebo žaludku, vjemy vzduchu procházejícího nosními dírkami). Pacienti jsou instruováni, aby dovolili, aby se jejich konkrétní smyslový zájem stal jejich meditačním zaměřením; mají přijímat všechny vjemy bez kritiky nebo posuzování a pozorovat všechny vjemy se zvědavostí a zájmem. Postupem času začne u pacientů docházet k odeznívání smyslového vnímání (nebo k jeho mnohem větší toleranci), protože se snižuje jejich úzkost a roste jejich ochota vjemy pozvat.
Závěr
Senzomotorické obsese pravděpodobně postihují každý rok nespočet tisíc jedinců. Budoucí výzkum je nezbytný k tomu, aby se zjistilo, jak je tento problém rozšířený a jak jej nejlépe léčit. Dokud nebude takový systematický výzkum proveden, jsme odkázáni na případové studie a neoficiální důkazy, které naznačují, že se senzomotorické obsese nejlépe řeší v rámci kognitivně-behaviorální terapie. Psychoedukace, kognitivní reframing, ujišťování, prevence expozice a reakce a některé techniky všímavosti a akceptace mohou hrát důležitou roli při snižování frustrace a stresu spojeného s touto šílenou a někdy zneschopňující zkušeností.