Ve většině států vyřizují prvotní žádosti o odškodnění pracovních úrazů a nemocí z povolání pojišťovny zaměstnavatelů. Systém odškodnění pracovníků závisí na pojišťovnách, které dodržují státní pravidla pro reakci na pojistné události a vyplácení dávek poškozeným zaměstnancům. Je však nešťastnou skutečností, že některé pojišťovny dělají vše pro to, aby se výplatě dávek vyhnuly.
Pro řešení tohoto problému umožňuje mnoho států poškozeným zaměstnancům vymáhat od pojišťoven pokuty, pokud byla porušena jejich práva. Stejná pravidla a sankce se obecně vztahují i na velké zaměstnavatele, kteří jsou schváleni jako samopojištění, což znamená, že si dávky vyplácejí sami (i když si často najímají externí správce pojistných událostí, aby se postarali o vyřízení pojistných událostí).
Sankce za opožděnou výplatu odškodnění pracovníků
Po nahlášení úrazu a podání žádosti o odškodnění pracovníků má pojišťovna určitou dobu – obvykle 14 až 30 dní – na to, aby žádost zamítla nebo začala vyplácet dávky odškodnění pracovníků, včetně léčby a plateb za dočasnou pracovní neschopnost.
Pokud pojišťovna vaši žádost ve stanovené lhůtě nezamítla, ale přesto nezačala vyplácet dávky, některé státy vám umožňují vybírat pokutu za pozdní vyplácení dávek dočasné pracovní neschopnosti (které jsou obvykle vypláceny každé dva týdny). Penále se může uplatnit také vždy, když neobdržíte kontrolu dávek v den splatnosti. Například v Kalifornii by pojišťovna měla ke všem opožděným platbám připočítat 10 % (Cal. Lab. Code § 4650(d)).
V jiných státech začínají penále platit až po určitém zpoždění plateb. A mohou existovat odlišné sankce a lhůty pro výplatu odškodnění splatného na základě rozhodnutí o odškodnění pracovníků nebo narovnání, na rozdíl od dávek, které pojišťovna vyplácí dobrovolně po uznání nároku. Například v New Yorku se penále za opožděné platby dobrovolných splátek uplatní až po uplynutí alespoň 25 dnů; v tomto okamžiku musí pojistitel k opožděné platbě připočíst 20 % a další pokutu ve výši 300 USD. Pokud zaměstnanec získal ocenění po slyšení nebo prošel státním smírčím řízením, existuje penále z prodlení, pokud pojišťovna nezaplatí ocenění do 10 dnů; pojišťovna musí zaměstnanci zaplatit dalších 20 % z ocenění po slyšení nebo 300 USD, pokud ocenění následovalo po smírčím řízení. (N.Y. Workers‘ Comp. Law § 25.)
Mnohé státy vyžadují, aby pojišťovny platily úroky z prodlení, a to odděleně od případných sankcí.
Sankce za neodůvodněné zamítnutí nároků nebo opožděné platby
Některé pojišťovny zamítají oprávněné nároky pracovníků, aby snížily své náklady. Pokud se to stane vám, nemusíte obdržet dávky, které si zasloužíte – nebo alespoň dokud neprojdete zdlouhavým procesem odvolání proti zamítnutí u úřadu pro odškodnění pracovníků ve vašem státě. I když pojišťovna váš nárok uzná, může některé dávky odmítnout vyplatit, aniž by k tomu měla pádný důvod.
Aby se od takového jednání odradilo, ukládá mnoho států přísné sankce za bezdůvodné zamítnutí nároku, odmítnutí výplaty nebo opožděné platby. Například pokud pojišťovny v Iowě nemají rozumné zdůvodnění pro zamítnutí žádosti o odškodnění pracovníků, zpoždění plateb nebo ukončení výplaty dávek, bude poškozeným zaměstnancům přiznáno dalších 50 % dávek, které jim náležely (zákoník Iowy § 86.13). V Massachusetts, pokud se zaměstnanec odvolá proti zamítnutí nároku a soudce pro odškodnění pracovníků zjistí, že pojišťovna neměla rozumný důvod bojovat proti odvolání, soudce nařídí pojišťovně, aby zaměstnanci zaplatila dvojnásobek částky dlužných dávek, jakož i odměnu advokáta a náklady na právní zastoupení zaměstnance (Mass. Gen. Laws Ch. 152, § 14).
Sankce za pochybení zaměstnavatele
Odškodnění zaměstnanců je systém bez zavinění, což znamená, že zaměstnanci s pracovním úrazem mohou získat dávky bez ohledu na to, zda zaměstnavatel udělal něco špatně. Na rozdíl od žalob na ochranu osobnosti je chování zaměstnavatele pro nárok poškozeného pracovníka na dávky obecně irelevantní.
Několik států však ukládá zaměstnavatelům další sankce, pokud jejich jednání způsobilo úraz. Tyto sankce mohou být relativně nízké za prosté porušení bezpečnostních předpisů, například 10% pokuta v Novém Mexiku za neposkytnutí požadovaných bezpečnostních zařízení (N.M. Stats. 52-1-10). Průmyslová komise v Ohiu může zaměstnancům přiznat dalších 15 % až 50 % maximální zákonné odměny, pokud byli zraněni, protože jejich zaměstnavatelé porušili pravidla bezpečnosti práce (Ohio Const. Art. II, § 35). Několik států ukládá přísné tresty za závažnější pochybení. Například pokud jsou zaměstnanci v Massachusetts zraněni v důsledku závažného a úmyslného pochybení svých zaměstnavatelů, mohou získat dvojnásobnou částku odškodnění, která by jim jinak náležela podle státních zákonů o odškodnění pracovníků (Mass. Gen. Laws ch. 152, § 28). Kalifornská sankce za závažné a úmyslné pochybení je o 50 % vyšší odškodnění (Cal. Labor Code § 4553).
Další sankce ukládané státními úřady pro odškodnění pracovníků
Výše popsané sankce jsou ty, které jsou běžně vypláceny přímo poškozeným zaměstnancům. Většina států také vyžaduje, aby pojistitelé platili pokuty a/nebo úroky lékařům nebo jiným poskytovatelům zdravotní péče, pokud se opozdí s placením účtů za lékařskou péči při pracovních úrazech. A zaměstnavatelé nebo pojistitelé mohou být nuceni platit vysoké pokuty státnímu úřadu pro odškodnění pracovníků, pokud nesplní určité zákonné požadavky.
Získání pomoci s vymáháním pokut
Požadavky na vymáhání pokut se liší v závislosti na místě, kde žijete, a na typu pokuty. Některé pokuty jsou povinné a měly by být automatické (alespoň teoreticky), jako například poplatky z prodlení v některých státech. Než však budete moci vymáhat jiné pokuty – zejména ty za nepřiměřené zpoždění nebo zamítnutí – možná budete muset podat žádost a jít na soudní jednání. Totéž platí, pokud se pojišťovna brání placení povinných pokut.
Stejně jako vše ostatní, co se týká odškodnění pracovníků, může být i toto řízení složité. A váš zaměstnavatel nebo jeho pojišťovna se pravděpodobně bude bránit, pokud bude pokuta činit hodně peněz. Pokud tedy máte potíže s včasným vyplacením dávek ve správné výši, bylo by moudré poradit se se zkušeným právníkem zabývajícím se odškodňováním pracovníků. (Přečtěte si více o tom, kdy můžete svůj případ odškodnění pracovníků zvládnout sami a kdy můžete potřebovat právníka)
.