Expert Commentary
Milá Sarah,
Děkuji za tuto skvělou diskusi týkající se užitečnosti ultrazvuku při diagnostice pneumotoraxu. CT je jistě zlatým standardem pro diagnostiku, nicméně vystavuje pacienty záření, jeho provedení trvá déle a může být pro nestabilního pacienta nebezpečným místem. Ultrazvuk se snadno provádí, je rychlý a nevystavuje pacienty záření. Tradiční vyšetření FAST se ve Spojených státech provádí od 90. let 20. století při hodnocení peritoneální a perikardiální tekutiny u pacientů s úrazem. V posledním desetiletí jsme také zaznamenali nárůst používání hrudního ultrazvuku a následný nárůst používání rozšířeného vyšetření FAST neboli EFAST u pacientů s traumatem. Vyšetření EFAST doplňuje hodnocení hrudní dutiny na pneumotorax a hemotorax. Jak jste uvedli, ultrazvuk se ukázal jako lepší vyšetření pneumotoraxu u ležícího pacienta s úrazem než rentgen hrudníku, protože vzduch se vrství podél přední strany hrudníku. Celkově může použití ultrazvuku u těchto pacientů účinně odpovědět na konkrétní otázky, které mohou pacientovi zachránit život. Zde je několik dalších tipů k provádění tohoto vyšetření:
+ Výběr sondy
U pacientů, kteří jsou vyšetřováni pouze pro pneumotorax, je nejlepší volbou vysokofrekvenční lineární sonda. Čím vyšší frekvence, tím lepší rozlišení. Nejvyšší frekvenci však nepoužíváme vždy, protože je to spojeno s určitou cenou – hloubkou. Při zvýšení frekvence (a tedy i rozlišení) nejsme schopni zobrazit hlouběji než několik centimetrů. Při vyšetření pacienta s úrazem již nepochybně používáte pro vyšetření FAST křivočaré sondy (nebo fázové soustavy). Zakřivená sonda je mou oblíbenou sondou pro vyšetření plic. Curvilineární sonda je nízkofrekvenční sonda, která vám umožní zobrazit struktury, které jsou mnohem hlouběji a se sníženým, ale dostatečným rozlišením. Stále byste neměli mít problémy se zobrazením pleurální linie a klouzání po plicích, pokud snížíte hloubku tak, aby se pleurální linie nacházela uprostřed obrazovky (obvykle několik centimetrů). Pokud při vhodném nastavení hloubky plicní skluz nevidíte, může vám pomoci M-mód.
+ Technika
Při použití ultrazvuku k zobrazení plic musíte stejně jako u jakékoli jiné struktury hledat orientační body, abyste se ujistili, že jste ve správné orientaci a na správném místě. Při vyšetření plic držte sondu v sagitální rovině se značkou sondy směrem k hlavě pacienta. Měli byste vidět žebra se stínem žeber distálně a jasně bílou horizontální pleurální linii těsně v hloubce žeber (označovanou jako znak netopýra). Abyste získali co nejlepší obraz, měli byste být kolmo na pleurální linii (tj. vizualizovat linii a). Začněte ve střední klíční čáře těsně pod klíční kostí a skenujte kaudálně, dokud nezobrazíte bránici (trojvrstevná struktura, která se pohybuje při dýchání). Na levém hrudníku se možná budete muset pohybovat více laterálně, abyste zviditelnili posun plic, protože pohyb srdce bude narušovat vaši schopnost posoudit posun plic. Pokud vidíte nepřítomnost posunu plic, zkuste se posunout laterálně, abyste našli „plicní bod“, který je patognomonický pro pneumotorax.
+ Zobrazení plic by mělo být provedeno pomocí „hloupého“ přístroje
Normální plíce jsou naplněny vzduchem a jsou špatným prostředím pro vedení ultrazvukových vln. Když ultrazvuková vlna narazí na provzdušněnou plíci, vytvoří artefakty, které se používají k určení, zda je přítomna nějaká základní plicní patologie. Mnoho přístrojů, které dnes používáme, má přidané funkce, které pomáhají udělat přístroj „chytřejším“ a snížit artefakty pro zobrazování jiných struktur, jako jsou ledviny nebo srdce. Chcete-li zvýšit artefakty a zlepšit ultrazvukové vyšetření plic, vypněte tyto funkce (např. Tkáňové harmonie, Multi Beam). To obvykle způsobí, že obraz bude vypadat zrnitější, ale zlepší se také artefakty, jako je klouzání plic.
+ Falešně pozitivní výsledky
Myslím, že vaše poznámka týkající se falešně pozitivních výsledků je zde důležitá. Je nutné, aby klinický lékař chápal omezení jakéhokoli prováděného testu. V případě hrudního ultrazvuku může nepřítomnost klouzání po plicích představovat kromě pneumotoraxu i jinou základní plicní patologii. Pokud vidíte absenci klouzání plic, hledejte plicní bod, abyste prokázali, že se jedná o pneumotorax. Podkožní emfyzém navíc vytvoří horizontální hyperechogenní linii (artefakt ze vzduchu) bez klouzání plic. Nezapomeňte však na orientační body, protože při bližším pohledu bude tato hyperechogenní linie nad úrovní žeber (v měkkých tkáních).
Celkově vzato je ultrazvuk jako každé jiné vyšetření – má svá omezení a nálezy musíte interpretovat s ohledem na klinický kontext. Opět skvělá diskuse.