V roce 2016 vydala Americká pediatrická akademie (AAP) pokyn doporučující nahradit termín zjevná život ohrožující příhoda (ALTE) termínem krátká vyřešená nevysvětlitelná příhoda (BRUE) s cílem identifikovat pacienty s nižším rizikem (s nízkou pravděpodobností opakování příhody nebo závažného základního onemocnění), kteří nevyžadují hospitalizaci ani další vyšetřování.1
Autoři pokynu se domnívali, že specifičtější termín je nezbytný, protože ALTE je pojem, který zahrnuje širokou škálu poruch (od periodického dýchání až po sepsi), což může v lékaři vyvolávat pocit nejistoty a nutit tak k provádění zbytečných vyšetření.2 Alternativní termín, BRUE, má odrážet přechodnou povahu a nedostatek jasné etiologie těchto příhod a odstranit pojem „život ohrožující“, který je zdrojem takové úzkosti. Směrnice navrhla, aby hodnocení každého dítěte vycházelo z míry rizika příhody, a stanovila doporučení pro léčbu případů s nízkým rizikem.3
Na základě této změny jsme provedli studii, jejímž cílem bylo retrospektivně přezkoumat případy pacientů přijatých s diagnózou ALTE, kteří splňovali kritéria pro BRUE.4 Následně jsme určili, které případy ve skupině splňující kritéria pro BRUE by bylo možné kvalifikovat jako případy s vyšším nebo nižším rizikem, což by nám umožnilo určit počet kojenců, u nichž mohlo být provedení testů a hospitalizace považováno za zbytečné. Do května 2018 platil v naší nemocnici protokol pro léčbu ALTE, který vyžadoval přijetí všech pacientů s ALTE.5,6
Od ledna 2013 do prosince 2017 bylo přijato 194 pacientů s kódem přijímací diagnózy ALTE. V tomto období nebyl zaznamenán žádný kód diagnózy BRUE. Vyřadili jsme 52 kojenců, u kterých jsme nenašli údaje umožňující určit, zda by se událost kvalifikovala jako BRUE. Konečný vzorek zahrnoval 142 pacientů, 68 žen a 74 mužů, s mediánem věku při přijetí 37 dní (rozmezí 2-461 dní), z nichž 95 bylo mladších 2 měsíců.
Ze 142 pacientů 68 (48 %) nesplňovalo kritéria pro BRUE, protože příčina příhody byla zjištěna během odběru anamnézy nebo fyzikálního vyšetření (příznaky nachlazení, horečka, zvracení, abnormální dechové zvuky při auskultaci), příhoda nebyla v době příjezdu na oddělení urgentního příjmu vyřešena nebo byl pacient starší než 1 rok.
Ze 74 případů (52 %), které splnily kritéria pro BRUE, bylo 69 (93 %) kvalifikováno jako BRUE s vyšším rizikem. Nejčastějšími důvody pro klasifikaci jako BRUE s vyšším rizikem byly věk nižší než 2 měsíce nebo korigovaný věk nižší než 45 týdnů (51 případů), opakovaná příhoda (18 případů), trvání příhody delší než 1 min (16 případů), týkající se sociálního posouzení (5 případů) a rodinná anamnéza náhlé smrti (4 případy). Několik pacientů splňovalo více než jedno kritérium vyššího rizika. Žádné z dětí nebylo klasifikováno jako dítě s vyšším rizikem na základě potřeby kardiopulmonální resuscitace (KPR) vyškoleným lékařem.
Z 5 dětí, které splnily kritéria nižšího rizika BRUE, byla u 3 provedena diagnostická vyšetření (krevní testy, lebeční ultrazvuk, echokardiogram, elektroencefalogram). Všechny výsledky testů byly normální, s výjimkou náhodného nálezu hemodynamicky nevýznamných aorto-pulmonálních kolaterálních tepen a patentního foramen ovale u 1 pacienta na echokardiogramu. U těchto dětí nebyly během hospitalizace zjištěny žádné abnormality vitálních funkcí, opakované příhody ani diagnóza závažného základního onemocnění. Průměrná délka pobytu u těchto 5 pacientů byla 1,8 dne.
Ve skupině 69 pacientů, kteří splňovali kritéria pro BRUE s vyšším rizikem, byla diagnostická vyšetření provedena ve 48 % na oddělení urgentního příjmu a v 74 % během hospitalizace. U deseti procent těchto pacientů došlo během pobytu k opakované příhodě. Abnormální výsledky testů nebo relevantní diagnózy z testování zahrnovaly diagnózu konvulzivních záchvatů u 1 dítěte, 1 případ vrozené hypotyreózy (výsledky novorozeneckého screeningu metabolických onemocnění byly k dispozici během hospitalizace), 1 případ respirační infekce respiračním syncytiálním virem, 1 případ meningitidy způsobené enterovirem a zjištění hemodynamicky nevýznamných aorto-pulmonálních kolaterálních tepen u 1 dítěte. Průměrná délka pobytu v této skupině byla 2,6 dne.
Současné pokyny doporučují poučit rodiče o tom, jak provádět KPR. Takové školení bylo poskytnuto pouze ve 3 případech (2 %): všechny 3 splňovaly kritéria pro BRUE s vyšším rizikem a 2 byly vedeny s domácím kardiorespiračním monitorováním.
Naše studie má určitá omezení, z nichž hlavní je její retrospektivní design.
Pouze polovina kojenců přijatých z důvodu ALTE splňovala kritéria pro BRUE. Většina kojenců, u kterých došlo k těmto příhodám, byla mladší než 2 měsíce, což je kvalifikovalo jako vyšší riziko z důvodu věkového kritéria. Pouze 7 % pacientů s BRUE splňovalo kritéria pro BRUE nižšího rizika, takže testování a hospitalizaci bylo možné předejít pouze u tohoto procenta z celkového počtu.
.