Tým intervenčních neuroradiologů a neurochirurgů na klinice Johnse Hopkinse hlásí velký úspěch s novým postupem při léčbě pseudotumoru cerebri, vzácného, ale potenciálně oslepujícího onemocnění, které se vyznačuje nadměrným tlakem uvnitř lebky, způsobeným nebezpečným zúžením žíly nacházející se na spodině mozku.
Nejnovější studie týmu Johnse Hopkinse, která bude publikována v časopise Journal of Neuro-Ophthalmology online 14. března, je považována za první, která ukazuje, jak přímé snížení tlaku uvnitř žíly zmírňuje tento stav a zlepšuje vidění.
Zpráva o studii 12 pacientů popisuje, že tým nově využil intravaskulární ultrazvukové zobrazení k jemnému provlečení rozpínatelného kovového stentu, dlouhého zhruba 2 palce a připojeného ke katétru, otvorem v třísle až k hlavním cévám na krku a ramenou odvádějícím tekutinu z mozku. Cílem je přesně umístit stent přes zúženou část žíly, tzv. příčnou dutinu, kde se rozšíří, což umožní volnější odtok krve a uvolní tlak tekutiny v mozku.
Zúžení žíly neboli stenóza je považováno za hlavní příčinu pseudotumoru cerebri. Toto onemocnění si vysloužilo svůj název, který v překladu znamená „falešný“ nádor mozku, protože v dobách, kdy ještě nebylo k dispozici podrobné zobrazování mozku, operovali chirurgové lidi s podobným otokem zrakového nervu s podezřením na nádor mozku, ale žádný nenašli.
Protože příčná dutina odvádí mozkomíšní mok, zúžení cévy způsobuje hromadění tekutiny a zvyšuje nitrolební tlak, který, pokud se neléčí, může vést k trvalému poškození zrakového nervu, rozmazanému vidění a případné slepotě. Tradiční léčba zahrnuje léky, které snižují tlak, a chirurgické umístění brčkového shuntu mezi dolní část páteře a mozek nebo mezi dolní část páteře a žaludeční dutinu, který odvádí přebytečnou tekutinu.
Podle hlavního výzkumníka studie a intervenčního neuroradiologa Univerzity Johnse Hopkinse Martina Radvanyho, M.D., nový minimálně invazivní zákrok, známý jako stentování příčné dutiny, trvá asi dvě hodiny a mohl by sloužit jako dlouhodobé, ne-li trvalé řešení tohoto podle něj obtěžujícího a narůstajícího problému, který se vyskytuje především u obézních žen před menopauzou ve věku 18 až 40 let.
Radvany, odborný asistent na Johns Hopkins University School of Medicine, říká, že nový stentový zákrok má potenciál nahradit současný standard péče pomocí shuntů, které s sebou nesou riziko infekce, včetně meningitidy, a obavy z příliš malé nebo příliš velké drenáže a nutnosti výměny shuntu každých několik let.
„Výsledky naší studie, pokud se potvrdí u více pacientů, nám dávají více než alternativu k shuntům a obcházení následků pseudotumoru cerebri,“ říká spoluautor studie a intervenční neuroradiolog Philippe Gailloud, M.D. „Náš nejnovější výzkum nám pomáhá dostat se ke kořenům problému, abychom mohli zastavit a případně zabránit tomu, aby se žíla vůbec zúžila,“ říká Gailloud, který je zároveň ředitelem intervenční neuroradiologie na Johns Hopkins.
Výsledky studie ukázaly, že u 10 z 12 léčených pacientů došlo k úplnému a trvalému uzdravení, přičemž hodnoty vnitřních žil a tlaku v páteři se vrátily k normálu, většina příznaků se ztratila, ne-li zcela ustoupila, a snímky z CT vyšetření neprokázaly žádný návrat zúžení v příčné dutině ani zhoršení poškození zrakového nervu.
Tlakové hodnoty naměřené uvnitř zúžené žíly bezprostředně před a po stentování příčné dutiny ukázaly počáteční rozdíly mezi zdravou a zúženou oblastí žíly až 28 milimetrů rtuti. Tyto tlakové gradienty se snížily zpět a zůstaly na 2 milimetrech rtuti nebo se dokonce vyrovnaly s normálním tlakem v žíle na 0 milimetrech rtuti.
Otok v oku se snížil na normální hodnotu a nikdy se nevrátil u 11 z 12 léčených pacientů. Rozsáhlé testy zraku, včetně testů na čtení čar, zrakovou ostrost, rozlišování barev a periferní vidění, ukázaly, že u osmi pacientů se zrak vrátil do normálu. U všech došlo k okamžitému vymizení bolestí hlavy a slyšitelných zvuků v hlavě.
U jednoho pacienta se příznaky později vrátily a po léčbě se zhoršily a u dalšího pacienta stav nevykazoval trvalé známky zlepšení, ale nezhoršil se. U obou nakonec byly zavedeny chirurgické zkraty.
Gailloud, docent na Johns Hopkins University School of Medicine, upozorňuje, že pseudotumor cerebri je jedním z mnoha druhů idiopatické nitrolební hypertenze, jejíž původ není znám. Říká však, že okamžitý zdravý odskok tlaku v žíle v důsledku stentování dokazuje, že zúžení příčné sinusové žíly nebylo způsobeno silami mimo žílu, ale bylo jí vlastní. „Nyní, když víme více o tom, co se vlastně děje, můžeme náš výzkum zaměřit na zjištění příčin zúžení příčné dutiny,“ říká.“
Ve studii bylo 11 ženám a jednomu muži nabídnuto stentování příčné dutiny jako alternativa k chirurgickému zkratu, ale až poté, co hubnutí, dieta a farmakologická léčba acetazolamidem neboli Diamoxem, lékem snižujícím tlak v mozku, nedokázaly zmírnit jejich symptomy. Účastníci pocházeli ze středoatlantických států a jejich věk se pohyboval od 21 do 55 let; všichni byli obézní, s průměrným indexem tělesné hmotnosti 32,6.
Všichni byli léčeni v nemocnici Johnse Hopkinse mezi lednem 2008 a červnem 2011 a podstoupili testy tlaku mozkomíšního moku, angiogramy a CT vyšetření, aby se potvrdilo, že pseudotumor cerebri a zúžení žil jsou příčinou jejich příznaků, z nichž nejzávažnější je rozmazané vidění, které je známkou trvalého poškození nervů. Většina účastníků studie podle Gaillouda pociťovala počáteční příznaky silné bolesti hlavy, přičemž více než polovina z nich uvedla, že se jim v hlavě ozýval „svištivý zvuk“. Všichni byli sledováni v nemocnici po dobu dvou dnů po IVUS, který vyžadoval pouze celkovou anestezii, a byli sledováni prostřednictvím pravidelných kontrol po dobu od jednoho roku až po čtyři a půl roku.
Vedoucí výzkumník studie a neurolog Abhay Moghekar, M.D., říká, že tým bude i nadále sledovat pacienty, kteří se rozhodnou pro stentování příčného sinu místo chirurgického zkratu, a porovnávat jejich vývoj po dobu několika dalších let.
Moghekar, odborný asistent a ředitel Centra pro poruchy mozkomíšního moku na Johns Hopkins, říká, že alternativní a trvalá léčba pseudotumoru cerebri je stále důležitější, protože se zdá, že toto onemocnění souvisí s obezitou, která je nyní ve Spojených státech epidemií. Říká, že před deseti lety viděl méně než dvě desítky případů ročně, ale nyní jich vidí více než sto.
„Pseudotumor cerebri je závažný stav, u kterého je vyhlídka na oslepnutí velmi reálná,“ říká Moghekar. „Až dosud jsme měli jen málo důkazů o tom, proč funguje chirurgický shunting nebo IVUS stenting,“ dodává a poukazuje na to, že další studie mohou využít tlakové gradienty k rozlišení lidí, kteří nejlépe reagují na jeden nebo druhý postup.
Finanční podporu této studii poskytla nemocnice The Johns Hopkins Hospital.
Kromě Radvanyho, Gaillouda a Moghekara se na této studii podíleli i další výzkumníci z Johns Hopkins: David Solomon, M.D., Ph.D.; Diego San Millan, M.D.; Prem Subramanian, M.D.; Neil Miller, M.D.; Daniele Rigamonti, M.D.; a Ari Blitz, M.D.
.