Motorická koordinace a rovnováha
Motorická koordinace dolních končetin je u pacientů s hemiparézou po cévní mozkové příhodě narušena69 a souvisí s poruchami rovnováhy a chůze.70 Zlepšení motorické koordinace je proto důležitým cílem terapie. Neexistuje však jasná definice motorické koordinace ani jednotné používání standardizovaných testů. V obecném smyslu se motorická koordinace nebo obratnost vztahuje ke schopnosti provádět motorický úkol přesně, rychle a kontrolovaně.71 Krasovsky a kol. navrhli podrobnější definici, která zohledňuje prostorovou a časovou složku lokomoce: „schopnost udržovat cyklický vztah mezi různými segmenty těla nebo klouby v závislosti na kontextu a fázích v prostorové i časové oblasti.“72 V jejich přehledu byly konečným výsledkem zhoršené motorické koordinace snížená rychlost, síla a přesnost motorických pohybů, které byly způsobeny sníženým supraspinálním pohonem po cévní mozkové příhodě a s ním spojenou konstelací účinků, jako je zvýšená rekurentní inhibice, zvýšená kokontrakce a remodelační změny hemiparetických svalů, jako je snížený počet rychlých záškubových motorických jednotek a zvýšená atrofie vláken typu II.
Jak je patrné z její definice, měření motorické koordinace bude hodnotit rychlost a kvalitu při provádění určitých pohybů. Tato měření zahrnují prostorové a časové indexy symetrie chůze, křížové korelace posunů dolních končetin nebo axiálních segmentů, trajektorie rychlosti nebo zrychlení nebo měření relativní fáze.73 Dvěma jednoduchými klinickými příklady jsou test prst-nos u horní končetiny a test pata-břicho u dolní končetiny. Motorická koordinace se projeví také v globálnějších testech rovnováhy, rychlosti chůze a vytrvalosti. Pro specifické hodnocení motorické koordinace dolních končetin byl vyvinut Test motorické koordinace dolních končetin (LEMOCOT), který přesněji hodnotí motorickou koordinaci dolních končetin. Vyžaduje, aby se subjekty v sedě střídavě dotýkaly nohou proximálního a distálního cíle na podlaze co nejrychleji a nejpřesněji v rozmezí 20 s.74 Má dobrou konvergentní konstruktovou validitu s motorickými funkcemi dolních končetin (FMA), rovnováhou (Berg Balance Scale) a rychlostí chůze (test chůze na 5 m) a dobrou diskriminační validitu pro osoby žijící v různých prostředích (doma, v domovech pro seniory nebo v dlouhodobé péči).74
V přehledu rehabilitačních intervencí pro koordinaci chůze po cévní mozkové příhodě byly různé pozorované intervence seskupeny do čtyř kategorií: (1) nácvik chůze zaměřený na konkrétní úkol, (2) ortézy kotníku a nohy (AFO) nebo funkční elektrická stimulace (FES), (3) sluchová nápověda a (4) cvičení.73 Cvičení a intervence AFO/FES se snažily zlepšit koordinaci tím, že řešily poruchu, zatímco nácvik zaměřený na konkrétní úkol a sluchová nápověda se snažily zlepšit koordinaci tím, že stimulovaly reorganizaci kůry prostřednictvím opakování činnosti. Z těchto kategorií sluchová nápověda a nácvik specifických úkolů pozitivně ovlivnily koordinaci chůze po cévní mozkové příhodě, nicméně mnoho ze sdružených studií mělo malý vzorek, vybrané vzorky a nerandomizovaný design.
Motorická koordinace souvisí také s rovnováhou. Rovnováha neboli posturální kontrola se týká schopnosti udržet těžiště v rámci opěrné báze a závisí na efektivní interakci mezi senzorickými vstupy, nervovým zpracováním a motorickým výstupem (síla a motorická koordinace). Kontroly rovnováhy se dosahuje prostřednictvím interakce více tělesných systémů a závisí na několika mechanismech: (1) smyslové procesy a jejich integrace (senzorické aferenty), (2) biomechanická omezení, (3) pohybové strategie, (4) kognitivní zpracování a (5) vnímání vertikality.75 Smyslové procesy a jejich integrace zahrnují tři hlavní smyslové mechanismy – somatosenzorický, zrakový a vestibulární. U zdravého jedince představují somatosenzorické aferenty přibližně 70 % informací potřebných k udržení posturální kontroly, vestibulární aferenty přispívají 20 % a zrakové vstupy 10 %.76 U pacientů po cévní mozkové příhodě, kteří mají poruchy propriocepce v dolní končetině, může být při udržování posturální kontroly větší závislost na zrakovém a vestibulárním systému. To je příklad senzorického převážení.77 Příkladem biomechanického omezení je snížená svalová síla, rozsah pohybu, zvýšený tonus a zhoršená svalová kontrola. K obnovení rovnováhy se používají tři pohybové strategie: kotníková strategie, která využívá hlavně plantární a dorzální flexory kotníku (používá se při mírném kolísání),78 kyčelní strategie využívající hlavně svaly kyčlí a trupu (používá se při větších nebo rychlejších poruchách přesahujících to, co zvládne kotníková strategie), a krokovací strategie (posun oporné báze tak, aby odpovídala pohyblivému těžišti).79 Kognitivní zpracování se týká integrace smyslových vstupů a kognitivních prvků, jako je pozornost, zkušenost a záměr. Vnímání vertikality je vnímání vertikální polohy tělem a závisí na integraci somatosenzorických, vestibulárních a vizuálních informací v CNS.
Rovnováhu lze měřit pomocí funkčních testů, jako jsou BBS, TUGT, Tinetti Assessment Tool, Functional Reach Test, subškála FMA-Balance, Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS), Dynamic Gait Index, Multidirectional Reach Test, Activities-Specific Balance Confidence Scale a Fullerton Balance Scale.80 Tyto testy nevyžadují velké vybavení a snadno se provádějí, jsou však omezené svou nedostatečnou citlivostí na drobné změny, náchylností k efektu stropu a svou subjektivní povahou. Laboratorní měření rovnováhy pomocí silových plošin a akcelerometrů je při měření rovnováhy objektivnější a citlivější než funkční testy. Posturografie využívá silové plošiny k detekci pohybů v těle, a může tak být použita k posouzení sil, které ovlivňují statickou a dynamickou rovnováhu.81 Akcelerometry měří rychlost pohybu a zrychlení částí těla ve vertikální, horizontální a příčné ose a mohou být použity k posouzení ambice, postoje a posturálních změn.82
U pacientů po cévní mozkové příhodě je ve srovnání s běžnou populací starších lidí rovnováha narušena a pády jsou velmi časté během akutní fáze lůžkové rehabilitace (hlavně při přesunech)83 i během chronické fáze pobytu v komunitě (hlavně při ambitaci).84 Rovnováhu ovlivňuje více poruch po cévní mozkové příhodě; od motorického deficitu, somatosenzorických poruch, motorické koordinace až po potřebné kognitivní zpracování. Rovnováha je častým cílem terapií a byla vyvinuta široká škála technik zaměřených na různé aspekty rovnováhy. Stání na nestabilním povrchu zvyšuje obtížnost udržení rovnováhy, stimuluje somatosenzorický systém, trénuje koordinaci držení těla a bylo zjištěno, že zlepšuje rovnováhu u pacientů po cévní mozkové příhodě.85 Terapie zaměřené na kontrolu trupu také zlepšují rovnováhu, protože trup se podílí na posturální kontrole tím, že připravuje tělo na pohyb končetin proti gravitaci, na vyrovnávání pohybu těžiště a na usnadnění pohybu těla do nových poloh.86 Další technikou s pozitivními výsledky v oblasti rovnováhy je trénink dvou úkolů, který zahrnuje současné provádění dvou úkolů, jako je trénink chůze nebo rovnováhy při provádění kognitivního úkolu nebo jiného motorického úkolu (např. zahrnujícího horní končetinu), aby se řešil vliv na rovnováhu způsobený interferencí dvou úkolů.87 Bylo prokázáno, že trénink rovnováhy na silových plošinách, které mohou sledovat těžiště pacienta při změně hmotnosti nebo polohy, s vizuální zpětnou vazbou poskytovanou v reálném čase, která umožňuje korekční strategie, zlepšuje rovnováhu u pacientů po chronické cévní mozkové příhodě.88