V předchozím článku jsem se zabýval konceptem využití klidové polohy pro určení správného vertikálního rozměru při restaurování pacientů. Ve skutečnosti tento koncept obvykle dobře funguje u bezzubých pacientů, ale má omezení pro naše zubaté pacienty.
Následující text se bude zabývat a diskutovat o některých filozofiích, které lze použít pro stanovení správného VDO.
Zkušební aparát
Typicky je při tomto protokolu pacient požádán, aby nosil akrylový aparát po dobu tří měsíců, jako způsob, jak vyhodnotit, zda by bylo možné tolerovat požadovaný vertikální rozměr. Důvodem této metody je, že pacient bude pociťovat bolest, pokud vertikální rozměr nebude přijatelný.
Vyjma několika pacientů s problémy temporomandibulárního kloubu však změna vertikálního rozměru bolest nevyvolává. Ačkoli přístroj může být velmi užitečný pro stanovení dalších prvků léčby nebo jako pomůcka při deprogramování svalů, neposkytuje specifické informace týkající se vertikálního rozměru.
Měření pomocí cementoenamelového spojení
Další popsanou metodou stanovení vertikálního rozměru je měření od cementoenamelového spojení nebo gingiválních okrajů horních středních řezáků k CEJ nebo gingiválním okrajům dolních středních řezáků. Tato vzdálenost se pak porovná s průměrnou vzdáleností 18-20 mm, která je pozorována u chrupu s neopotřebovanými zuby a okluzí I. třídy. Pokud je tato vzdálenost menší než 18 mm, svědčí to pravděpodobně o ztrátě vertikálního rozměru, a je tedy důvodem pro zvýšení VDO.
Primární chybou tohoto přístupu je, že přední zuby neurčují VDO; určuje ji délka ramusu a erupce zadních zubů. Měření vzdálenosti mezi CEJ nebo gingiválními okraji představuje pouze velikost erupce předních zubů, nikoli vertikální rozměr okluze. Je totiž možné mít extrémně zmenšenou vzdálenost mezi CEJ a CEJ v přední části a zcela normální vertikální rozměr okluze.
Tato situace běžně nastává u pacientů se silným opotřebením předních zubů a bez zadních zubů. Většina kliniků vyšetří opotřebované přední zuby a rozhodne se otevřít skus, aby získali prostor pro sanaci, zatímco ve skutečnosti by pacient mohl být ošetřen při stávajícím vertikálním rozměru intruzí opotřebovaných předních zubů nebo prodloužením korunky pro korekci úrovně dásní. Obecně platí, že je velmi nepravděpodobné, že by pacient ztratil vertikální rozměr, pokud jsou zadní zuby přítomné, neopotřebované a v okluzi. Pokud chybí prostor pro obnovu předních zubů, je také pravděpodobné, že by ortodoncie nebo prodloužení korunky umožnily pacientovi léčbu bez nutnosti ošetření zadních zubů.
Transkutánní elektrická nervová stimulace
Třetí metodou ke stanovení vertikálního rozměru, která se rovněž používá již desítky let, je transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS). Při této metodě se nad koronární zářez přikládají elektrody a generuje se mírný, cyklický elektrický proud, který prostřednictvím kraniálních nervů stimuluje kontrakci žvýkacích svalů. Povrchová elektrická aktivita temporálního, žvýkacího a digastrického svalu se zaznamenává elektromyograficky a pomocí zařízení pro sledování čelisti se vyhodnocuje poloha dolní čelisti vůči horní čelisti.
Před jakoukoli svalovou relaxací se provede základní elektromyografický záznam. Poté se přístroj TENS naprogramuje na uvolnění žvýkacích svalů a opět se vyhodnotí elektrická aktivita svalů. Neuromuskulárního klidu je dosaženo, když jsou svaly elevátoru na nejnižší úrovni aktivity bez zvýšení elektrické aktivity digastrických svalů. Tato poloha neuromuskulárního klidu je považována za výchozí bod pro budování okluze. Operatér se z této pozice uzavírá pro „nové“ množství volného prostoru, čímž efektivně využívá kombinaci neuromuskulárního klidu a volného prostoru k určení nového vertikálního rozměru okluze.
Primární nedostatky tohoto přístupu se týkají neuromuskulární adaptability pacientů. Jak bylo popsáno dříve, klidová elektrická aktivita svalů se stejně jako freeway space vrací na úroveň před léčbou během jednoho až čtyř měsíců po léčbě. Kromě toho je výsledkem tohoto přístupu často otevřenější vertikální rozměr, než je stávající vertikální rozměr pacienta, což může vést k nutnosti rozsáhlé rekonstrukční stomatologie a extrémně velkých zubů jen proto, aby se přizpůsobily vertikálnímu rozměru diktovanému zařízením TENS.
(Kliknutím na tento odkaz získáte další články o stomatologii od Dr. Gregga Kinzera)
Gregg Kinzer, D.D.S., M.S., Spear Faculty and Contributing Author
.