Meningiom pouzdra zrakového nervu

Meningiomy pouzdra optického nervu (ONSM) jsou vzácné, nezhoubné novotvary vycházející z meningoteliálních buněk mening obklopujících zrakový nerv. Nádor může vzniknout buď z intraorbitální, nebo intrakanalikulární části zrakového nervu, kde se nachází meningeální pochva. Primární ONSM je třeba odlišit od sekundárních intrakraniálních meningeomů, které se rozšiřují dopředu a zasahují zrakový nerv. Ačkoli jsou primární ONSM považovány za benigní nádory, způsobují pomalou, progresivní ztrátu zraku sekundárně v důsledku útlaku přilehlého zrakového nervu a jeho krevního zásobení. Tato monografie pojednává o primárním ONSM.

Epidemiologie a rizikové faktory

Ačkoli je ONSM vzácný, je druhým nejčastějším primárním nádorem zrakového nervu a představuje 1-2 % všech meningeomů v.. Tvoří jednu třetinu primárních nádorů zrakového nervu. Výskyt ONSM je nejvyšší u dospělých žen ve čtvrtém nebo pátém desetiletí života, přičemž ženy jsou postiženy třikrát častěji než muži. ONSM se však mohou vzácně vyskytnout u dětí: Duttonův přehled případů ukázal, že pouze 4 % nádorů se vyskytla u pacientů mladších 20 let.

Etiologie

Etiologie ONSM nebyla jednoznačně určena a většina z nich je idiopatická. Expozice ionizujícímu záření byla spojena s meningeomy. ONSM byly rovněž spojeny s neurofibromatózou typu 2. Nejčastější cytogenetickou abnormalitou zjištěnou u meningeomů je ztráta dlouhého raménka chromozomu 22, včetně oblasti obsahující gen NF2.

Patologie

ONSM se skládají z proliferací meningoteliálních buněk, o nichž se předpokládá, že pocházejí z arachnoidálních klků arachnoidey. Hrubě se jeví jako okrouhlé hmoty stlačující přilehlé tkáně s dobře ohraničenými hranicemi. ONSM typicky rostou obvodově kolem zrakového nervu bez invaze do nervových tkání. Mohou se šířit po celé délce nervu a mají potenciál proniknout do intrakraniálního prostoru, v takovém případě vzniká obava z postižení kontralaterální zrakové dráhy. Histologicky může mít ONSM jeden z několika vzhledů, včetně syncytiálního, fibroblastického, přechodného, psamomatózního (vykazujícího psamatomová tělíska), sekrečního nebo mikrocystického. Tyto vzhledy však nepřinášejí prognostické informace. ONSM mohou vzácně vykazovat maligní, invazivní charakteristiky spolu s vyšší mírou recidivy.

Klinické rysy

Pacienti s ONSM mohou být asymptomatičtí. U symptomatických pacientů s ONSM se nejčastěji vyskytuje postupně progredující, nebolestivá monokulární ztráta zraku. Zraková ostrost při prezentaci se může značně lišit (20/20 až žádné vnímání světla) v důsledku různé úrovně uvědomění si ztráty zraku. Duttonův přehled zjistil, že 24 % pacientů mělo zrakovou ostrost počítání prstů nebo horší, zatímco 45 % pacientů mělo zrakovou ostrost 20/40 nebo lepší. Obvykle jsou přítomny známky dysfunkce optického nervu (např. snížené barevné vidění, výpadek zorného pole, ipsilaterální relativní aferentní pupilární defekt a atrofie optiku/edém optického disku). Pacienti mohou vykazovat klasickou klinickou triádu ONSM: 1) nebolestivou, pomalu progredující ztrátu zraku, 2) atrofii optického nervu a 3) takzvané „optociliární zkratové cévy“. Úplná triáda je však pozorována pouze u menšiny případů. „Optociliární zkratové cévy“ jsou kolaterální cévy vzniklé v reakci na chronickou okluzi centrální sítnicové žíly (a nejedná se o skutečný zkrat) a slouží k vedení krve ze sítnicové žilní cirkulace do cévní cirkulace (tj. retinochoroidální žilní kolaterála). Tyto retinochoroidální žilní kolaterály (RCVC) však nejsou specifické pro ONSM. RCVC se navíc vyskytují pouze u 30 % pacientů s ONSM. Pacienti s orbitálním ONSM mohou mít také proptózu nebo deficit extraokulární motility v závislosti na umístění a velikosti nádoru. Funduskopické vyšetření může zpočátku odhalit normální nebo zduřelý optický disk, ale nakonec se vyvine atrofie optiku (s RCVC nebo bez něj).

Diagnostické vyšetření

Diagnóza ONSM je klinická a následně potvrzená neurozobrazovacími vyšetřeními. Ačkoli počítačová tomografie (CT) hlavy a orbity může lézi zobrazit (zejména pokud je kalcifikovaná), obecně se u ONSM doporučuje magnetická rezonance (MRI) hlavy a orbity s gadoliniem a sekvencemi s potlačením tuku. Nález na CT zahrnuje difuzní, tubulární léze s kontrastním zesílením. Uvnitř nádoru mohou být přítomny i kalcifikace, které jsou lépe patrné na CT. Vyšetření MRI hlavy a očnice s gadoliniovým kontrastem i sekvence s potlačením tuku jsou užitečné pro identifikaci postižení pochvy a radiografické rysy jsou obvykle natolik typické pro ONSM, že biopsie nemusí být ve vhodném klinickém prostředí nutná. MRI může prokázat difuzní, tubulární ztluštění pochvy zrakového nervu, která obaluje zrakový nerv, často vytvářející charakteristický znak „tramvajové dráhy“ na axiálních řezech nebo znak „koblihy“ na koronálních řezech. Nádor se po infuzi kontrastu obvykle homogenně a intenzivně zvětšuje. Magnetická rezonance může být rovněž užitečná pro vymezení rozsahu nádoru a pro posouzení intrakraniálního rozšíření. Ga-68 PET/CT se v poslední době zvažuje jako diagnostický nástroj pro detekci meningeomů prostřednictvím využití jejich ligandů somatostatinových receptorů. Bylo zjištěno, že citlivost a selektivita je o 10 % vyšší při detekci primárních nebo recidivujících meningiomů ve srovnání s MRI a vykazuje také vysoký potenciál ve schopnosti předpovídat rychlost růstu nádoru. PET vyšetření však obvykle není pro diagnostiku typického ONSM nezbytné. Biopsie nádoru není pro diagnózu v typických klinických případech s charakteristickými radiografickými znaky pro ONSM nutná a operace s sebou nese vysoké riziko poškození zrakového nervu.

Diferenciální diagnóza

Gliom optického nervu, Metastatické onemocnění, Leukemická infiltrace, Neurosarkoidóza, Tuberkulóza, Gummatózní syfilis, Perineuritida optiku, Myelinový oligodendrocytární glykoprotein (MOG)

Management

Pacienti s ONSM mohou být sledováni, pokud jsou asymptomatičtí, a obecně je klinický průběh a zobrazovací vyšetření dostatečné pro stanovení diagnózy. Ačkoli jsou léze obvykle histologicky benigní, symptomatickým pacientům by mohla být nabídnuta léčba. Optimální načasování léčby ONSM je nejasné vzhledem k obtížné předvídatelnosti variabilního přirozeného průběhu jednotlivých nádorů. V jedné sérii případů byla zjištěna vysoká míra variability změny zrakové ostrosti oproti výchozímu stavu u 16 pacientů s diagnózou ONSM, kteří pak byli očekávaně sledováni v průměru 6,2 roku Navíc nebyly zjištěny žádné jasné proměnné, které by pomohly předpovědět zrakové výsledky pacientů kromě již špatné výchozí zrakové ostrosti.

Historicky možnosti léčby zahrnovaly pozorování, chirurgickou excizi nebo radioterapii. Retrospektivní studie Turbina et al. srovnávala výsledky zrakové ostrosti u pacientů, kteří podstoupili pozorování, chirurgickou léčbu, radioterapii nebo kombinaci chirurgického zákroku a ozařování. Všechny skupiny pacientů měly statisticky podobnou počáteční zrakovou ostrost. Na konci sledovacího období však pouze u pacientů, kteří podstoupili pouze frakcionovanou léčbu zevním ozařováním, nebyla úroveň zrakové ostrosti významně snížena. Podobně Ratnayake et al prokázali, že stereotaktická radioterapie je vynikající možností s dobrou relativní dlouhodobou lokální kontrolou. Míra kontroly nádoru na základě MRI byla 100 % po 68 měsících. Také novější retrospektivní analýza z roku 2019, která se zaměřila na radioterapii s modulovanou intenzitou, ukázala buď stabilní, nebo zlepšenou míru zrakové ostrosti v 81 %. Studie objasnila, že tato technika je vhodná pro stabilizaci zraku i u pacientů se závažným deficitem před léčbou. Tyto studie mimo jiné naznačily, že radioterapii lze u ONSM zvážit, jakmile je rozhodnuto o zásahu a cílem je obvykle zabránit další ztrátě zraku. Frakcionovaná stereotaktická radioterapie, radioterapie s modulovanou intenzitou a 3D konformní radioterapie se obecně považuje za preferovanou léčbu symptomatického ONSM. Stereotaktická radioterapie je vhodná pro menší a lépe ohraničené léze. Mezi nežádoucí účinky však patří radiací vyvolané komplikace, jako je sekundární radiační retinopatie a optická neuropatie, iritida, katarakta a hypopituitarismus.

Protonová terapie je další potenciální možností léčby ONSM. Výzkum v oblasti použití protonové terapie u ONSM je však omezený. Protonová terapie má potenciál snížit pozdní toxicitu díky své schopnosti zajistit nízké rozptylové dávky, což je výhodná vlastnost pro léčbu meningeomů umístěných v blízkosti hypofýzy.

Chirurgický zákrok není obecně upřednostňován u očí s užitečným viděním kvůli riziku pooperační slepoty. Chirurgický zákrok může zhoršit vidění z důvodu společného piálního krevního zásobení sdíleného zrakovým nervem a ONSM. Chirurgická excize by však mohla být zvážena v případech slepých očí s těžkou proptózou nebo kosmetickou deformitou nebo pokud hrozí intrakraniální šíření, i když je tento případ v klinické praxi vzácný. V nedávné kazuistice bylo zaznamenáno úplné vymizení zrakových příznaků a totální resekce nádoru po chirurgické resekci ONSM pomocí endoskopického endonazálního přístupu; některé ONSM mají morfologii (např. exofytickou z pochvy zrakového nervu), která může být vhodná k resekci případ od případu. Autoři se domnívají, že pokrok v neurozobrazování a možnost zaměřit se touto technikou na každý segment zrakového nervu z ní možná činí novou možnost v léčbě vybraných nádorů. Paliativní chirurgický zákrok by mohl být navíc zvažován v případě pokročilé ztráty zraku spolu se znetvořující proptózou.

Bylo prokázáno, že dětský ONSM má zvýšený maligní potenciál ve srovnání s ONSM dospělých. Vzhledem k vyšší míře intrakraniálního šíření, zvýšené míře komplikací po radioterapii a nedostatku literatury týkající se radioterapie u dětské populace studie navrhují, aby u dětí s ONSM byla primární léčbou chirurgická prevence. Bylo také prokázáno, že dětský ONSM. má větší souvislost s neurofibromatózou typu 2 (NF2) než dospělí, přičemž v některých případech se uvádí až 35 % postižených dětí s touto genetickou poruchou.

Prognóza

Přirozený průběh ONSM je typický pomalu progredující ipsilaterální ztrátou zraku. Jak je však uvedeno výše, individuální rychlost nebo progrese je značně variabilní. Nicméně zvýšená pravděpodobnost pozitivního zrakového výsledku po léčbě zářením je spojena s dobrou zrakovou ostrostí před léčbou. Úmrtnost na ONSM je minimální, a proto každé rozhodnutí o léčbě (včetně stereotaktické radioterapie) musí zahrnovat diskusi o rizicích a přínosech. Obecně i na našem pracovišti je léčbou volby symptomatické ONSM trojrozměrná konformní stereotaktická radioterapie s modulovanou intenzitou

1. 1.0 1.1 1.2 Basic and Clinical Science Series. Neurooftalmologie. Americká oftalmologická akademie. 2014-2015.
2. 2.0 2.1 2.2 Dutton JJ. Meningeomy pochev zrakového nervu. Surv. Ophthalmol. 1992;37:167-183.
3. Shapey J, Sabin HI, Danesh-Mayer HV, et al. Diagnosis and management of optic nerve sheath meningiomas. J Clin Neurosci. 2013;20:1045-1056.
4. Dorsey JF, Hollander AB, Alonso-Basanta M, et al. Cancer of the central nervous system. In: Vědecké studie o zrakovém nervu: Ústřední nervová soustava: Sborník příspěvků k problematice nervové soustavy: Niederhuber JE, et al. Abeloff’s Clinical Oncology. Philadelphia, PA:Elsevier Inc.; 2014:938-1001.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Frosch MP, Anthony DC, De Girolami U. The central nervous system. In: Kumar V, et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, PA:Elsevier Inc.; 2010:1279-1344.
6. Spoor TC, Wang MY. Prechiasmatické dráhy – komprese nádory zrakového nervu a pochvy. In: Yanoff M, et al. Ophthalmology. Philadelphia, PA:Elsevier Inc.; 2014:894-897.
7. Klingenstein A, Haug A, Miller C, et al. Ga-68-DOTA-TATE PET/CT for Discrimination of Tumors of the Optic Pathway. Orbit. 2014:16-22.
8. Feghali KA, Yeboa DN, Chasen B, et al. The Use of 68Ga-DOTATATE PET/CT in the Non-Invasive Diagnosis of Optic Nerve Sheath Meningioma: A Case Report. Frontiers in Oncology. 2018;8.
9. Egan RA, Simmons L. Příspěvek k přirozené historii meningeomů pochev zrakového nervu. Arch Ophthalmol. 2002;120:1505-1508.
10. Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS, et al. A long-term visual outcome comparison in patients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiotherapy, or surgery and radiotherapy. Ophthalmology. 2002;109:890-899.
11. 11.0 11.1 Ratnayake G, Oh T, Mehta R, et al. Long-Term Treatment Outcomes of Patients with Primary Optic Nerve Sheath Meningioma Treated with Stereotactic Radiotherapy. Journal of Clinical Neuroscience. 2019;68:162-167.
12. Eckert F, Clasen K, Kelbsch C, et al. Retrospektivní analýza frakcionované radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) při mezioborové léčbě primárních meningeomů pochvy zrakového nervu. Radiation Oncology 2019;14(1):240.
13. 13.0 13.1 Hunt PJ, DeMonte F, Tang RA, et al. Chirurgická resekce meningeomu pochvy zrakového nervu: Význam endoskopických endonazálních přístupů k optickému kanálu. Journal of Neurological Surgery Reports. 2017;78(2):81-85.
14. Brastianos PK, Galanis E, Butowski N, et al. Pokroky v multidisciplinární terapii meningeomů. Neuro-Oncology. 2019;21(1):18-31.
15. Narayan DS, Traber GL, Figueria E, et al. Natural History of Primary Paediatric Optic Nerve Sheath Meningioma (Přirozený průběh primárního dětského meningeomu pochvy zrakového nervu): Série případů a přehled. British Journal of Ophthalmology. 2018; 102:1147-1153.
16. 16.0 16.1 Vanikieti K, Preechawat P, and Poonyathalang A. Pediatric Primary Optic Nerve Sheath Meningioma. International Medical Case Reports Journal. 2015:159-163.