Medicínské kazuistiky

Klíčová slova

Endokarditida trikuspidální chlopně; chirurgie; léčba; regurgitace trikuspidální chlopně; Staphylococcus aureus

Úvod

Infekční endokarditida (IE) často postihuje levou stranu srdce; trikuspidální chlopeň (TV) je však nejvíce postiženou chlopní v pravé srdeční komoře. Izolovaná TVIE představuje přibližně 5 až 36 % všech IE. Mortalita levostranné IE se pohybuje od 20 % do 30 %, avšak pravostranná IE se pohybuje od 7 % do 11 %. Nejčastějším mikrobiologickým patogenem (60 % až 90 %) je Staphylococcus aureus. Dalšími původci jsou streptokoky (20 %), gramnegativní tyčinky (10 %), koaguláza-negativní stafylokoky, organismy HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens a Kingella kingae), Enterococci spp., Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, houby a HIV . Mezi predispoziční faktory patří alkoholismus, imunodeprese, intravenózní užívání drog, srdeční implantabilní elektronické přístroje, centrální žilní katétry a vrozené srdeční vady. Horečka, mnohočetná plicní embolie a trvalá bakteriemie mohou být příznaky endokarditidy pravého srdce. Při fyzikálním vyšetření se mohou vyskytnout také známky selhání pravého srdce. Medikamentózní léčba je základní léčebnou strategií izolované TV IE s méně než 5% mortalitou. Většinu pacientů lze úspěšně léčit medikamentózní terapií, nicméně u pacientů, u nichž medikamentózní terapie selhala, se upřednostňuje chirurgický zákrok. Sepse, septická embolie, dilatace pravé komory spojená s těžkou trikuspidální regurgitací a selháním pravého srdce, velké vegetace (>1 cm), tvorba abscesu a selhání antimikrobiální léčby při kontrole infekce jsou hlavními indikacemi k operaci. Operace snižuje dlouhodobou mortalitu . Úspěšná chirurgická léčba by měla zahrnovat radikální debridement infikovaných tkání a obnovení funkce chlopně. Doba chirurgického zákroku je stále nejasná. Bylo popsáno několik chirurgických modalit. Možnosti chirurgické léčby zahrnují excizi chlopně a náhradu nebo rekonstrukci chlopně. Historický význam má chlopenní excize bez náhrady chlopně, která vede k systémové žilní hypertenzi. S použitím kryokonzervovaného mitrálního homograftu nebo obráceného stentu bez aortální prasečí chlopně jsou zkušenosti omezené. Uvádíme léčbu 32leté ženy, která byla prezentována s trikuspidální endokarditidou s neznámými predisponujícími faktory.

Prezentace případu

Dvaatřicetiletá žena byla odeslána do naší nemocnice s prolongovanou vysokou horečkou, artralgiemi, 3 týdny trvajícími bolestmi hlavy. Při přijetí měla teplotu 40 stupňů Celsia, krevní tlak 115/70 mmHg, puls 96 tepů/min, dechovou frekvenci 24, saturaci kyslíkem při dýchání pokojového vzduchu 96 %. Při fyzikálním vyšetření byla zjištěna distenze krčních žil s hepatojugulárním refluxem a mírná bolestivá hepatomegalie. Laboratorní testy odhalily leukocytózu 15,4 uL, anémii s hemoglobinem 10,2 g/dl, rychlost sedimentace erytrocytů 76 mm/h a C-reaktivní protein 15,8 mg/l. Na základě laboratorních testů bylo zjištěno, že pacientka trpí anémií. Pacient neměl v anamnéze žádné kardiovaskulární onemocnění, zaveden intravenózní katétr ani zneužívání drog. Transtorakální echokardiografie odhalila velkou, pohyblivou a stopkatou vegetaci o rozměrech 22 × 16 mm, která byla přiložena k přednímu listu trikuspidální chlopně s těžkou regurgitací a plicní hypertenzí (střední tlak v plicnici byl 37 mmHg). Pravá komora a síň byly zvětšené. Chlopně levé komory byly normální. V krevních kulturách byl izolován Staphylococcus aureus. Byla zahájena intravenózní léčba levofloxacinem a gentamycinem. Kontrolní transezofageální echokardiografie odhalila o týden později zvětšení vegetace na trikuspidální chlopni (6 mm). Pro přetrvávající infekci a zvětšující se vegetaci jsme se rozhodli provést operaci chlopně i přes adekvátní antibioterapii. Byla provedena rutinní příprava k operaci a byl odebrán informovaný souhlas. Přes kardiopulmonální bypass byla zjištěna velká vegetace, která byla přiložena k trikuspidální chlopni (obr. 1). Vegetaci nebylo možné odstranit s ušetřením chlopně. Listy trikuspidální chlopně byly resekovány a trikuspidální chlopeň byla nahrazena 33 bez karbomedikové bioprotézy chlopní. Pooperační průběh byl bezproblémový. Kontrolní transtorakální echokardiografie prokázala mírnou trikuspidální regurgitaci bez reziduální vegetace. Bakteriologická analýza vegetace odhalila přítomnost neutrofilů a organismů. Dva týdny po operaci došlo ke zmírnění většiny symptomů. Antibioterapie pokračovala po dobu 6 týdnů a poté byl pacient propuštěn s klinickým zotavením. Kontrolní trantorakální echokardiografie byla provedena 1 a 6 měsíců po operaci bez zhoršení funkce chlopně. Po šesti měsících se pacientce dařilo dobře, měla stabilní vitální funkce a při kontrolním vyšetření nebyla zjištěna žádná dušnost ani horečka.

Diskuse

Staphylococcus aureus nebo koaguláza-negativní druhy stafylokoků jsou častou příčinou pravostranné IE. V 70-85 % lze pravostrannou IE léčit medikamentózní terapií. Výsledky kombinace medikamentózní i chirurgické léčby fungální endokarditidy jsou lepší než samotná medikamentózní léčba. Indikace k chirurgické léčbě zahrnují selhání pravého srdce sekundárně v důsledku závažné TV regurgitace, selhání vhodné antibioterapie a diuretické léčby, velké vegetace (>10 mm) a plicní embolie . Časná operace se doporučuje týden po zahájení antibioterapie. Operace trikuspidální chlopně má nízkou morbiditu, nízkou míru recidivy a příznivé dlouhodobé výsledky . Lze provést prstencovou anuloplastiku, vegetectomii, opravu chlopně pomocí autologní perikardiální záplaty, bikuspidalizační valvuloplastiku, neochordu polytetrafluorethylenem a suturu anuloplastiky . Úspěšná léčba endokarditidy trikuspidální chlopně by měla zahrnovat excizi všech infikovaných tkání a obnovení chlopně. Pokud není oprava technicky proveditelná, měla by být upřednostněna náhrada chlopně. Biofrostetické chlopně mají lepší životnost v nízkotlakém pravostranném oběhu. Plicní septická embolie není kontraindikací operace. Chirurgická léčba byla u našeho pacienta indikována z důvodu pokračující infekce, zvětšující se vegetace a selhání pravého srdce i přes užívání vhodné antibioterapie.

Závěr

Závěrem lze říci, že chirurgická léčba endokarditidy trikuspidální chlopně zůstává kontroverzní a naprostá většina pacientů nevyžaduje chirurgickou intervenci k úplnému uzdravení.

1. Akinosoglou K,Apostolakis E, KoutsogiannisN,Leivaditis V, Gogos CA (2012) Pravostranná infekční endokarditida: chirurgický management. EurJ CardiothoracSurg42:470-479.
2. Dawood MY, Cheema FH, GhoreishiM,Foster NW, Villanueva RM(2015) Contemporary outcomes of operations for trikuspid valve infective endocarditis. Ann ThoracSurg 99:539-546.
3. Shetty N,Nagpal D, Koivu S, Mrkobrada M(2016)Chirurgická a medikamentózní léčba izolované infekční endokarditidy trikuspidální chlopně u intravenózních uživatelů drog. J Card Surg 31:83-88.
4. Dawood MY, Cheema FH, Ghoreishi M, Foster NW, Villanueva RM, et al. Contemporary outcomes of operations for tricuspid valve infective endocarditis. Ann ThoracSurg 2015;99:539-546.
5. Yong MS, Coffey S, Prendergast BD, Marasco SF, Zimmet AD, et al. (2016)Surgical management of tricuspid valve endocarditis in the current era: Přehled. International Journal of Cardiology 202:44-48.

.