TECHNICKÉ ÚVAHY
Termální ablace se provádí zavedením jehlových aplikátorů do ledvinných nádorů za účelem vytvoření smrtící teploty pro neoplastické tkáně zahrnuté do ablační zóny . Nejběžnějšími metodami jsou kryoablace a radiofrekvenční ablace (6).
Se zdokonalením velikosti a konstrukce sondy může být pro termální ablaci vhodnější perkutánní přístup pod obrazovou kontrolou než laparoskopický přístup, protože morbidita spojená se zákrokem by byla nižší (7) (obr. 1-3).
Obr. 1 MR obraz, T2 sekvence. Šipka: Biopticky prokázaný světlobuněčný karcinom o velikosti 2,2 cm na levé ledvině.
Obr. 2 Intervenční CT-snímek. Kryoablace dvěma kryosondami v cílové lézi. Tečkovaný kroužek: okraj ledové koule.
Obrázek 3 MR obraz, T1 postkontrastní pro sledování dva roky po ablaci. Šipka: Zatažená a neenhancující se ablační zóna, znázorňující úspěšnou léčbu.
Historicky byla perkutánní ablace vyhrazena pro pacienty s malými, exofytickými tumory v posterolaterální ledvině. Častější používání kryoablace a vytěsňovacích technik (8) (např. hydrodisekce a pneumodisekce – infuze tekutiny nebo plynu prostřednictvím katétru malého kalibru umístěného pod obrazovou kontrolou ) však významně rozšířilo počet nádorů ledvin, které lze úspěšně perkutánně léčit, včetně větších nádorů, centrálních nádorů a nádorů v méně přístupných místech ledviny (9).
Kryoablace, spíše než radiofrekvenční ablace, se ukázala být významným příslibem při léčbě těchto větších a komplexnějších nádorů ledvin (9).
Jak již název napovídá, kryoablace se spoléhá na nízké teploty, které vyvolávají buněčnou smrt. Proces kryoablace se řídí Jouleovým a Thomsonovým efektem, při němž rozpínání některých plynů (např. argonu) v komůrce podobné jehle (kryoproblemu) vytváří v blízkosti hrotu antény tepelnou jímku, která ochlazuje sondu na teplotu -160 ºC nebo nižší (10). Izoterma úmrtnosti buněk se pohybuje mezi -20 °C a -40 °C. Pomalé zmrazení vytváří vnitrobuněčné ledové krystaly a rychlé zmrazení vyvolává extracelulární ledové krystaly. Oba procesy vyvolávají buněčnou smrt různými buněčnými mechanismy. Kromě toho mohou cykly zmrazení a rozmrazení vyvolat buněčnou dehydrataci, rupturu membrány, trombózu cév a apoptózu nádorových buněk (11).
Blízkost nádoru ke sběrnému systému může představovat relativní kontraindikaci kryoablace vzhledem k riziku poškození urotelu a byly hlášeny striktury močovodu, zejména u nádorů v mediálním dolním pólu (10).
Zavedení ureterálního stentu s retrográdní irigací sběrného systému teplým fyziologickým roztokem a velmi spolehlivá identifikace močovodu během sledování ledovou koulí může toto riziko zmírnit (12).
Mrazení do kalichových struktur nebo intrarenálního pánevního sběrného systému nezpůsobilo při dlouhodobějším sledování žádné zjevné striktury nebo cévní poranění, podobně jako předchozí údaje u zvířat (13). Relativní zahřívání ablační zóny velkými centrálními cévami může omezit schopnost dosáhnout cytocidních teplot na centrálním okraji nádoru a je indikována agresivnější léčba s většími kryosondami a větším okrajem ledviny (14).
Pro minimalizaci komplikací a maximalizaci terapeutické účinnosti je nutné pečlivé posouzení průřezu malé ledvinné masy kandidátního pacienta před zákrokem. Byl navržen praktický algoritmus pro plánování zákroku ABLATE, který zohledňuje následující charakteristiky tumoru:
A, axiální průměr tumoru; B, blízkost střeva; L, umístění v ledvině; A, přiléhání k močovodu; T, dotýkání se tuku v dutině ledvinné; a E, endofytická nebo exofytická poloha (15).
Ze všech charakteristik nádoru je velikost renální masy nejdůležitějším faktorem pro dosažení lokální kontroly nádoru pomocí ablace (16). To souvisí především s malou velikostí tkáně ablačních zón vytvářených většinou ablačních zařízení a s určitými omezeními při sledování její velikosti během léčby. Z tohoto hlediska je kryoablace lepší než RFA, protože ledová koule je snadno zobrazitelná pomocí CT-skenu, což umožňuje předvídatelnější objemy léčby. S velikostí a tvarem ledové koule lze manipulovat pomocí synergicky působících více kryosond (10).
Endofytická poloha nádoru (nádor zcela obklopený renálním parenchymem) může ztížit ablační zákroky a je spojena se zvýšeným počtem lokálních selhání léčby. Gupta a kol (17) zaznamenali technické selhání nebo recidivu během průměrného 18měsíčního sledování u sedmi ze 46 (15,2 %) endofytických nádorů oproti pěti ze 117 (4,3 %) neendofytických nádorů léčených ablací (p=0,016). Malé endofytické nádory ledvin, které nelze s jistotou zobrazit pomocí intraprocedurálního nevylepšeného CT, jsou obzvláště náročné na léčbu.
Při lokalizaci endofytických nádorů může pomoci ultrazvukové navádění, navádění pomocí fúze ultrazvuku a CT nebo ultrazvuku a magnetické rezonance nebo podání intravenózní kontrastní látky (jodinátu u CT a mikrobublin u ultrazvuku).
Vzhledem k lokalizaci renálních tumorů je důležitou potenciální komplikací, kterou je třeba zvážit před ablací, poškození nervů, které může vést k postablační neuralgii a parestéziím. V souvislosti s plánováním ablace ledviny je třeba zvážit polohu mezižeberních nervů, genitofemorálního nervu a laterálních femorálních kožních nervů. Ablace zadních hmot umístěných v blízkosti hlavního psoasova svalu upozorňuje na nebezpečí poškození genitofemorálního nervu, což má za následek chronickou bolest, citlivost a sníženou citlivost v oblasti kůže ipsilaterálního třísla (18). Displacementové techniky (např. hydrodisekce a torzní rukojeť kryosondy jako páka) mohou odsunout tumor psoas, čímž se sníží riziko poranění nervu (19).
.