Arteriální přístup a umístění balónku
Komplikace REBOA jsou četné a mohou být způsobeny zavedením intraaortálního balónkového okluzního katétru a femorálního arteriálního sheathu. Hlavními komplikacemi zavedení katétru REBOA jsou poranění cévy (disekce aorty, ruptura a perforace), embolizace, vzduchová embolie a periferní ischemie .
Největším omezením REBOA je ischemie způsobená totální okluzí aorty . Dlouhodobá ischemie s následnou reperfuzí může vést k selhání mnoha orgánů včetně akutního poškození ledvin, selhání jater, infarktu míchy, střevní ischemii, myonekróze, ztrátě končetin a smrti .
Závažné ischemické komplikace dolních končetin mohou být spojeny s umístěním návleků pro REBOA a použití návleků velkých rozměrů pro REBOA může být kritickým rizikovým faktorem ischemie dolních končetin .
Jelikož je průtok krve nepřímo úměrný ploše průřezu cévy, je přijatelné, že návleky velkých rozměrů mohou snížit průtok krve končetinami . Někteří odborníci doporučují nejprve zpřístupnit tepnu mikropunkturním katétrem o průměru 4-5 Fr s tím, že u pacientů, jejichž stav se může zhoršit, lze preventivně použít menší sheath, který umožní monitorování arteriálního krevního tlaku a odběr krevních vzorků. Poté by měl být mikropunkturní katétr rychle vyměněn za 7-8 Fr sheath pomocí Seldingerovy techniky pro přístup REBOA s relativně nízkým rizikem závažných komplikací .
REBOA se rutinně používá při endovaskulární léčbě aneuryzmat břišní aorty (EVAR) pomocí sheathů o velkém průměru, obvykle 12-14 Fr nebo větších. Vývoj balónkových katétrů podávaných pomocí 7 Fr sheathů vedl k novému nadšení pro tuto techniku u pacientů s traumatem. Důkazy o její účinnosti jsou však omezené . Zdá se, že menší sheathy mají méně komplikací navzdory relativně dlouhému umístění a vyžadují při odstranění zevní kompresi .
Ačkoli tyto komplikace souvisejí se zavedením sheathu a nejsou specifické pro REBOA, je důležité, aby si chirurgové provádějící REBOA byli vědomi těchto možných následků v místě přístupu a řešili je v době odstranění sheathu, aby se vyhnuli cévním komplikacím ohrožujícím končetinu . REBOA by navíc měl provádět chirurg nebo intervenční chirurg (cévní chirurg nebo intervenční radiolog) vyškolený v provádění REBOA a pro řešení možných cévních komplikací musí být k dispozici cévní chirurg . Pokud je prováděna lékařem urgentní medicíny, měl by být okamžitě k dispozici chirurg akutní péče nebo intervenční lékař, který provede definitivní kontrolu krvácení.
Dalším problémem REBOA je potřeba rychlého a přesného umístění. Tato technika může zajistit úplný uzávěr aorty buď těsně nad bránicí (zóna I) ke kontrole intraabdominálního krvácení, nebo nad aorto-iliakální bifurkací (zóna III) ke kontrole krvácení v pánvi nebo proximálních končetinách .
Studie na zvířatech naznačují, že REBOA v zóně I vydrží 60 min a v zóně III 90 min. Studie registru Norii však ukazuje, že okluze zóny I po dobu 45 min byla shodně smrtelná a ve studii registru Inoue přežili po 90 min okluze REBOA pouze dva pacienti. Po nafouknutí katétru REBOA je čas k dosažení definitivní kontroly krvácení omezený a potřeba je absolutní .
Nafouknutí balónku
Nafouknutí balónku je nedílnou součástí postupu a musí být provedeno pečlivě. Balónek by se měl nafukovat tak dlouho, dokud se nezvýší krevní tlak a nezastaví se kontralaterální femorální pulz, přibližně 8 ml pro zónu I nebo 3 ml pro zónu III .
Je velmi důležité, aby si lékař provádějící REBOA byl vědom komplikací souvisejících s úrovní nafouknutí a délkou trvání nafouknutí v tomto kroku postupu. Lékař by měl dbát na to, aby nedošlo k nadměrnému nafouknutí balónku, protože při nadměrném nafouknutí dojde k prasknutí balónku nebo cévy . Systematický přehled provedený Morrisonem JJ et al. v roce 2016 identifikoval celkem 83 studií, které uváděly tři úmrtí přímo spojená s komplikacemi souvisejícími s balónkem . Všichni pacienti byli léčeni pro prasklé aneuryzma břišní aorty (rAAA) a byla u nich provedena transbrachiální okluze aorty. Dva balónky praskly, což mělo za následek překotný kardiovaskulární kolaps a smrt. K poranění aorty došlo v souvislosti s poporodním krvácením (PPH) a bylo okamžitě rozpoznáno kvůli hypotenzi po hysterektomii a deflaci balonku. Vzniklo podezření, že poranění aorty způsobilo nadměrné nafouknutí balonku . Jak již bylo uvedeno, aby se předešlo prasknutí balonku, musí lékař dávat pozor na krevní tlak a kontralaterální femorální puls a kontrolovat, zda se první nezvýšil a druhý nezastavil .
Další komplikací, které je třeba se vyvarovat, je hluboká ischemie související s dlouhodobou okluzí. Údaje ze zvířat naznačují, že dlouhodobá okluze aorty je spojena s ischemicko-reperfuzním poškozením a potenciálně zvýšeným rizikem úmrtí . Hluboká distální ischemie znamená, že existuje maximální doba použití REBOA, kterou nelze prodloužit . Doba okluze delší než 40 minut může vést k nevratnému poškození orgánů a smrti . Navíc suprafyziologické zvýšení krevního tlaku proximálně od okluzního balónku během REBOA může přispět k srdečnímu selhání a zhoršení traumatického poranění mozku .
Na podporu myšlenky, že doba trvání okluze musí být minimální, Saito N a kol. uvedli, že doba od nafouknutí do vypuštění aortálního balónku u osob, které přežily 24 hodin, byla kratší než u osob, které nepřežily. Předpokládalo se, že reperfuzní poškození způsobené systémovou ischémií povede ke smrti. V pokusech s prasaty Morrison a spol. uvedli, že delší doba nafouknutí aorty zvýšila uvolňování interleukinu-6, výskyt syndromu respirační tísně u dospělých a použití vazopresorů .
Ve snaze minimalizovat distální ischemii a prodloužit dobu použití REBOA vedly studie k vývoji částečné REBOA (pREBOA), kdy je balonek mírně vyprázdněn, což umožňuje určitý stupeň průtoku mimo balonek . Několik klinických a translačních zpráv naznačuje, že částečné obnovení průtoku aortou prostřednictvím částečné aortální okluze může sloužit k současnému zmírnění nepříznivých účinků aortální okluze na proximální i distální cévní řečiště a zároveň k omezení pokračujícího krvácení u krvácejícího pacienta .
Ačkoli technika REBOA je nadále studována, některé studie ukazují, že částečný přístup udržuje normální fyziologii lépe než kompletní, minimalizuje systémový dopad ischemie distálních orgánů a snižuje hemodynamickou nestabilitu, což umožňuje potenciálně delší dobu intervence .
Manipulace při balónkové okluzi
Při balónkové okluzi může dojít ke specifickým komplikacím, jako je přístup k nesprávnému cévnímu stromu, chybné umístění drátu nebo balónku v tepenném systému, vytvoření disekčních laloků nebo jiné poranění tepen, retroperitoneální krvácení, rozvoj laktátové acidózy a orgánové dysfunkce a vznik sraženin, které mohou vést k ischemii končetin .
V současné době je v některých zemích při umísťování zařízení REBOA vyžadován velký arteriální sheath, např. 7 až 14 Fr ve společné femorální tepně. Bylo hlášeno, že tyto velké sheathy mohou být spojeny se závažnými komplikacemi, včetně ischemie dolních končetin a amputací. Tyto komplikace mohou souviset s téměř okluzivním průměrem těchto velkých sheathů, délkou doby, po kterou zůstávají v tepně, místem zavedení a možným poškozením, které může být způsobeno během zavádění.
Tyto problémy spojené s léčbou REBOA vedly lékaře k hypotéze, že jednou z příčin spojených s mírou komplikací by mohl být průměr sheathů. Prospektivní observační studie Waltera L. a kol. navrhla, že používání nových nízkoprofilových zařízení by mohlo snížit počet cévních komplikací spojených s REBOA .
Retrospektivní přehled pacientů, kterým byla provedena REBOA prostřednictvím 7 Fr sheathu pro refrakterní traumatický hemoragický šok, provedený od ledna 2014 do června 2015 v pěti nemocnicích terciární péče v Japonsku uvádí, že 7 Fr zaváděcí zařízení pro REBOA může být bezpečnou a účinnou alternativou k velkoprofilovým sheathům a může zůstat na místě během resuscitační fáze po výkonu bez následků. Mezi hlavní výhody systému 7 Fr patří tolerance delší doby zavedení návleku a možnost úspěšného odstranění návleku pouze manuální kompresí .
Deflace balonku
Deflace balonku při REBOA a následná reperfuze je nedílnou fází zákroku a může vést k potenciálním kardiovaskulárním komplikacím. Dříve klinické pokyny doporučovaly řízenou deflaci balónku, aby se minimalizovaly náhlé fyziologické odchylky. Studie provedená při použití REBOA u 13 pacientů se zlomeninami pánve však zjistila, že u šesti pacientů došlo při vypouštění balonku k hemodynamickému šoku. Z těchto šesti pacientů byli tři resuscitováni, jeden se po opětovném nafouknutí balonku zotavil a zbývající dva na následky šoku zemřeli . Předpokládá se, že příčinou je rychlé uvolnění ischemických metabolitů, jako je oxid dusnatý a prozánětlivé mediátory, po vyprázdnění balonku REBOA, což vede k vazodilataci a refrakterní hypotenzi, která nakonec vede k hemodynamickému kolapsu . Kromě toho je nezbytná adekvátní komunikace v rámci resuscitačního týmu a s anesteziologickým týmem, aby byla zajištěna příprava na okamžité opětovné nafouknutí balónku v případě potřeby. Tento přístup se snaží zabránit rychlému poklesu afterloadu a následné hypotenzi, která může vést k hemodynamické nestabilitě . Studie na zvířatech provedená na osmi prasečích modelech krvácení však zjistila, že odstupňované vypouštění balónku stále vede k rychlému zvýšení aortálního průtoku a následnému poklesu proximálního středního arteriálního tlaku. Navíc doba potřebná k obnovení distálního aortálního průtoku byla u jednotlivých subjektů různá a nekonzistentní .
Odstranění plášťů a pooperační management
Po dokončení zákroku a vyprázdnění balónku lze odstranit jak balónkový katétr REBOA (a vodič, pokud byl použit), tak i různé techniky k odstranění zařízení a zajistit, aby v plášti nebo distálním konci plášťů nebyla sraženina. Poté lze pochvu odstranit chirurgickým podélným řezem přes tříslo, čímž se obnaží distální i proximální část pochvy, a to před adekvátním uzavřením tepny . V pětileté retrospektivní studii 48 pacientů, kteří podstoupili REBOA, byl častým jevem vznik distálního trombu a disekce tepny v důsledku delší doby okluze po zavedení sheathu. Pět pacientů vyžadovalo další cévní zákroky; dva vyžadovali trombektomii s opravou disekčního laloku a náplasťovou angioplastiku; jeden vyžadoval trombektomii s náplasťovou angioplastikou; jeden vyžadoval trombektomii, interpoziční štěp a profylaktickou fasciotomii; a jeden vyžadoval trombektomii s opravou disekčního laloku. U žádného z těchto pacientů se nevyskytly žádné komplikace těchto zákroků . Ischemie dolní končetiny vedoucí k amputaci byla rovněž hlášena jako komplikace po odstranění pochvy. V šestileté retrospektivní studii provedené v Tokiu v Japonsku (n = 24) se u dvou pacientů po odstranění pochvy vyskytla ischemie dolní končetiny, u obou byla nutná amputace pod kolenem. To je důsledek prolongované systémové ischemie . Studie zaznamenala i další závažné systémové komplikace, včetně devíti pacientů, u nichž došlo k akutnímu poškození ledvin, a devíti pacientů s multiorgánovým selháním; rovněž komplikace systémové ischemie . Zánětlivé následky REBOA nejsou dobře známy, ale tyto výsledky nabádají k agresivní a preventivní diagnostice a léčbě ischemických metabolitů, klinických následků prodloužené aortální okluze a nerozpoznaných procedurálních cévních komplikací. Ostražité hodnocení perfuze koncových orgánů břišní dutiny a distálních končetin je kritické a zobrazování přístupových míst do 24-48 hodin po odstranění sheathu je rozumné.
Oblasti pro budoucí výzkum
Přesné indikace pro REBOA zůstávají nejisté . Budoucí studie by se měly zaměřit na to, které populace pacientů jsou vhodné pro podání REBOA, a také na určení časového rámce, ve kterém je REBOA nejúčinnější. Než se lékařská obec pokusí rozšířit indikace REBOA, měly by být nejprve pochopeny všechny její komplikace . Jedním ze současných problémů bránících širokému rozšíření REBOA je nedostatek údajů. Je zapotřebí solidnějších, prospektivních důkazů o komplikacích v jednotlivých fázích REBOA. K úplnému pochopení toho, kdy a kde je REBOA nejúčinnější, stejně jako podmínek, za kterých by se neměla provádět, je zapotřebí silnější důkazní základna o komplikacích v každé fázi zákroku. Doufejme, že s rostoucím celosvětovým používáním si další výzkum a údaje uvědomí velký potenciál REBOA nejen u NCTH, ale i mezi širším spektrem krvácení do trupu v úrazové medicíně.