Abstrakt
S cílem zjistit možné komplikace po extrakorporální litotrypsi rázovou vlnou (SWL) a navrhnout, jak je zvládnout, byla analyzována a přezkoumána významná literatura týkající se léčby SWL a komplikací. Komplikace po SWL jsou spojeny především s tvorbou a průchodem fragmentů, infekcemi, účinky na renální a nerenální tkáně a vlivem na funkci ledvin. Každé z těchto komplikací lze předejít přijetím vhodných opatření, jako je respektování kontraindikací a rozpoznání a korekce souběžných onemocnění nebo infekce, a použitím SWL co nejúčinnějším a nejbezpečnějším způsobem, přizpůsobením léčby konkrétnímu případu. Závěrem lze říci, že SWL je účinná a relativně neinvazivní léčba močových kamenů. Stejně jako u každého jiného typu léčby však existují některé kontraindikace a potenciální komplikace. Přísnost při dodržování první z nich by mohla skutečně omezit vznik a nebezpečí výskytu dalších, které však musí být plně známy, aby mohla být provedena všechna možná preventivní opatření.
1. Úvod
Od svého vzniku na počátku 80. let 20. století se potvrdilo , že extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (SWL) je nejméně invazivní a nejrozšířenější metodou léčby ledvinových a močovodových kamenů, a to i v akutních stavech. Samozřejmě, že stejně jako každá jiná léčba je její účinnost skutečně doprovázena některými vedlejšími účinky a komplikacemi, které, přestože jsou obecně mírné povahy, vyžadují přesné vyhodnocení a zavedení opatření k jejich prevenci. Příkladem je bolest v boku během zákroku, kterou není třeba považovat za komplikaci, ale spíše za nežádoucí vedlejší účinek, s nímž je třeba se velmi často potýkat a který může někdy pacienta přimět k žádosti o přerušení léčby. Protokol zákroku by tak měl zahrnovat analgetickou profylaxi a hodnocena byla terapie opioidy nebo nesteroidními protizánětlivými léky .
V podstatě nehovoříme o zákroku, který je zcela benigní, ale o zákroku, který může přinést poškození ledvin a/nebo sousedních orgánů. Navíc i technicky úspěšná litotrypse může podmiňovat následnou morbiditu v důsledku souvisejících fragmentovaných produktů. Vzhledem k tomu je třeba mít jasně na paměti těch několik málo kontraindikací, které skutečně existují . Jsou to:(i)těhotenství;(ii)nekontrolované infekce močového systému;(iii)nekontrolované změny koagulace;(iv)aneurismus aorty nebo renální tepny;(v)závažné malformace skeletu;(vi)závažná obezita.
2. V případě, že se jedná o lithotranspiraci, je třeba se zaměřit na následující faktory. Klasifikace
Komplikace po SWL pocházejí z:(i)tvorby a průchodu fragmentů;(ii)infekcí;(iii)vlivu na ledvinné a neledvinné tkáně:(a)vlivu na funkci ledvin;(b)hypertenze.
2.1. Komplikace související s tvorbou a průchodem litiázových fragmentů
Hlavním cílem SWL je rozmělnění kamenů a asymptomatické odstranění fragmentů. Tento zákrok nemusí být vždy zcela úspěšný z důvodu neúplné fragmentace s reziduálními fragmenty značné velikosti a ucpání močovodu fragmenty (Steinstrasse), které končí obstrukcí průtoku moči.
Pro ilustraci uveďme, že tvorba fragmentů <4 mm je přítomna až v 59 % případů, přičemž riziko symptomatické příhody, operace nebo dokonce obojího se rovná 43 % .
Faktory zodpovědné za míru fragmentace po litotrypsi, a tedy skutečné rizikové faktory pro selhání SWL, jsou složení, objem, místo, počet kamenů a frekvence a síla rázové vlny.
2.1.1. Složení, objem, místo, počet kamenů a frekvence a síla rázové vlny Složení
Kameny tvořené struvitem, kyselinou močovou a dehydratovaným oxalátem vápenatým mají tendenci se fragmentovat na drobné části, které lze snadno projít. Naproti tomu kameny z dehydratovaného fosforečnanu vápenatého (brushitu) a monohydrátu šťavelanu vápenatého mají tendenci vytvářet větší fragmenty, které jsou tudíž mnohem hůře průchodné. Zvláště obtížně léčitelné jsou kameny tvořené cystinem, který má jako každá organická sloučenina akustické vlastnosti podobné těm, které jsou v okolních tkáních.
2.1.2. Objem
Šance na úspěch léčby SWL souvisí s objemem léčených kamenů. U kamenů <2 cm se uváděné procento úspěšnosti, považované za „stone free rate“, pohybuje v rozmezí 66-99 %, které klesá na 45-70 % u kamenů o velikosti 2-3 cm a ještě dále opět u kamenů staghorn .
Kameny >2 cm navíc téměř vždy vyžadují více ošetření a mají tendenci se neúplně rozpadat: riziko komplikací je vyšší s výskytem částečné obstrukce mezi 19-50 % . V některých případech rozhoduje o léčbě samotná velikost: po SWL se cystinové kameny <15 mm rozpadají v 71 % případů; pokud je velikost kamene >20 mm, klesá úspěšnost na 40 % .
Z tohoto důvodu se SWL jako monoterapie cystinových kamenů >15 mm v současné době nedoporučuje .
2.1.3. Léčba cystinových kamenů >15 mm
V některých případech rozhoduje o léčbě samotná velikost. Počet a umístění
Šance na úspěch je menší, při zachování všech ostatních charakteristik, u kamenů umístěných v dolním pólu ledviny. Zaznamenaná míra úspěšnosti se pohybuje kolem 29 % u kamenů o velikosti 11-20 mm a 20 % u kamenů >20 mm, které navíc často vyžadují více zákroků, aby byly odstraněny. Přítomnost vícečetných kamenů byla spojena s větším počtem recidiv po SWL . U kamenů v močovodu není procento celkové úspěšnosti v absolutních číslech tak vysoké a závisí především na segmentu, kde se kámen nachází: proximální močovod 82 %, mediální močovod 73 % a distální močovod 74 % .
2.1.4. Frekvence a síla rázové vlny
Ačkoli vliv frekvence rázové vlny na účinnost léčby nebyl klinicky široce hodnocen , studie in vitro ukázaly, že snížení frekvence zlepšuje možnost fragmentace a zvýšení dodávaného napětí je spojeno se snížením menšího objemu fragmentů . Kromě toho byl porovnáván použitý energetický font s výsledky, takže například elektrohydraulická litotrypse dodala fragmenty <2 mm v 91 % případů, zatímco elektromagnetická pouze v 65 % případů . Kromě toho byla u různých modelů stejného energetického fontu zaznamenána úspěšnost 63 % a 83 %, i když jiné studie zatím tento rozdíl ve výkonnosti nepotvrdily .
Jednou z komplikací přímo souvisejících s neúplnou fragmentací je hromadění fragmentů, jinak známé jako steinstrasse. Tato komplikace se objevila u 1-4 % pacientů a stoupá na 5-10 %, pokud je kámen >2 cm, a na 40 %, pokud byly přítomny staghornové kameny . Někdy se komplikace vyřeší sama a se zvládnutou symptomatologií, zatímco při jiných příležitostech se objevují recidivující koliky. K upozornění na případné němé formy, které jsou nejzáludnější, by mělo být rutinně prováděno radiologické nebo ultrazvukové vyšetření 4-6 týdnů po ošetření SWL. Kameny o velikosti >3 cm by měly být ošetřeny perkutánně, avšak tam, kde to není možné, je pravděpodobným postupem potvrzení steinstrasse po SWL a umístění ureterálního stentu může v tomto případě snížit výskyt hromadění fragmentů. Nicméně přítomnost stentu nesnižuje výskyt Steinstrasse v případě malých až středně velkých kamenů, a proto je třeba se mu vyhnout . Také v případě močovodních kamenů se stent nezdá být nijak zvlášť užitečný .
Existují různé možnosti, jak se s problémem vypořádat, jakmile je jednou zjištěn. Jak jsme již viděli, v některých případech jsou komplikace asymptomatické a mohou být jednoduše sledovány v průběhu času se spontánním vyřešením problému během 2 až 4 týdnů, samozřejmě vždy se zajištěním zachování funkce ledvin . Případné podávání medikamentózní léčby tvořené přidruženými alfa-blokátory nebo dokonce kortikosteroidy může urychlit odbourávání fragmentů. Pokud jsou přítomny symptomy a steinstrasse není delší než 2,5 cm, může být stále platnou možností vyčkat, což by mohlo komplikaci vyřešit u více než poloviny pacientů, samozřejmě s předepsáním vhodné léčby tlumící bolest.
V ostatních případech, především tam, kde jsou přítomny větší distální fragmenty, byla steinstrasse účinně léčena opakovanými sezeními SWL, která vykazují pozitivní výsledky v 90 % případů . Při meatotomii močovodu byly výsledky rovněž uspokojivé . V závažnějších případech, kde se projevuje infekce a úplná obstrukce, je nutné zavést nefrostomii nebo přistoupit k retrográdní či anterográdní perkutánní ureterorenoskopii.
2.2. Infekční komplikace
Během extrakorporální litotrypse pochází jedna ze sil působících na kámen z kolapsu kavitační bubliny. Tato síla však může způsobit poškození drobných renálních cév, které by mělo za následek mikrokrvácení, uvolnění buněčného mediátoru flogózy a infiltraci buňkami zánětlivé reakce.
Tyto drobné léze mohou také umožnit průnik bakterií, které mohou být přítomny v moči nebo uvnitř samotných kamenů, do krevního oběhu, který by se tak mohl rozvinout v další související problémy.
Pro zjednodušení zde budeme definovat „infekci“ jako škodlivé osídlení hostitelského organismu neznámým druhem, který na infekci reaguje zánětem. Termínem „sepse“ naopak označujeme závažný zdravotní stav charakterizovaný generalizovaným stavem zánětu, nazývaným SIRS (syndrom systematické zánětlivé odpovědi), a určitou nebo předpokládanou přítomností infekce . Důkaz bakteriurie je přítomen až u 23,5 % pacientů , zatímco skutečná klinická močová infekce je častěji pozorována u pacientů s mnohočetnými nebo komplexními struvitovými kameny .
Rozvoj sepse po bakteriurii je v absolutních číslech relativně nízký, <1 % případů , i když v přítomnosti struvitových kamenů je podstatně vyšší . Riziko infekce je přirozeně vyšší tam, kde je pozitivní močová kultivace nebo kde existuje močová obstrukce.
Neexistují žádné skutečně důvěryhodné znaky, které by svědčily o časném nástupu bakteriémie nebo bakteriurie: bílé krvinky krevního obrazu, rychlost erytrosedimentace a pozitivní kultivace jsou užitečnými znaky, bohužel mají obecně tendenci se pozitivně projevit, když je pacient již symptomatický. Z hlediska snížení infekčních komplikací a výdajů spojených s jejich léčbou bylo proto navrženo použití antibiotické profylaxe, ale toto použití nebylo potvrzeno v dalších randomizovaných kontrolovaných studiích u pacientů bez preexistující UTI nebo infikovaných kamenů .
Abychom to tedy shrnuli, antibiotika by měla být podávána pouze pacientům s pozitivní kulturou moči, se struvitovými kameny staghorn nebo nízké hustoty, s anamnézou struvitových kamenů nebo opakujících se močových infekcí, pacientům, kteří budou podstupovat současný instrumentální zákrok, a konečně pacientům se zavedenou nefrostomií nebo stentem .
2.3. Účinky na tkáně
2.3.1. Ledviny
Nejzřetelnějším projevem traumatu ledvin je hematurie, která obvykle odezní během několika dnů.
Kolekce symptomatických tekutin nebo perirenální, subkapsulární či intrarenální hematomy jsou vzácné a vyskytují se u méně než 1 % pacientů; pokud však pacienti systematicky podstupují CT nebo MRI, pak se průkaznost hematomu zvyšuje na 25 % . U většiny pacientů se na rentgenových snímcích projevují další změny: zvětšení objemu v ledvině , ztráta kortikomedulárních hranic a snížení signálu v perirenálním tuku. Tyto příznaky vyjadřují léze, jako jsou krvácení, obvykle fokální, a edém uvnitř a v okolí ledviny . Perirenální kolekce obvykle vymizí po několika dnech, zatímco u subkapsulárních je nutná doba 6 týdnů až 6 měsíců . Zřídkakdy se léze vyskytují déle.
Mikroskopické vyšetření ukazuje charakteristické důkazy: hemoragické léze jsou přednostně lokalizovány v kortikomedulárním spojení, pravděpodobně v důsledku rozdílů v hustotě tkáně na této úrovni ; navíc jsou známky poškození okamžitě patrné z tenkých cévních stěn a glomerulů . Krvácení vede k hypoxii tkáně, což může hrát roli při rozvoji apoptózy, ale experimentálně bylo prokázáno, že podání rázových vln neovlivňuje index apoptózy u normálních potkanů po 2000 a 4000 rázových vlnách a po 1-2 týdnech lze pozorovat známky reorganizace, zatímco po 1 měsíci jsou v drobných oblastech fibrózy patrné známky atrofie a sklerózy glomerulů. Většina parenchymu se však zdá být normální , což vede k závěru, že poškození způsobené SWL je fokální proces, který ponechává většinu parenchymu neporušenou. Krátká předběžná léčba 10-20 rázovými vlnami by mohla dále snížit poškození ledvinné tkáně, pravděpodobně v důsledku reflexní lokální vazokonstrikce.
2.3.2. Poškození ledvinné tkáně při SWL Kardiovaskulární aparát
Výskyt arytmie během SWL se pohybuje mezi 11 % a 59 % a obecně souvisí s drobnými předčasnými komorovými kmity. Průkaz ischemických lézí je velmi vzácný a tento výskyt lze dále snížit synchronizací přívodu rázových vln s pulzacemi . Není zdokumentován žádný vztah mezi výskytem arytmie a věkem, pohlavím, kardiopatií, místem, objemem kamene, stentem na místě nebo nefrostomií, s anestezií nebo bez ní, počtem rázových vln a typem litotryptoru . Dokonce i pacienti s pace makery mohou podstoupit SWL s nezbytnými bezpečnostními opatřeními a kardiologickým dohledem . Ačkoli klinické a experimentální údaje naznačují, že pacienti s aneurysmatem aorty nebo ledviny mohou být úspěšně léčeni, v literatuře byly popsány některé případy zlomení po SWL . Je zřejmé, že stejně jako v jiných podobných případech je nutné pečlivě prozkoumat poměr nákladů a přínosů a že tam, kde se k zákroku přistupuje, je třeba předem zvážit každý možný vývoj. Byly zaznamenány i případy závažné žilní trombózy po SWL, jejíž přesná patogeneze je stále špatně definována; pravděpodobně je však způsobena hematologickými poruchami, i když to může být jen v malé míře .
Souvislost mezi SWL a arteriální hypertenzí byla vždy kontroverzním argumentem a předmětem diskusí. Diagnóza hypertenze po SWL byla zaznamenána v 8 % případů, což se však příliš neliší od výskytu přibližně 6 % nových diagnóz v celé populaci . Bylo také zaznamenáno zvýšení diastolického tlaku po SWL, a proto byla vyslovena hypotéza o vztahu mezi ním a počtem rázových vln .
Velká retrospektivní studie analyzovala pacienty, kteří podstoupili SWL, kontrolované oproti pacientům, kteří podstoupili ureterorenoskopii nebo perkutánní litotrypsi, aniž by byla schopna během jednoho roku po léčbě prokázat významné rozdíly ve výskytu hypertenze (2.4 % oproti 4 %) a ani po 4 letech nebyly rozdíly nijak zvlášť významné (2,1 % oproti 1,6 %); po SWL se však ukázalo statisticky významné zvýšení diastolického tlaku . Skutečné příčiny hypertenze po SWL mají spíše mnoho různých faktorů a neexistuje jasný důkaz, zda existuje přímý vztah mezi hypertenzí a zákrokem, i když vezmeme v úvahu novější studie, které při sledování po dobu 24 měsíců prokázaly, jak o zvýšení tlaku rozhoduje spíše přítomnost kamenů než způsob léčby .
Mnoho doložených studií je retrospektivních. Omezíme-li se na náhodně kontrolované studie, neexistují žádné důkazy o tom, že léčba SWL určuje změny arteriálního tlaku ; ve skutečnosti je možné, že mimotělní litotrypse je zodpovědná za hypotenzi, a stejně tak za změny v renálním metabolismu, které jsou určeny léčbou a závisí na počtu a síle podaných rázových vln .
2.3.3. Změny v metabolismu ledvin Gastrointestinální aparát
Po SWL byly opakovaně zaznamenány gastrointestinální léze různých typů s celkovou incidencí 1,8 % . Specifická studie prokázala gastroduodenální eroze u 80 % pacientů, kteří podstoupili endoskopické vyšetření před a po SWL . Přesný mechanismus vzniku lézí zatím není znám, většina z nich však byla pozorována u pacientů, kteří byli ošetřeni v poloze na zádech, a u pacientů, kteří podstoupili větší počet rázových vln, než je doporučeno .
2.3.4 . Plodnost a těhotenství
Existuje dostatečně velké množství klinických a experimentálních důkazů, které vylučují jakékoli trvalé účinky na funkci varlat nebo vaječníků a potvrzují tak, že neexistuje žádná existující korelace mezi SWL a plodností . Těhotenství však představuje absolutní kontraindikaci samotného zákroku z důvodu možných škodlivých účinků rázových vln na plod, jak bylo opakovaně prokázáno ve výsledcích mnoha experimentálních studií .
3. Závěry
Extrakorporální litotrypse je účinnou a relativně neinvazivní léčbou močových kamenů: svědčí o tom velký počet případů léčených tímto postupem a jeho široké využití. Stejně jako u každého jiného typu léčby však existují některé kontraindikace a možné komplikace. Přísnost při dodržování první z nich by skutečně mohla omezit vznik a nebezpečí výskytu dalších, které však musí být plně známy, aby mohla být provedena všechna možná preventivní opatření.
Seznam zkratek
| SWL: | Extracorporeal shock wave lithotripsy |
| SIRS: | Systematic inflammatory response syndrome |
| UTI: | Infekce močových cest |
| CT: | Komputerová tomografie |
| MRI: | Magnetická rezonance. |