Abstrakt
Východiska. Kanalikulitida může způsobit otok punktátu nebo kanálku, výtok, erytém a někdy i konkrementy. Tato studie zkoumala klinické charakteristiky, způsoby léčby a výsledky primární kanalikulitidy u pacientů ze špičkové nemocnice v Pekingu v Číně. Metody. Byly studovány lékařské záznamy 16 pacientů (retrospektivní série případů). Výsledky. Tato studie zahrnovala čtyři muže a dvanáct žen s průměrným věkem 72,5 roku. Průměrná doba sledování byla 10,4 měsíce a medián 6 měsíců. Mezi nejčastěji pozorované klinické příznaky patřila epifora s výtokem (94 %), zatímco mezi nejčastěji pozorované příznaky patřilo pučení punktátu (75 %) a regurgitace punktátových konkrementů při stříkačce (75 %). Pouze u jednoho pacienta z těch, kteří podstoupili konzervativní léčbu, příznaky během dvouletého sledování zcela vymizely. Bylo zjištěno, že kyretážní terapie částečně vyřešila klinické příznaky a známky během čtyřtýdenního sledování. Patnáct pacientů nakonec podstoupilo kyretáž s punkcí a u čtrnácti pacientů po jednom zákroku příznaky zcela ustoupily. Závěry. Stříkačka s protlačením oblasti slzného vaku může pomoci lépe diagnostikovat kaniculitidu. Navíc se doporučuje kyretáž s punkcí pro důkladné odstranění konkrementů a úplné vyřešení kanikulitidy.
1. Východiska
Kanalikulitida, jako neobvyklé infekční oční onemocnění, může způsobit otok punktátu nebo kanálku, výtok, erytém a někdy i konkrementy . Toto onemocnění je často chybně diagnostikováno pro své běžné příznaky v podobě otoku punktátu a bez konkrementů zjištěných při běžném klinickém vyšetření s recidivující konjunktivitidou, dakryocystitidou nebo chalazionem . Dosud nebyly k dispozici žádné klinické pokyny pro zánět kanálků, které by umožnily stanovit přesnou diagnózu i účinný léčebný plán. Předchozí studie byly většinou provedeny v jednom jediném ústavu s malým vzorkem, což ztěžuje zobecnění výsledků na širší populaci. Ke stanovení klinických doporučení pro lepší diagnostiku a léčbu kaniculitidy je zapotřebí dalších studií.
Pravděpodobnost recidivy se u těchto pacientů s kaniculitidou, u kterých se objevily konkrementy, pohybovala od 26 % do 100 % . Kromě toho byla v předchozích studiích uváděna vysoká pravděpodobnost rekurence u pacientů s kanalikulitidou při konzervativní léčbě pomocí lokálních antibiotik . Předchozí zprávy provedené v Austrálii , Indii a Tchaj-peji a Číně doporučovaly po kanalikulotomii nebo punkci provést kyretáž kanálku, aby se zcela odstranil obsah kanálku a jeho zbytky . Důkladná kyretáž a kyretáž po punktoplastice jedním nožem byly doporučeny, aby se předešlo zúžení nebo zjizvení lumina kanálku, dysfunkci slzné pumpy nebo vzniku kanálkové píštěle po kanikulotomii . Jiné studie však naznačovaly, že kyretáž obsahu kanálku může pomoci a nezpůsobí epiforu po kanalikulotomii . Pokud je nám známo, jen málo studií srovnávalo léčbu pouze kyretáží a kyretáží s punkcí. V této studii byly zkoumány klinické charakteristiky a způsoby léčby a porovnávány různé léčebné plány primární kanalikulitidy u čínských pacientů v nejlépe hodnocené nemocnici v Pekingu v Číně.
2. Metody
Tato studie zahrnovala šestnáct pacientů s diagnózou primární kanalikulitidy v období od 1. dubna 2010 do 30. září 2012 v Lidové nemocnici Pekingské univerzity, jedné z nejlépe hodnocených nemocnic pro slzné choroby. Protokol o přezkoumání této retrospektivní studie byl schválen Institutional Review Board of Peking University People’s Hospital.
Kanalikulitida byla diagnostikována na základě mukopurulentní punkční regurgitace nebo konkrementů vytlačujících se z punktátu spojených se ztluštěním víčka nebo erytémem víčka, které vycházely z předchozích zpráv. Kanalikulitida, která vznikla v důsledku umístění punkční zátky nebo obstrukce nososlzného kanálku, byla považována za sekundární kanalikulitidu, a proto nebyla do této studie zahrnuta. Údaje byly získány ze zdravotnické dokumentace pacientů včetně demografických charakteristik, symptomů a příznaků, komorbidit, doby mezi vznikem symptomů a stanovením diagnózy, strany a lokalizace postižení, přítomnosti konkrementů, léčby a výsledků.
Léčebné plány zahrnovaly konzervativní léčbu (exprese kanálku pinzetou, lokální injekce povidon-jódem a lokální antibiotika) a chirurgickou léčbu (jednorázová kyretáž kanálku nebo punkce a kyretáž 2 čepů). Výsledky zahrnovaly úplné vymizení, recidivu symptomů a/nebo příznaků a částečné vymizení. Úplné vymizení bylo definováno jako vymizení všech klinických příznaků a známek po léčbě během sledování . Recidiva byla definována jako opětovný výskyt klinických příznaků a známek během doby sledování . Částečné vymizení bylo definováno jako přetrvávající klinické příznaky a známky. Konzervativní léčba byla prováděna v lokální anestezii 1% tetrakain-hydrochloridem. K úplnému vyjádření hnisavého výtoku a konkrementů byla použita divoká pinzeta, která byla odeslána k další mikrobiologické kultivaci a histopatologickému vyšetření. Povidon-jód byl použit s injekční stříkačkou před a po expresi nebo bez exprese obsahu kanálků. Pacientům byly předepsány antibiotické oční kapky (Levofloxacin nebo Tobramycin) 4krát denně po každém kontrolním vyšetření. Aby se předešlo rezistenci na antibiotika, byl každý typ antibiotických očních kapek používán maximálně po dobu jednoho měsíce. Kyretáž kanálku byla provedena v lokální infiltrační anestezii injekcí 1% lidokain-hydrochloridu. Kyretáž byla provedena kyretou o průměru 0,9 mm (obrázek 1 c)). Po dilataci punktátu pomocí dilatátoru punktátu byla kyretou kompletně odstraněna granulační tkáň a konkrementy. Tento postup byl opakován jednou týdně vždy, když byly během kontrolní návštěvy za měsíc pozorovány konkrementy nebo výtok. Punktoplastika a kyretáž kanálku byly prováděny ve stejné anestezii. Punktoplastika se dvěma noži byla provedena rovnými Vannasovými nůžkami a k úplnému odstranění granulační tkáně a konkrementů byla použita 2mm chalazionová kyreta, která byla odeslána k další mikrobiologické kultivaci a histopatologickému vyšetření.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Výsledky
Popisné charakteristiky pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. U 21 ambulantních pacientů byla diagnostikována primární kanalikulitida. Po vyřazení pěti pacientů s nedostupnými informacemi o sledování bylo nakonec zařazeno šestnáct pacientů (tabulka 1). Jednalo se o čtyři (25 %) muže a dvanáct (75 %) žen s mediánem věku 72,5 let (rozmezí: 50-85 let) a mediánem doby sledování 6 měsíců (rozmezí: 3-34 měsíců). Medián doby od vzniku příznaků do stanovení diagnózy byl 18 měsíců (rozmezí: 0,25-48 měsíců). U všech pacientů se jednalo o jednostranné postižení oka. Levé oko bylo postiženo u deseti pacientů (62,5 %), zatímco pravé oko bylo postiženo u šesti pacientů (37,5 %). Horní kanálek byl postižen u osmi pacientů (50 %), dolní kanálek byl postižen u šesti pacientů (37,5 %) a horní i dolní kanálek byl postižen u dvou pacientů (12,5 %). Primárním příznakem byla epifora s výtokem (93,8 %), následovaná zarudnutím (31,3 %), otokem (12,5 %) a bolestí (6,3 %). Primárním klinickým příznakem bylo puchýřovité punctum (75 %) (obrázek 1 a)); dalšími příznaky byly hmatný ztluštělý kanálek (50 %) a punkční regurgitace obsahu kanálku při expresi (31,3 %). Kanalikulární obsah byl však lépe viditelný při stříkačce (75 %) (obrázek 1b). Lakrimální kanál byl po injekční aplikaci patentní u 15 pacientů (93,8 %).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mikrobiologická vyšetření byla provedena na vzorcích obsahu kanálků od šesti pacientů. U dvou z těchto pacientů byly izolovány druhy stafylokoků. Oba tito pacienti nejprve podstoupili konzervativní léčbu, včetně antibiotik a exprese po dobu 4 týdnů, a nedošlo u nich k úplnému vyléčení. Jeden pacient následně podstoupil kyretáž s punkcí a zcela vyřešil. Druhý pacient dostal podruhé jednorázovou kyretáž po dobu čtyř týdnů, ale stále se nevyřešil, a proto podstoupil kyretáž s punkcí, po které se tento pacient zcela vyřešil. Všichni tito čtyři pacienti s negativními mikrobiologickými výsledky nejprve podstoupili konzervativní léčbu a pouze jeden z nich zcela vyřešil. U zbývajících tří pacientů, kteří se zcela nevyřešili, se dva z nich nakonec zcela vyřešili pomocí kyretáže s punkcí a poslední z nich podstoupil druhý cyklus jednoduché kyretáže po dobu čtyř týdnů, zatímco tento pacient se zcela vyřešil pomocí kyretáže s punkcí.
Šest pacientů podstoupilo dakryocystografii. Čtyři pacienti měli dilataci a/nebo drsnost stěny kanálku a z nich tři pacienti vykazovali defekty náplně v úhlu kanálku bez ohledu na to, zda se jednalo o dva horní nebo jeden dolní kanálek (obrázek 3a). U dvou pacientů zůstala rezidua kontrastní látky po dobu 20 minut po injekci (obrázek 3b). Fotomikrofotografie s barvením Gomoriho methenaminovým stříbrem prokázala přítomnost vláken podobných aktinomycetám v konkrementech u jednoho pacienta.
Výběr léčby byl shrnut na obrázku 2.
. Třináct pacientů dostalo při první návštěvě konzervativní léčbu. Pouze u jednoho z nich došlo k úplnému vyřešení. Další odmítl následný chirurgický zákrok (kyretáž nebo punkci a kyretáž) a ani poté se nevyřešil. Zbývajících jedenáct pacientů bylo léčeno konzervativní terapií a nedošlo u nich ke zlepšení nebo jen k částečné remisi stavu. Tři z těchto pacientů podstoupili kyretáž kyretou o průměru 0,9 mm. Při každé týdenní návštěvě v rámci čtyřtýdenního sledování byla zjištěna částečná remise symptomů a příznaků, a proto pacienti podstoupili kyretáž při každé ze čtyř návštěv. Úplné vymizení zánětu zvukovodu však nebylo pozorováno u žádného z těchto pacientů. Vzhledem k tomu, že pouhou kyretáží nelze toto onemocnění vyřešit, byla těmto třem pacientům po jednoměsíční kyretážní terapii provedena kyretáž a punkce. U osmi z jedenácti pacientů konzervativní terapie selhala a následně jim byla provedena punkce a kyretáž (obrázek 1d). U sedmi z těchto pacientů došlo k úplnému vymizení symptomů a příznaků kanalikulitidy při jedné operaci. Recidiva příznaků a známek byla pozorována u jednoho z osmi pacientů dva měsíce po operaci. Na žádost pacienta nebyla punkce a kyretáž znovu provedena. U tří pacientů byla punkce a kyretáž provedena přímo po diagnóze kanalikulitidy; u všech těchto pacientů došlo k úplnému vymizení příznaků a známek kanalikulitidy.
(a)
(b)
(a)
(b)
.
4. Diskuse
Naše studie uvádí, že medián doby do stanovení diagnózy zánětu kanálků byl 18 měsíců a čísla v ostatních studiích se pohybují od 4,5 měsíce do 34 měsíců . Je obtížné vysvětlit velké rozdíly u různých studií, protože všechny studie byly provedeny v různých lokalitách s malým vzorkem. Průměrný věk pacientů byl v naší studii 70,6 let, zatímco jiné studie uváděly průměrný věk v rozmezí 48 až 71,7 let . Podobně jako u zjištění z jiných studií tvořily většinu pacientů s kanalikulitidou v naší studii ženy (75 %) . To lze vysvětlit hormonálními změnami během menopauzy, které sníží produkci slz a sníží ochranu před infekcemi . Jeden horní kanálek byl postižen u poloviny pacientů, zatímco jeden dolní kanálek byl postižen u méně než poloviny pacientů, což se liší od většiny publikovaných údajů . Podobně jako v jiných studiích jsme i my pozorovali jako nejčastější příznak epiforu s výtokem (93,8 %) a jako nejčastější příznak pouting punctum (75 %) . V naší studii bylo zjištěno, že 31 %, resp. 75 % pacientů mělo konkrementy z postupu exprese a injekční stříkačky. Pavilack a Frueh uvádějí, že všech jedenáct studovaných pacientů mělo konkrementy v exprimovaném mukopurulentním materiálu . Při použití jiného postupu kyretáže než exprese nebo injekční stříkačky Anand uvedl, že 33 % z patnácti studovaných pacientek mělo konkrementy . V Linově studii byly konkrementy získány při kompresi kanálků nebo při kanalikulotomii u 9 z 34 pacientů (26 %) . Některé zprávy uváděly, že přítomnost konkrementů v kanálku indikuje riziko selhání konzervativní terapie a riziko recidivy kanikulitidy . Je důležité zkoumat přítomnost konkrementů v kanálku, což pomůže při rozhodování o léčebných plánech. Zjistili jsme, že injekční stříkačka může pomoci lépe odhalit přítomnost konkrementů. Když byla slzná stříkačka patentní téměř u všech pacientů (93,8 %), je stříkačka se stlačením oblasti slzného vaku užitečná pro regurgitaci a detekci obsahu kanálků. Konkrementy byly v této studii nalezeny u 12 pacientů se stříkačkou se stlačením oblasti slzného vaku. Proto je injekční stříkačka nejen metodou léčby, ale také pomůže stanovit přesnou diagnózu kanalikulitidy. Podobně jako v Linově studii jsme také zjistili průchodnost slzného kanálu . Jako patogenní bakterie kaniculitidy byla navržena Actinomyces . Výsledky této studie ukazují, že vzorky od šesti pacientů byly mikrobiologicky vyšetřeny a z nich byly vzorky pouze od dvou pacientů pozitivní na přítomnost druhu Staphylococcus. Ke kultivaci byl použit hnis a obsah kanálků odebraný injekční stříkačkou a nízká míra pozitivních bakteriálních kultur (33 %) může být způsobena výběrem vzorků. V některých zprávách nebyly běžné oční stěry ze spojivky ideální pro mikrobiologickou kultivaci, zatímco jiné zprávy uváděly, že nízký výskyt izolace Actinomyces může být způsoben jeho rychlým výskytem . Fotomikrofotografie obarvená Gomoriho methenaminovým stříbrem ukázala vlákna podobná Actinomyces, která mohou být důkazem přítomnosti Actinomyces v konkrementech (obrázek 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Dakryocystografie nemusí být pro stanovení diagnózy nezbytná, zatímco pro lokalizaci léze je užitečná. Ze šesti pacientů, kterým byla provedena dakryocystografie, byla u čtyř pacientů pozorována dilatace a/nebo drsnost stěny kanálku a u tří pacientů defekty náplně (obr. 3(a)) v úhlu kanálku. Rezidua kontrastní látky v kanálku byla nalezena u dvou pacientů po dobu 20 minut po injekci. Demant a Hurwitz také předpokládali, že dilatace a ragády kanálku jsou spojeny s kanalikulitidou . Defekty výplně kanálku považují Sathananthan a spol. za diagnostické pro kanikulitidu . Naše výsledky zde ukázaly, že všechny defekty výplně se nacházely v blízkosti úhlu kanálku. Úhel kanálu může mít tendenci být místem původní léze, což se liší od výsledků předchozí studie, která uvádí, že „ačkoli divertikl nebo obstrukce kanálu může podporovat anaerobní růst bakterií sekundárně v důsledku stázy, většina případů kanikulitidy vzniká bez jakékoli identifikovatelné predispozice“ . Vzhledem k průchodnosti slzného kanálu a umístění léze mohou hydrodynamické faktory vést k ukládání patogenních mikroorganismů v blízkosti úhlu kanálku.
Konzervativní terapie byla v této studii neúčinná s výjimkou jednoho pacienta, u kterého nebyly pozorovány žádné konkrementy z exprese ani ze stříkačky. Nízká míra úplného vyřešení kanikulitidy při použití konzervativní terapie může souviset s přítomností konkrementů. Pavilack a Frueh navrhli, že důkladná kyretáž bez punkce by mohla být adekvátní pro úplné vyléčení . U tří našich pacientů jsme po selhání konzervativní léčby vyzkoušeli levnou kyretáž. U všech tří pacientů došlo k částečnému ústupu symptomů a příznaků během jednoho nebo dvou týdnů, ale jejich stavy zcela neustoupily. Použili jsme uzavřenou kyretáž o průměru 0,9 mm namísto uzavřené kyrety o průměru 1 až 2 mm použité v Pavilackově studii . Kyreta s malou velikostí může být nedostatečná k úplnému odstranění obsahu kanálku, zatímco větší velikost vyžaduje dokonalou dilataci punktátu, což je při operaci obtížně proveditelné. Odstranění celého obsahu kanálků pomocí kyretáže je obtížné, zejména pro nezkušeného chirurga . Při použití kyretáže s punkcí došlo k recidivě zánětu kanálků pouze u jednoho ze 14 pacientů za dva měsíce. Tato vysoká míra úplného vyřešení může být způsobena úplným odstraněním konkrementů během operace .
Na rozdíl od předchozích studií jsme nepozorovali rozdíl mezi pohlavími u recidivy kanalikulitidy a dakryolitů. Naše studie zjistila, že klíčovým faktorem ovlivňujícím výsledky léčby je detekce konkrementů. Existuje silná korelace mezi přítomností konkrementů a selháním konzervativní léčby. Při léčbě pacientů s kanalikulitidou s konkrementy lze upřednostnit chirurgický zákrok jako lepší postup pro úplné odstranění obsahu kanálků.
Tato studie měla určitá omezení. Za prvé, vzorek byl malý, což mohlo omezit zobecnění výsledků. Nicméně jsme si všimli, že kanalikulitida je vzácné onemocnění a všechny předchozí studie byly analýzami jednotlivých institucí s velmi malým vzorkem. Kromě toho bylo mikrobiologické vyšetření provedeno u šesti pacientů a vzorky s konkrementy nalezenými během operace by pravděpodobněji obsahovaly mikroorganismy, které by mohly být kultivovány. Začtvrté, pro pochopení potenciálních rizikových faktorů tohoto vzácného onemocnění byly k dispozici jen omezené demografické informace. Budoucí studie s větší velikostí vzorku, delším sledováním a větším množstvím shromážděných informací mohou být užitečné pro pochopení tohoto neobvyklého onemocnění.
5. Závěr
Shrnuto a podtrženo, oční lékaři by se měli vyvarovat chybné diagnózy zánětu zvukovodu, aby se předešlo zpoždění v léčbě. Naše studie naznačila, že stříkačka s tlakem na oblast slzného vaku může pomoci lépe diagnostikovat kanalikulitidu. Vzhledem k tomu, že většina pacientů s kanalikulitidou měla patentní slzný průchod, může při rutinní injekční stříkačce vtékat voda do slzného vaku a následně do nosní dutiny. Stlačením oblasti slzného vaku se udrží voda plně omývající kanálek a tím se dosáhne lepší regurgitace a detekce obsahu kanálku. Při pozorování příznaků/znaků epifory, výtoku a otoku punktátu by mělo být u pacientů s patentním slzným kanálem přesto vysloveno podezření na kanalikulitidu, i když nejsou pozorovány žádné konkrementy. Navíc ve srovnání s injekční stříkačkou, expresí a kyretáží je kyretáž s punkcí spolehlivější pro důkladné odstranění konkrementů a úplné vyřešení kanalikulitidy.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
Příspěvek autorů
Qin Zhang a Beibei Xu se na této studii podíleli rovným dílem.
Poděkování
Všichni autoři chtějí poděkovat Dr. Catherine Wernette za pomoc s editací.