Jak rozpoznat nepoctivost pacientů, která ohrožuje péči, podpořit úplné odhalení a vybudovat důvěru
Když pacienti onemocní, očekávají, že je lékař uzdraví. Požadují nejlepší péči, nejnovější léky a nejmodernější dostupnou diagnostiku – a neusilují o nic menšího než o úplné uzdravení. Je však zvláštní, že jsou to často sami pacienti, kteří sabotují své vlastní léčebné výsledky.
Překvapivý počet pacientů skutečně zatajuje informace nebo přímo lže svým lékařům ze strachu z odsouzení, z nechuti k poučování nebo proto, že se chtějí prezentovat v pozitivním světle. Jiní to dělají proto, že od lékaře něco chtějí – například léky proti bolesti nebo diagnózu, která jim umožní pobírat invaliditu. Bohužel takové klamání nutí lékaře objednávat zbytečná a stále invazivnější vyšetření, aby diagnostikovali pacientův problém. A co hůř, zvyšuje to pravděpodobnost, že lékaři předepíší lék, který by negativně reagoval s lékem, který pacient již (tajně) užívá.
„Lidé mohou zamlčet závažný rizikový faktor, jako jsou sexuální praktiky nebo sdílení kapaček, ale nejnebezpečnější je, když nejsou upřímní v tom, jaké léky užívají,“ říká Glen Stream, lékař primární péče na klinice Rockwood ve městě Spokane ve státě Wash. „Někdy pacienti navštěvují více než jednoho lékaře, protože se snaží své zdravotní problémy rozdělit nebo je považují za nesouvisející. Možná užívají psychiatrické léky, o kterých vám neřeknou, a vy je navštěvujete kvůli krevnímu tlaku. Mohli byste jim předepsat něco, co by mohlo mít potenciálně fatální komplikace.“
Průzkum WebMD v roce 2004 zjistil, že 38 procent pacientů lhalo nebo „překrucovalo pravdu“ o dodržování pokynů svého lékaře, zatímco 32 procent lhalo o své dietě nebo o tom, kolik cvičí. Dalších 22 procent lhalo o kouření, 17 procent o sexu, 16 procent o konzumaci alkoholu a 12 procent o rekreačním užívání drog.
Mladší pacienti – ve věku 25 až 34 let – podle průzkumu častěji lžou o rekreačním užívání drog, sexuální anamnéze a kouření než pacienti starší 55 let, zatímco muži výrazně častěji lžou o tom, kolik pijí, než ženy.
Další studie neziskové organizace California HealthCare Foundation z roku 2005 zjistila, že každý osmý pacient se v zájmu ochrany svého soukromí dopouští chování, které představuje potenciální riziko pro jeho zdraví. To zahrnuje vyhýbání se svému pravidelnému lékaři, požádání lékaře o zfalšování diagnózy, zaplacení testu, protože nechtěli podat žádost o pojistné plnění, nebo úplné vyhnutí se testu.
„Chtějí se ujistit, že se nestřelí do nohy a neposkytnou informace, které by jim mohly zabránit získat životní nebo zdravotní pojištění,“ říká Stream s tím, že dokonce slyšel o dvou bratrech, kteří lhali svému lékaři, protože jeden měl zdravotní pojištění a druhý ne. „Ten, který pojištění neměl, tvrdil, že je jeho bratr – a to až do té míry, že doslova podstoupil operaci,“ říká. „To není jen porušení důvěry. To je podvod.“
Jak to poznáte?“
Jistý způsob, jak zjistit, zda vaši pacienti lžou, samozřejmě neexistuje, ale existují nástroje, pomocí kterých můžete určit, zda vám něco nezatajují. Prvním z nich je instinkt. „Když jim položíte otázku typu: „Cvičíte?“ a oni chvíli čekají, než odpoví, vím, že možná nemluví pravdu,“ říká Fred Ralston, specialista na vnitřní lékařství z Fayetteville Medical Associates ve Fayetteville ve státě Tenn. a prezident American College of Physicians. „Pokud cvičí 45 minut denně 5 dní v týdnu, řeknou vám to okamžitě.“
Ačkoli někteří naznačují, že „provinilá“ řeč těla – vyhýbání se očnímu kontaktu, vrtění se a poslušně přikyvování na souhlas – je silným indikátorem toho, že pacient může lhát, Jeffrey Knuppel, psychiatr z nápravného zařízení, který léčí vězně, říká, že neverbální náznaky jsou přinejlepším nespolehlivé. „Lidé se často domnívají, že lhát vyžaduje větší úsilí než říkat pravdu nebo že lidé jsou při lhaní nervózní, ale to je ve skutečnosti špatně,“ říká. „Pro některé lidi je lhaní přirozené. Právě pravda v nich může vyvolat větší úzkost.“
Podotýká, že když žádáte pacienty, aby odpovídali na otázky týkající se zdraví, měli byste vždy zvážit motivaci pacienta. „Je dobré si vypěstovat zdravou skepsi – ne stát se cynickým, ale přemýšlet o jejich odpovědích z hlediska toho, co může být pro tohoto pacienta v sázce,“ říká Knuppel, který je zároveň docentem psychiatrie na lékařské a zdravotnické fakultě Wisconsinské univerzity. „Co by tento člověk mohl získat nebo ztratit ze svého setkání se zdravotnickým systémem. Je to hrdost, dávky v invaliditě, léky?“ Pokud někomu končí výplata invalidního důchodu, poznamenává, „je to pravděpodobně relevantní“. Stejně tak pokud váš pacient uvede, že nedávno přišel o práci, může finanční nejistota vysvětlovat, proč si nedoplňuje recepty.
Měli byste také zohlednit zeměpisnou polohu. „Jsem ve městě Spokane ve státě Washington, což bývá politicky konzervativní část země, a je to místo, kde se můžete častěji setkat s pacienty a lékaři s hodnotovým a perspektivním nesouladem,“ říká Stream. „Ženy se například mohou méně často svěřovat s tím, že v minulosti podstoupily přerušení těhotenství, protože se obávají, že budou odsouzeny.“
Je samozřejmě snazší číst své pacienty, pokud je léčíte již mnoho let. Specialisté, kteří své pacienty vidí jen několikrát, to mají těžší než rodinní lékaři. „Měl jsem pacienty, které jsem vídal 25 let, a pokud nebyli úplně upřímní, znal jsem je dost dobře, stejně jako členy své rodiny, abych slyšel změnu v jejich tónu hlasu nebo výrazu,“ říká Stream. „Je to náročnější, pokud je vidím poprvé nebo podruhé.“
Nejvíce však nakonec napoví laboratorní testy. Pokud předepisujete lék, který by měl zabírat, ale nezabírá, je na čase se pacienta na rovinu zeptat, zda dodržuje léčebný protokol. Pátrejte samozřejmě také hlouběji po případných dalších příčinách přetrvávajících příznaků. „Když ze zhoršujících se klinických výsledků (krevní tlak, laboratorní testy atd.) vyplývá, že někdo nebere léky nebo nedělá něco jiného, co je považováno za nezbytné, pak je obvykle důležité ho konfrontovat a zeptat se, zda si je jistý, že léky užívá,“ říká Ralston. „V tu chvíli se buď přiznají, že léky neberou, nebo zůstanou potichu, ale při příští návštěvě se zlepší – protože zjevně dostali zprávu.“
Sám Ralston říká, že k odhalování pravdy používá neformální bodový systém. „Pokud se vám cukr v krvi vymkl kontrole, zvýšila se vám váha, krevní tlak a vy mi říkáte, že děláte všechna ta cvičení, pak to beru s rezervou,“ říká s tím, že se takových pacientů dál vyptává, aniž by je odsuzoval. „Říkám jim, že tady nejde o to, abych byl šťastný. Jde o to, aby byli zdraví. A říkám jim, že pokud se stane něco špatného, budu smutný, ale bude to mít větší dopad na ně než na mě.“
Dodává, že se stárnoucí populací by lékaři měli být citliví i na to, že větší procento pacientů může mít problémy s výpadky paměti. „Oni opravdu nevědí, že neříkají pravdu,“ říká. „Ať si do ordinace přinesou lahvičky. Pokud je po třech týdnech plná a jedná se o čtyřtýdenní recept, je třeba zapojit jejich rodinné příslušníky. Ať s nimi někdo chodí na návštěvy.“
Další účinný nástroj? Projděte si anamnézu předtím, než se s pacienty setkáte. „Vyplatí se udělat si domácí úkol, než někoho navštívíte,“ říká Knuppel. „Čím více záznamů si můžete předem prohlédnout, tím větší je pravděpodobnost, že si všimnete nesrovnalostí. “ U nových pacientů nebo u těch, u kterých máte podezření, že se vás mohou snažit oklamat, je užitečné vyžádat si kopie jejich zdravotních záznamů z jiných nemocnic nebo klinik. „Pokud mi jako lékaři umožní získat kopie jejich zdravotních záznamů, je to pro mě velmi uklidňující,“ říká Knuppel. „Stále to neznamená, že nelžou, ale samotné záznamy mohou pomoci objasnit jejich zdravotní historii, a to zvyšuje faktor důvěry.“
Řekněte jim důsledky
Když je v sázce hodně a nedodržení podmínek nebo klamání by mohlo ohrozit život, je čas hrát tvrdě. Dejte jim najevo, že pokud jejich současný léčebný plán selže, bude vaším dalším krokem agresivnější (a možná zbytečná) léčba, která by mohla zahrnovat operaci nebo vyšší sílu léků, která by mohla způsobit další problémy. „Pomáhá zasadit diskusi do kontextu toho, o co ve svém životě přijdou, pokud se nebudou starat o své zdraví,“ říká Stream. „Pokud mluvím se starším pacientem s diabetem, vysvětlím mu, že pokud bude brát léky, je méně pravděpodobné, že dostane mrtvici, selžou mu ledviny nebo přijde o zrak. Pokud mluvím s pětatřicetiletým diabetikem, který si možná myslí, že je neporazitelný, řeknu mu, že existuje šance, že neuvidí své děti odmaturovat nebo nebude mít šanci poznat svá vnoučata, pokud se o sebe nebude starat.“
Podobně Ralston připomíná rizikovým pacientům, kteří zjevně nedodržují jeho pokyny, jak jim mohou prospět preventivní opatření. „Čtyřicetiletý pacient, který bere léky na krevní tlak nebo cholesterol, ale nikdy neměl infarkt nebo mrtvici, nemusí vidět potřebu brát své léky denně,“ říká. „Někdy mohu působit osudově, ale vidím i lidi na druhé straně římsy, kterým to změnilo život, takže se snažím své pacienty přimět, aby to brali vážněji.“
Ti, kteří požadují léky proti bolesti, které mohou být vysoce návykové, jsou pro lékaře asi největší výzvou. Pokud máte podezření, že váš pacient o svém stavu nebo užívání léku nelže, můžete zvážit, zda ho přimět, aby souhlasil s náhodnými krevními testy před vyplněním nového receptu. „Pokud test ukáže, že pacientka neužívá své léky, budu ji konfrontovat,“ říká Stream. „Občas se lidé přiznají, že lék dávají jinému členu rodiny, protože ten neměl pojištění, nebo se přiznají a přiznají, že ho prodávají, protože potřebují peníze.“
Před vystavením receptu můžete také požádat pacienty, aby podepsali smlouvu, ve které se zaváží, že budou dodržovat váš léčebný plán a nebudou vyhledávat podobné léky u jiných poskytovatelů zdravotní péče. „Pokud pacient zneužívá léky na předpis a nedodržuje logický a ucelený léčebný plán, přimějte ho, aby souhlasil s tím, že bude navštěvovat pouze jednoho lékaře, nebo s ním ukončete spolupráci,“ říká Ralston a upozorňuje, že většina států a pojišťoven vede pro poskytovatele zdravotní péče databázi receptů, která je informuje o tom, jaké další léky byly pacientovi předepsány.
Navažte se důvěry
Ačkoli pacienti, kteří klamou, mohou být obtížně léčitelní, Stream říká, že je důležité si uvědomit, že důvěra je obousměrná. „Lékař nese značnou odpovědnost za vytvoření důvěry ve vztahu a nikdy by neměl mít pocit, že pacienti mají slepě následovat jeho rady,“ říká. „Žádáme pacienty, aby se podělili o věci ze své anamnézy, které jsou potenciálně trapné.“
Při prvním setkání s pacientem doporučuje představit se, podat si s pacientem ruku, podívat se mu do očí a pokusit se navázat osobní kontakt. Pokud má přízvuk, prolomte ledy dotazem, odkud pochází. Zeptejte se, jakou práci dělá, a pokud je důvod jeho návštěvy citlivý, snažte se ho uklidnit. „Pokud má pacient očividně problém se s něčím svěřit nebo řekne: ‚Dobře, tohle je trapné‘, řeknu mu, že oceňuji, že se mi svěřil, protože vím, že lidé mají někdy pocit, že by mohli být odsuzováni za rozhodnutí, která učinili, ale že je důležité, aby ke mně byl naprosto upřímný,“ říká Stream. V zájmu toho, aby pacienti mluvili otevřeně, také zdůrazňuje důvěrnost. „Pacienti někdy váhají se sdílením, protože nevědí, kam se tyto informace dostanou,“ říká. „Ne vždy jsou si vědomi lékařského tajemství, takže jim jasně říkám, jaká mají práva. To prohlubuje vztah důvěry, takže příště budou vědět, že se jedná o bezpečné prostředí.“
Pacienti se při řešení svých zdravotních problémů často chovají jako svůj nejhorší nepřítel – zatajují před svými poskytovateli informace, o kterých se domnívají, že jsou příliš osobní, bezvýznamné nebo jim škodí. Jako lékař můžete tyto pacienty léčit nejefektivněji, pokud zvážíte jejich odpovědi s klinickými výsledky, zvážíte případné skryté záměry a budete podporovat otevřený, upřímný vztah. „Jednou z věcí, které si u svých pacientů opravdu ceníte, je proces vytváření vztahu důvěry,“ říká Stream. „Pacienti vědí, že musí důvěřovat svým lékařům, ale často nepřemýšlejí o tom, že jejich lékař musí mít důvěru i v ně, že jsou pravdomluvní a snaží se dodržovat lékařské rady.“
Shrnutí
Pacienti lžou ze strachu, že budou souzeni, aby se zavděčili svému lékaři, nebo proto, že od vás něco chtějí. Zvažte tyto tipy, jak podpořit úplné odhalení a odhalit nepoctivost:
– Pokud klinické výsledky popírají to, co vám pacient říká, konfrontujte ho – ale neodsuzujte ho.
– Zvažte, co může ze setkání získat nebo ztratit.
– Vysvětlete pacientovi důsledky toho, že se nebude řídit vašimi radami nebo vás bude uvádět v omyl ohledně svého zdravotního stavu.
– Navažte důvěru ve vztahu navázáním osobního kontaktu a zdůrazněním důvěrnosti.
Podle Shelly K. Schwartz