Znáte stovky pacientů, jako je Glenda Jimmo. Starší lidé, diabetici, mnohočetné komorbidity. Ale tato vermontská seniorka a matka čtyř dětí se navždy zapíše do historie jako ta, která ve svých 76 letech bojovala proti federální vládě a vyhrála. Paní Jimmová byla hlavní žalobkyní v hromadné žalobě z roku 2011, která usilovala o rozšíření kritérií Medicare pro úhradu fyzioterapie a další péče poskytované kvalifikovanými odborníky. Dne 24. ledna 2013 schválil okresní soud USA pro okres Vermont dohodu o narovnání v případu Jimmo v. Sebelius, v němž žalobci tvrdili, že smluvní partneři Medicare při rozhodování o nárocích na úhradu zdravotní péče zahrnující kvalifikovanou péči nevhodně uplatňují „standard zlepšení“. Toto přelomové urovnání, známé jako dohoda Jimmo, bylo vyhlášeno jako vítězství příjemců zdravotní péče Medicare, kteří se léčí s chronickými onemocněními a zdravotním postižením.
Ale počkat, nemusí pacienti vykazovat pokroky, aby měli nárok na kvalifikovanou léčbu? Mnozí z nás ve světě rehabilitace měli v hlavě zakořeněno, že pacienti musí prokázat pokrok, aby měli nárok na úhradu ze systému Medicare. Nicméně podle aktualizace CMS po Jimmově dohodě:
Ačkoli očekávání zlepšení by bylo rozumným kritériem, které by se mělo brát v úvahu například při posuzování žádosti, u níž je cílem léčby obnovení dřívější schopnosti, politika Medicare již dlouho uznává, že mohou existovat i specifické případy, kdy se neočekává žádné zlepšení, ale přesto je nutná kvalifikovaná péče, aby se zabránilo nebo zpomalilo zhoršování a aby se příjemce udržel na maximální možné úrovni funkce. Například v předpisech 42 CFR 409.32 c) je v kritériích úrovně péče pro úhradu SNF uvedeno, že „… potenciál obnovy pacienta není rozhodujícím faktorem při určování, zda jsou potřebné kvalifikované služby. I když úplné uzdravení nebo zlepšení zdravotního stavu není možné, pacient může potřebovat kvalifikované služby, aby se zabránilo dalšímu zhoršování nebo aby se zachovaly stávající schopnosti.“
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
Toto je to, co nyní označujeme jako „udržovací léčbu“.
Ačkoli společnost Medicare popírá, že by její zákony a předpisy kdy podporovaly zavedení „standardu zlepšování“ při určování, zda je k zabránění nebo zpomalení zhoršování stavu pacienta nutná kvalifikovaná péče, přesto souhlasila s aktualizací programových příruček používaných smluvními partnery Medicare, kteří v tomto bodě neměli jasno. Objasnili, že úhrada kvalifikovaných služeb nezávisí na potenciálu obnovy příjemce, ale úhrada závisí na tom, zda je kvalifikovaná péče vyžadována.
Po těchto aktualizacích zahájila CMS vzdělávací kampaň pro smluvní partnery, rozhodovatele a poskytovatele a dodavatele. Společnost Medicare byla později kritizována za nedostatečné provedení slíbené vzdělávací kampaně s cílem informovat zúčastněné strany a mnoho správců a terapeutů dlouhodobé péče dodnes neví o dostupnosti a požadavcích na pokrytí.
Paní Jimmo je mezitím ve Vermontu živá a zdravá, a pokud vím, stále doma podstupuje kvalifikovanou terapii k udržení svého stavu. Děkuji vám, paní Jimmo, že jste připravila cestu americkým seniorům, aby mohli získat kvalifikovanou péči, kterou potřebují a kterou si zaslouží.
Chcete si přečíst více o paní Jimmo a dopadu dohody na kvalifikované služby? Toto jsou užitečné zdroje dalších informací týkajících se Jimmo Settlement a péče o pacienty:
Seagrove Rehab Partners může nejen poučit váš tým o tom, které služby jsou hrazeny, ale poskytujeme audity karet pro posouzení dokumentace a nabízíme průběžný dohled, abychom zajistili, že vaši obyvatelé dostanou potřebnou péči a že služby budou hrazeny. Správná dokumentace je zásadní pro doložení potřeby kvalifikované terapeutické intervence, protože stanovuje, proč je zapotřebí klinické a kritické myšlení terapeuta, aby pacienti jako paní Jimmo mohli využívat hrazené léčby k udržení své současné úrovně funkcí a kvality života.
Napsal: MUDr: Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, regionální viceprezidentka společnosti Seagrove Rehab Partners
.