Indikace pro kancelářskou spirometrii
Poskytovatelé primární péče (PCP) by měli provádět kancelářské spirometrické vyšetření u pacientů ve věku ≥ 45 let, kteří uvádějí, že kouří cigarety (současní kuřáci a ti, kteří přestali kouřit během předchozího roku), aby zjistili CHOPN.
Odůvodnění: Pro použití lékařských testů, které byly navrženy pro včasnou detekci onemocnění, bylo stanoveno několik dobře známých kritérií a spirometrie pro detekci CHOPN u dospělých kuřáků cigaret splňuje všechna tato kritéria:
1. Spirometrie je vhodná pro detekci CHOPN u dospělých kuřáků cigaret. Onemocnění, pokud by nebylo včas odhaleno, by dále způsobovalo značnou morbiditu nebo mortalitu;
2. Je k dispozici léčba, která je účinnější, pokud je použita v časné fázi před rozvojem příznaků, než pokud je použita po rozvoji příznaků, a
3. Je k dispozici proveditelná strategie testování a následného sledování, která
a. minimalizuje počet falešně pozitivních a falešně negativních výsledků,
b. je relativně jednoduchá a cenově dostupná, c. používá bezpečný test a
d. zahrnuje akční plán, který minimalizuje možné nežádoucí účinky.
Výše uvedená kritéria se obvykle vztahují na screeningové testy, definované jako lékařské testy prováděné u osob, které nemají žádné příznaky nebo známky, které by naznačovaly možnost onemocnění. Kancelářská spirometrie je považována za součást klinického hodnocení a nespadá pod definici screeningového testu, pokud je prováděna u pacientů s respiračními symptomy, kteří jsou viděni během klinického setkání (bez ohledu na to, zda mají či nemají anamnézu kouření cigaret). Rovněž pokud byla u pacienta diagnostikována závislost na tabáku (onemocnění s kódem v Mezinárodní klasifikaci nemocí, devátá revize), může být ordinační spirometrie indikována k posouzení závažnosti tohoto onemocnění a není pak považována za screeningový test. Ačkoli NLHEP nedoporučuje kancelářskou spirometrii pro screening neselektované populace nebo pro testování pacientů, kteří nemají žádné kardiopulmonální rizikové faktory, další část tohoto dokumentu poskytuje důkazy o tom, že kancelářská spirometrie splňuje všechna výše uvedená kritéria, pokud se používá k detekci CHOPN u dospělých kuřáků.
KOPN je nejvýznamnějším plicním onemocněním, s nímž se setkáváme, a čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí ve Spojených státech a postihuje nejméně 16 milionů lidí. Z hlavních příčin úmrtí ve Spojených státech stále stoupá pouze úmrtnost na CHOPN, která se za posledních deset let zvýšila o 22 %. Desetiletá úmrtnost na CHOPN po stanovení diagnózy je >50 %. Počet pacientů s CHOPN se navíc za posledních 25 let zdvojnásobil, přičemž prevalence CHOPN nyní roste rychleji u žen než u mužů. Přestože četnost hospitalizací pro mnoho onemocnění klesá, počet hospitalizací pro CHOPN v posledním desetiletí vzrostl. CHOPN způsobuje 50 milionů dnů ročně pracovní neschopnosti na lůžku a 14 milionů dnů ročně omezené aktivity. CHOPN způsobuje přibližně 100 000 úmrtí ročně, 550 000 hospitalizací ročně, 16 milionů návštěv ordinací ročně a 13 miliard dolarů ročně nákladů na zdravotní péči, včetně domácí péče.
COPD je pomalu progredující chronické onemocnění charakterizované kašlem, produkcí sputa, dušností, omezením průtoku vzduchu a poruchou výměny plynů. 40 Časné a běžné příznaky chronického kašle a produkce sputa jsou obvykle pacientem (a často i jeho lékařem) ignorovány jako normální nebo očekávané u kuřáka a žádný zásah není považován za nutný. Onemocnění je obvykle diagnostikováno až ve chvíli, kdy pacient pociťuje dušnost jen při mírné námaze, která narušuje kvalitu jeho života. Diagnózu CHOPN stanoví lékaři (1) tak, že v anamnéze pacienta zaznamenají přítomnost alespoň jednoho rizikového faktoru (obvykle . 20 krabiček cigaret), (2) dokumentují středně závažné až závažné omezení průtoku vzduchu pomocí diagnostického spirometrického testu a (3) vyloučí srdeční selhání a astma jako příčiny omezení průtoku vzduchu.
LHS byla randomizovaná klinická studie, která prokázala, že CHOPN lze odhalit v jejím časném stadiu u kuřáků s malými příznaky. Spirometrické testy byly provedeny > u 70 000 žen a mužů, kteří byli současnými kuřáky (bez ohledu na příznaky), ve věku 35 až 59 let, z devíti obcí Spojených států a Winnipegu v Kanadě. U přibližně 25 % testovaných byla zjištěna hraniční až středně těžká obstrukce průtoku vzduchu. Dalších 5 % mělo těžkou obstrukci průtoku vzduchu ( < 50 % predikované hodnoty) a byli ze studie vyloučeni a odesláni k léčbě. Vyloučeni byli také ti, kteří užívali léky na astma. Do studie bylo zařazeno přibližně 6 000 kuřáků s hraniční až středně těžkou obstrukcí průtoku vzduchu, kteří byli sledováni po dobu 5 let. Přibližně polovina účastníků uváděla chronický kašel (v širokém rozmezí od 26 do 81 % v závislosti na pohlaví, věkové skupině a místě kliniky). Sípání ve většině dnů a nocí uváděla přibližně třetina účastníků; pouze 2,8 % uvádělo aktuální diagnózu astmatu, ale neužívalo žádné léky na astma na předpis. U těch, kteří nadále kouřili, bylo doloženo rychlejší zhoršování plicních funkcí. Důležité je, že účast v programu odvykání kouření výrazně snížila rychlost poklesu plicních funkcí u těchto osob ve srovnání s těmi, které nadále kouřily. U účastníků, kteří nadále nekouřili (osoby trvale zanechávající kouření), došlo během prvního roku k mírnému zlepšení plicních funkcí ve srovnání s pokračujícími kuřáky (průměrný nárůst FEV1 , 57 ml oproti průměrnému poklesu FEV1 ,38 ml) a během zbývajících 4 let studie se u nich snížila míra poklesu (průměrná míra poklesu FEV1 , 34 oproti 63 ml/rok). Rychlost poklesu FEV1 po úspěšném odvykání kouření byla tedy velmi podobná rychlosti pozorované u zdravých nekuřáků (28 až 35 ml/rok).
Kromě toho, že studie LHS dokumentovala přínosy odvykání kouření při úpravě přirozeného průběhu CHOPN, zdokumentovala možnost úspěšně zasáhnout intenzivním programem odvykání kouření u relativně asymptomatických kuřáků. Nejméně 35 % zkoumaných osob bylo schopno přestat kouřit na delší dobu a 22 % osob bylo schopno přestat kouřit a udržet odvykání kouření po dobu 5 let (ve srovnání s 6 % ve skupině s obvyklou péčí). Míra recidivy kouření během 5 let se rovnala míře opakovaného odvykání kouření, takže 35 % subjektů bylo nekuřáky v jakémkoli průřezovém časovém období. Míra odvykání kouření bude samozřejmě pravděpodobně nižší v zařízeních primární péče ve srovnání s klinickou studií.
Účinné metody odvykání kouření, které mají lékaři primární péče k dispozici, se v posledních několika letech výrazně zlepšily. Nyní jsou k dispozici podrobná doporučení, která syntetizují rozšiřující se poznatkovou základnu o odvykání kouření. Povědomí o různých fázích procesu změny chování umožnilo více zaměřit úsilí na subjekty, které pravděpodobně přestanou kouřit. Kromě toho se nyní uznává rostoucí úspěšnost při opakovaných pokusech o odvykání kouření. Významný pokrok nastal také v chápání a léčbě závislosti na nikotinu. Nikotinové žvýkačky a náplasti 50 jsou nyní ve Spojených státech volně dostupné. Bupropion hydrochlorid (Zyban; Glaxo Wellcome; Research Triangle Park, NC), perorální lék, který je ještě účinnější než nikotinové náplasti,51,52 je nyní ve Spojených státech dostupný na lékařský předpis. Ve většině komunit ve Spojených státech jsou k dispozici také komplexní a účinné komunitní programy odvykání kouření.
Při vědomí, že individuální míra poklesu plicních funkcí se liší, LHS jasně dokumentuje, že spirometrie může identifikovat velký počet dospělých kuřáků ohrožených CHOPN a že programy odvykání kouření mohou pozitivně ovlivnit vývoj CHOPN u těch kuřáků, kteří úspěšně přestanou kouřit. Pravidelné užívání b-agonistů nebo ipratropia u současných nebo bývalých kuřáků s obstrukcí dýchacích cest, ale bez astmatu, zřejmě nemá žádný vliv na progresi CHOPN. V poslední době však existují důkazy, že vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů podávané kuřákům se spirometricky prokázaným mírným až středně závažným omezením průtoku vzduchu snižují nemocnost, zlepšují kvalitu života.
Předchozí studie testování plicních funkcí u běžné populace měly smíšené výsledky, přičemž některé neprokázaly žádný účinek a jiné naznačovaly, že znalost abnormálního testu plicních funkcí zdvojnásobila pravděpodobnost zanechání kouření, i když nebyly použity žádné jiné intervence. Nedávný přehled 63 dospěl k závěru, že spirometrie splňuje všechna kritéria testu pro včasné odhalení CHOPN, s výjimkou toho, že neexistuje přesvědčivý důkaz, že spirometrie přispívá k účinnosti standardního poradenství pro odvykání kouření, které vychází ze současných pokynů pro klinickou praxi. Byly provedeny dvě randomizované klinické studie, které se touto otázkou zabývají. První studie na 923 italských kuřácích zjistila jednoroční míru odvykání kouření 6,5 % u těch, kterým bylo poskytnuto poradenství se spirometrií, 5,5 % u těch, kterým bylo poskytnuto pouze poradenství, a 4,5 % u těch, kterým bylo poskytnuto pouze krátké lékařské poradenství. Tyto míry se významně nelišily, ale pouze polovina účastníků studie, kteří byli požádáni, aby navštívili laboratoř za účelem spirometrického vyšetření, tak někdy učinila, a nebylo prokázáno, že by výsledky spirometrie byly dokonce projednány s těmi, kdo test provedli; studie proto pravděpodobně neměla dostatečnou sílu prokázat rozdíl (chyba typu II). Druhá studie byla populační a identifikovala 2 610 mladých mužů, kteří byli současnými kuřáky, byli ve věku 30 až 45 let, měli nízké hodnoty FEV1 a pocházeli z 34 norských měst. Náhodně vybrané polovině mužů byl zaslán osobní dopis od lékaře, ve kterém bylo uvedeno, že by měli přestat kouřit, protože jsou kvůli své nízké funkci plic vystaveni zvýšenému riziku plicních onemocnění souvisejících s kouřením. Součástí dopisu byla patnáctistránková brožura o odvykání kouření, která zdůrazňovala změnu chování. Míra trvalého odvykání kouření po 12 měsících podle vlastního vyjádření byla 5,6 % ve skupině s minimalistickou intervencí oproti 3,5 % v kontrolní skupině (která nebyla informována o výsledcích spirometrie). Po úpravě na věk začátku kouření, počet vykouřených cigaret denně a anamnézu expozice azbestu byl dopis popisující abnormální výsledky spirometrie příčinou 50% zlepšení míry odvykání kouření (p < 0,01). I zlepšení míry odvykání kouření o 1 až 2 % by ve Spojených státech znamenalo velmi vysoký absolutní počet zachráněných životů ročně.
Různé studie stanovily rizikové faktory CHOPN. CHOPN se vyskytuje převážně u současných a bývalých kuřáků cigaret a existuje zde vztah mezi dávkou a odpovědí. Riziko CHOPN je silně spojeno s intenzitou a délkou kouření. 42,67,68 Mezi další faktory, které rovněž zvyšují riziko CHOPN, ale méně často nebo v menší míře, patří expozice prachu při práci,69 tabákový kouř v prostředí,68 expozice znečištěnému ovzduší v životním prostředí,70 vzácný genetický nedostatek a 1 -antitrypsinu,71 anamnéza respiračních infekcí v dětství72 a přítomnost hyperreaktivity dýchacích cest měřená spirometrií. Ani středně těžkou CHOPN nelze spolehlivě odhalit na základě anamnézy nebo fyzikálního vyšetření.
Normální spirometrie (tj. omezení výdechu, obstrukce dýchacích cest nebo nízký poměr FEV1/FVC) je silným prediktorem rychlé progrese CHOPN. Stupeň obstrukce dýchacích cest úzce koreluje s patologickými změnami v plicích kuřáků a pacientů s CHOPN. Výsledky spirometrie jsou také silným nezávislým prediktorem morbidity a mortality v důsledku CHOPN,79,80 mortality v důsledku kardiovaskulárních onemocnění,81 rakoviny plic82,83 i celkové mortality.
Přesnost testu pro včasnou detekci onemocnění se měří dvěma ukazateli: citlivostí a specifičností. Test se špatnou citlivostí vynechá případy (pravdivě pozitivní výsledky), což vede k falešně negativním výsledkům, zatímco test se špatnou specificitou povede k tomu, že zdravým osobám bude sděleno, že mají onemocnění, což povede k falešně pozitivním výsledkům.
Musí být k dispozici přijatý referenční standard („zlatý standard“), který poskytne prostředky pro rozlišení mezi pravdivě pozitivními a falešně pozitivními výsledky nového testu. Tradičním „zlatým standardem“ pro diagnózu CHOPN je patologické vyšetření plicní tkáně, ale toto potvrzení onemocnění je v rutinní praxi nevhodné vzhledem k invazivnímu charakteru plicní biopsie. Nález abnormálně nízké plicní denzity na CT plic s vysokým rozlišením (HRCT) u dospělých kuřáků velmi silně koreluje s patologickým hodnocením emfyzému, a proto může být brzy považován za sekundární referenční vyšetření CHOPN, ale HRCT vyšetření plic se klinicky provádí zřídka kvůli vysoké ceně. CHOPN stanovená pomocí HRCT skenů plic mírně koreluje s funkčním vyšetřením plic (poměr FEV1 /FVC a difuzní kapacita plic pro oxid uhelnatý) u dospělých kuřáků, ale emfyzém (destrukce plicní tkáně doprovázená hyperinflací plic) je pouze jednou ze složek CHOPN a nemusí být důležitým prediktorem morbidity a mortality nezávisle na obstrukci průtoku vzduchu. Obecně přijímanou definicí progrese CHOPN je abnormální rychlost poklesu plicních funkcí. Normální roční pokles FEV1 u zdravých, nikdy nekouřících dospělých osob ve věku 35 až 65 let byl na základě několika longitudinálních studií stanoven na průměrnou hodnotu 30 ml/rok s horní hranicí normálního rozmezí 50 ml/rok, což lze použít pro definici „rychle klesajících osob“.
Důležité je, aby vysoký podíl osob s pozitivním testem skutečně onemocněl (pozitivní prediktivní síla). Tento podíl je vyšší, pokud je prevalence onemocnění vysoká. Nejlepší odhady prevalence obstrukce dýchacích cest a CHOPN v americké populaci jsou nyní k dispozici z NHANES III (prováděného v letech 1988-1994). V rámci NHANES III byla spirometrie měřena na vzorku > 16 000 dospělých osob, které představovaly neinstitucionalizovanou populaci Spojených států. Přibližně 29 % všech dospělých účastníků uvedlo, že v současné době kouří, a 24 % bylo bývalých kuřáků. Normální referenční hodnoty několika spirometrických proměnných byly stanoveny na základě „zdravé“ podskupiny nekuřáků a nekuřaček, kteří byli bez respiračních symptomů a onemocnění. Dolní hranice normálu (LLN), která byla specifická pro věk, pohlaví a výšku, byla stanovena na úrovni pátého percentilu referenčních hodnot populace. Pro účely této zprávy byla míra prevalence nízké plicní funkce v americké populaci odhadnuta na základě definice nízké plicní funkce jako poměru FEV1/FEV6 nižšího než LLN a hodnoty FEV1 nižší než LLN. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 1.
Míra výskytu nízké plicní funkce se zvyšuje s věkem a je nejvyšší u současných kuřáků, střední u bývalých kuřáků a nejnižší u nikdy nekouřících osob. Míry jsou podobné u mužů i žen. Ve srovnání s mírou u nikdy nekouřících osob je míra u současných kuřáků ve věku ≥ 45 let více než pětkrát vyšší a u bývalých kuřáků ve věku ≥ 55 let je více než třikrát vyšší. Míry prevalence byly rovněž porovnány u mužů a žen, kteří uvedli jakékoli respirační onemocnění nebo příznak, s těmi, kteří je neuvedli. Do skupiny osob s příznaky dýchacích cest byla zařazena osoba, která uvedla některý z následujících údajů: lékařem stanovená diagnóza astmatu, chronické bronchitidy nebo emfyzému; kašel nebo hlen po většinu dní po dobu ≥ 3 měsíců v roce; dušnost při mírné námaze; nebo sípání či pískání na hrudi kromě nachlazení. Míra nízké plicní funkce byla u mužů a žen s příznaky trvale třikrát a vícekrát vyšší než u těch, kteří byli bez příznaků.
Doporučujeme všem pacientům ve věku ≥ 45 let, kteří jsou současnými kuřáky, a také těm, kteří mají respirační příznaky, provést kancelářskou spirometrii nebo diagnostickou spirometrii. Na základě studie NHANES III jsou počty pacientů vhodných pro spirometrii podle těchto doporučení a očekávaná výtěžnost abnormálních spirometrických vyšetření uvedeny v tabulce 2. Přibližně u jedné čtvrtiny současných kuřáků cigaret s respiračními příznaky, celkem u 9 milionů osob ve Spojených státech, lze očekávat nízkou plicní funkci (obstrukci dýchacích cest). Kuřáci ve věku ≥ 45 let bez respiračních symptomů mají také poměrně vysokou míru abnormalit: přibližně 9 % mužů a 14 % žen. Na druhou stranu u současných a bývalých kuřáků < ve věku 45 let je míra spirometrických abnormalit podobná jako u zdravých nekuřáků (přibližně 5 %), což snižuje hodnotu spirometrického vyšetření mladých dospělých kuřáků. Asymptomatičtí bývalí kuřáci ve věku ≥ 55 let mají rovněž míru abnormality spirometrie 5 %.
Spirometrie je relativně jednoduché, neinvazivní vyšetření. Kancelářská spirometrie zabere pacientovi i technikovi jen několik minut času a zahrnuje několik dechových manévrů atletického typu v délce trvání 6 sekund. Ekonomické náklady na spirometrické vyšetření zahrnují náklady na přístroj a náklady na čas personálu (školení i testování). Diagnostické spirometry v současné době stojí přibližně 2 000 USD a na jeden test se vynaloží přibližně 10 USD času na testování (včetně času na školení) a jednorázový spotřební materiál. Kancelářské spirometry budou stát , 800 USD a vyžadují ještě méně času na testování než diagnostické spirometry. Přidání spirometrického testu po bronchodilataci u astmatu přidá k času testu asi 15 min (ale není potřeba pro hodnocení CHOPN).
Každý lékařský test má hmotné i nehmotné náklady. Nežádoucí účinky mohou vzniknout (1) v důsledku samotného postupu, (2) v důsledku vyšetřování abnormálních výsledků nebo (3) v důsledku léčby zjištěných abnormalit nebo onemocnění. Při spirometrickém vyšetření se nevyskytují žádné nežádoucí vedlejší účinky, kromě občasného drobného nepohodlí. Vyšetření a potvrzení abnormálních výsledků spirometrie však u některých pacientů stojí čas i peníze a u některých pacientů může vést k psychické a sociální újmě. Náklady na diagnostickou spirometrii k potvrzení obstrukce průtoku vzduchu, pokud se provádí v nemocniční laboratoři plicních funkcí (PF), se pohybují od 20 do 60 USD. Odhadovaná doba cesty, čekání a doba vyšetření strávená pacientem se pohybuje od 1 do 3 h. Možný psychologický dopad označení sebe sama a ostatních za „nemocné“ v souvislosti s falešně pozitivními nebo dokonce pravdivě pozitivními výsledky testu může vést ke změně životního stylu a práce a k vyhledání lékařské pomoci. Dalším potenciálním nepříznivým účinkem je neměřené riziko posílení kuřáckého návyku u některých ze čtyř z pěti dospělých kuřáků, kterým je sděleno, že mají normální výsledky spirometrického vyšetření. Lékař by však měl této možnosti čelit tím, že využije příležitosti a sdělí pacientovi, že normální výsledky spirometrického vyšetření neznamenají, že se podstatně snižuje vysoké riziko úmrtí pacienta na srdeční infarkt, rakovinu plic nebo jiná onemocnění související s kouřením; proto je odvykání kouření i nadále velmi důležité.
Nakonec je riziko nežádoucího účinku způsobeného intervencí u CHOPN (odvykání kouření) velmi malé. Nežádoucí účinky volně prodejné nikotinové náhrady jsou minimální. Úspěšné zanechání kouření vede k malému průměrnému zvýšení tělesné hmotnosti,89 ale mírné zvýšení zdravotního rizika v důsledku malého zvýšení hmotnosti je daleko převýšeno přínosem v důsledku snížení nemocnosti a úmrtnosti a ekonomickou úsporou nákladů na cigarety a úklid.
I když se kvalita testu zdá být dobrá, diagnostická spirometrie se velmi doporučuje k potvrzení abnormálních nálezů kancelářské spirometrie před zahájením nákladného vyšetření nebo intervence s negativními ekonomickými důsledky (např. doporučení změny zaměstnání nebo předepsání léku). Klíčovým zaměřením programu NLHEP je prevence a včasná intervence. Ověřené abnormální výsledky testů u kuřáka by měly vést k podrobnější anamnéze a vyšetření na plicní onemocnění a kardiovaskulární rizikové faktory (včetně hypertenze, diabetu mellitu, obezity, hypercholesterolémie atd.) Měla by být zvážena přítomnost jiných plicních onemocnění než CHOPN, včetně astmatu, restriktivních onemocnění plic a hrudní stěny, nervosvalových onemocnění a srdečních onemocnění. Pokud je u kuřáka zjištěna obstrukce dýchacích cest, je primárním zásahem ukončení kouření. V případě, že pacient s obstrukcí dýchacích cest pokračuje v kouření cigaret, je nezbytné obnovit nebo zvýšit úsilí o pomoc při odvykání kouření. Budoucí výzkum může zjistit, že u vybraných pacientů s obstrukcí dýchacích cest jsou účinné i jiné intervence, například protizánětlivá léčba. U některých pacientů, například u těch, u nichž je podezření na bronchiektázie nebo jiná plicní onemocnění, by mělo být zváženo odeslání k dalšímu diagnostickému vyšetření u subspecialisty. Při podezření na astma je indikována diagnostická spirometrie před a po bronchodilataci.
Lékaři primární péče by měli u pacientů s respiračními příznaky, jako je chronický kašel, produkce sputa, sípání nebo dušnost při námaze, provést ordinační spirometrické vyšetření za účelem odhalení astmatu nebo CHOPN.
Odůvodnění: Analýzou údajů z populačního vzorku bělochů ve věku 25 až 75 let v Tucsonu v americkém státě AZ bylo zjištěno, že po vyloučení těch, kteří uvedli lékařskou diagnózu astmatu, chronické bronchitidy nebo CHOPN, se zvýšila míra spirometrických abnormalit u těch, kteří uváděli respirační symptomy. Abnormální spirometrie byla definována jako FEV1 nižší než LLN s použitím referenčních rovnic ze studie Crapa et al,91 která uváděla referenční hodnoty spirometrie velmi podobné hodnotám NHANES III. U srovnávaných subjektů, nikdy nekuřáků bez respiračních symptomů, byla míra abnormality spirometrie 3,8 %, zatímco u asymptomatických bývalých kuřáků a současných kuřáků byla míra abnormality 9,2 %, resp. 11 %. U bývalých kuřáků a současných kuřáků s některým ze tří respiračních symptomů (chronický kašel a sputum, dušnost při chůzi po rovině nebo záchvaty dušnosti se sípáním) byla míra abnormality 25,6 %, resp. 14,1 %. Tyto míry abnormalit a míry abnormalit z NHANES III (tabulky 1, 2) ukazují, že přítomnost respiračních symptomů u bývalého nebo současného kuřáka cigaret podstatně zvyšuje jeho předběžnou pravděpodobnost (riziko), že bude mít obstrukci průtoku vzduchu (nízkou funkci plic) nebo CHOPN.
Národní průzkum zdraví (provedený v letech 1993 až 1995) odhaduje, že 4 miliony dospělých (4,5 % osob ve věku 35 až 65 let) mají astma (podle vlastního vyjádření) a že v této věkové skupině se každoročně uskuteční 630 000 návštěv pohotovosti kvůli astmatu. Průzkum v 59 ordinacích primární péče se 14 000 pacienty ve Wisconsinu uvedl prevalenci astmatu 6,2 % u dospělých (≥ 20 let), z nichž polovina uvedla začátek onemocnění v dospělosti. Dalších 3,3 % pacientů bez diagnózy astmatu uvedlo v předchozím roce záchvaty sípání s dušností, což spolu s dalšími šetřeními naznačuje, že astma je u dospělých poddiagnostikováno. Současná klinická doporučení doporučují u pacientů s příznaky, které naznačují astma, provést spirometrii, která pomůže potvrdit diagnózu.
Lékaři primární péče mohou provést ordinační spirometrické vyšetření u pacientů, kteří si přejí celkové zhodnocení zdravotního stavu (posouzení rizika).
Odůvodnění: Vyšetření plicních funkcí je nyní uznáváno jako měřítko globálního zdraví, které předpovídá mortalitu a morbiditu ze všech příčin u dospělých. Kromě toho bylo prokázáno, že výsledky testů plicních funkcí a jejich změny v průběhu času umožňují identifikovat pacienty s vysokým rizikem rakoviny plic a se zvýšeným rizikem ischemické choroby srdeční, městnavého srdečního selhání, cévní mozkové příhody a dalších onemocnění srdce a cév a změněných duševních funkcí v pozdějších letech života. Včasná identifikace a rozpoznání zvýšených globálních zdravotních rizik může rovněž umožnit vyhodnocení a prevenci a včasnou intervenci v dalších rizikových oblastech vhodných pro každou z těchto kategorií neplicních onemocnění. Kancelářská spirometrie může také identifikovat pacienty se subklinickým astmatem nebo restriktivními plicními procesy u dospělých i dětí, což vede k zahájení příslušných hodnocení a léčby. Přestože se u pacientů s respiračními onemocněními doporučují profylaktické zásahy, jako je očkování, pouze malé procento z nich dostává vakcíny proti chřipce a pneumokokům. U dospělých může včasná intervence po včasném zjištění abnormalit plicních funkcí vést ke zlepšení odvykání kouření, ke změnám v zaměstnání, povolání nebo životním prostředí a ke zvýšení povědomí a pozornosti o nádorových, srdečních a dalších neplicních zdravotních problémech spojených s abnormálními plicními funkcemi. Včasná identifikace abnormalit plicních funkcí u relativně asymptomatických pacientů může poskytnout „učební momenty“ nebo určitý čas pro daného pacienta, kdy dochází ke zvýšenému povědomí a reakci na lékařskou osvětu a intervenci. Takové okamžiky mohou vést ke zvýšené reakci na odvykání kouření a k lepším možnostem dalších preventivních terapií nebo úpravy identifikovatelných rizikových faktorů.
Předpokládáme-li, že testování plicních funkcí u vybraných jedinců je užitečnou součástí zdravotní péče, je nezbytné, aby zvolený test byl tím nejlepším dostupným. Především musí být schopen odhalit mírné onemocnění. Přestože je k dispozici mnoho testů plicních funkcí, předchozí studie zkoumající hodnotu těchto testů ukázaly, že většina z nich je jako nástroj pro včasné odhalení CHOPN nepřijatelná nebo neúčinná. Výjimkou jsou vrcholový výdechový průtok (PEF) a spirometrie. Měření PEF je podle současných pokynů pro klinickou praxi doporučováno pro léčbu astmatu, ale spirometrie je doporučována jako pomoc při stanovení diagnózy astmatu. Stejně tak nedoporučujeme používat PEF k hodnocení pacientů pro CHOPN. Výhody testů PEF jsou následující: měření během jedné minuty (tři krátké výdechy) pomocí jednoduchých, bezpečných, ručních přístrojů, které obvykle stojí < 20 USD. Na druhou stranu nevýhody používání PEF ve srovnání se spirometrií jsou následující: PEF je relativně necitlivý na obstrukci malých dýchacích cest (mírná nebo časná obstrukce); PEF je velmi závislý na námaze pacienta; PEF má přibližně dvojnásobnou variabilitu mezi jednotlivými subjekty a v rámci subjektu 103 ; a mechanické měřiče PEF jsou mnohem méně přesné než spirometry.
Sledování plicních funkcí v průběhu času má potenciální výhody oproti jednorázovému testu. Neexistují však žádné publikované údaje, které by prokazovaly, že pokud jsou výsledky prvního spirometrického testu u vysoce rizikového pacienta normální, je měření ročních změn plicních funkcí (sledování) v rámci primární péče lepší než pouhé opakování ordinační spirometrie ve 3 až 5letých intervalech, které doporučujeme. V pracovním lékařství se spirometrické testy diagnostické kvality často provádějí pravidelně za účelem sledování zaměstnanců s vysokým rizikem. Každoroční testy zvyšují pravděpodobnost dřívějšího odhalení změn plicních funkcí ve srovnání s méně častými intervaly testování. Nečasté testování (např. každých 5 let) může zpozdit identifikaci abnormality plicních funkcí, což snižuje přínosy identifikace, prevence a včasné intervence při plicních onemocněních. Pokud se však testování provádí častěji a pokud se používá méně než optimální program zajištění kvality spirometrie, zvyšuje se počet falešně pozitivních výsledků. Kancelářská spirometrie může být indikována u pacientů, kteří uvádějí expozici chemickým látkám, prachu nebo výparům na pracovišti, o nichž je známo, že způsobují plicní onemocnění; diskuse o testování na profesionální plicní onemocnění však přesahuje rámec tohoto dokumentu.