Kanadský audiolog

ByCarolyn Falls

Začít jako vestibulární audiolog může být zdrcující. Obvykle to znamená odložit velkou část toho, co jste se naučili ve škole, a ponořit se do moře často komplikovaných a matoucích testů vestibulárních funkcí. Každý test má svůj vlastní soubor přísných pravidel spolu se zdánlivě desítkami výjimek. Interpretace je málokdy jednoduchá. K tomu je třeba připočíst skutečnost, že literatura o testování vestibulárních funkcí je stará více než 100 let a obsahuje mnoho oblastí, v nichž mezi vědci panuje jen malá shoda. Mluvím-li z vlastní zkušenosti, představa zvládnutí různých testů mi v době, kdy jsem začínal, připadala jako nepřekonatelná výzva.

Zavedení video head impulse testu (vHIT) na naši kliniku pro mě znamenalo zlom. Konečně jsem měl něco, co jsem se mohl naučit hned od začátku, místo abych měl pocit, že věčně něco doháním! Navíc jsem jako jedno z prvních klinických pracovišť v Kanadě, které tento systém zakoupilo, mohl vstřebávat novou literaturu, jakmile byla vydána. Zrodila se moje láska k vHIT.

Kéž bych mohl říct, že od té chvíle šlo všechno hladce. Brzké začátky s vHIT však také znamenaly, že jsme měli jen velmi málo z čeho čerpat, když jsme se setkali s neobvyklými stopami a výsledky. Křivka učení byla strmá. Doufám, že se mi prostřednictvím tohoto článku podaří představit základy, které usnadní přechod lidem, kteří teprve začínají.

Základy

V první řadě je důležité vědět, co systém vHIT měří a proč. Pokud se v myšlenkách vrátíte trochu zpět, možná si vzpomenete na něco, čemu se říká vestibulo-okulární reflex (VOR). VOR je to, co nám umožňuje automaticky udržovat zorné pole zaostřené, a to i při rychlých rotacích hlavy. Pokud VOR funguje správně, jsou pohyby hlavy doprovázeny stejnými a opačnými pohyby očí.1

Pojďme si právě teď vyzkoušet svůj systém VOR. Vyberte si bod zájmu někde před sebou a upřete na něj pohled; možná to může být i slovo v této větě. Nyní zkuste rychle otáčet hlavou dopředu a dozadu a přitom se stále dívat na stejný bod. Je pravděpodobné, že jste byli schopni udržet vybraný bod zájmu zaostřený, a to vše díky svému VOR. Představte si svůj VOR jako systém odpružení automobilu – pohyby očí ruší otáčení hlavy, aby vše zůstalo stabilní. Poměr mezi pohyby očí a hlavy se nazývá zisk. Při výpočtu by se hodnota zisku měla u pacientů s normální funkcí VOR velmi blížit 1 (pohyb očí = pohyb hlavy; obrázek 1).

Obrázek 1. Normální funkce VOR.

Při poruše funkce VOR nebude pohyb očí úměrný pohybu hlavy. Místo toho se oči budou „přibližovat“ k cíli. V důsledku toho musí být proveden korekční pohyb očí, známý jako korekční sakáda, aby se oči znovu fixovaly na cíl (obrázek 2).

Obrázek 2. Poškození VOR.

Korektivní sakády jsou velmi přechodné (rychlé) pohyby očí. Korekční sakády, které se objevují po rotaci hlavy, se nazývají zjevné sakády. Korekční sakády, které se objevují během rotace hlavy, se nazývají skryté sakády. Toto rozlišení je důležité. Technicky lze testování hlavových impulzů provádět u lůžka pacienta tak, že se provádějí hlavové impulzy a pozorují se výsledné pohyby očí. Zatímco však zjevné sakády jsou často pozorovatelné pouhým okem, skryté sakády nelze odhalit bez použití sofistikovaného vybavení, jako je například systém vHIT. Obrázky 3 a 4 ukazují názorné příklady zjevných a skrytých sakád. Všimněte si, že v obou příkladech je vrcholová rychlost očí mnohem nižší než vrcholová rychlost hlavy, což by mělo za následek abnormálně nízký zisk.

Obrázek 3. Příklad deficitu VOR (nízká rychlost očí vzhledem k rychlosti hlavy), po kterém následuje zjevná sakáda.

Obrázek 4. Příklad deficitu VOR následovaného skrytou (a malou zjevnou) sakádou. Všimněte si, že ke skryté sakádě dochází v době, kdy je hlava stále v pohybu.

Hodnota zisku, která je výrazně nižší než 1, je silným ukazatelem ztráty VOR, protože naznačuje, že pohyb oka nebyl úměrný pohybu hlavy. Pacienti se ztrátou VOR mohou udávat rozmazání zraku nebo přeskakování zorného pole během pohybu hlavy. Tomuto jevu se říká oscilopsie a může být velmi vysilující. Ztráta VOR může být jednostranná nebo oboustranná.

Podle Colesových poznámek

Pokud budeme hovořit více technicky, pohyb oka, který je výsledkem dané rotace hlavy, bude vektorem excitačních a inhibičních vstupů ze stimulovaných párových polokruhových kanálků. V každém uchu máme 3 polokruhovité kanálky (SCC), které jsou uspořádány zhruba kolmo na sebe (laterální, přední a zadní); všechny detekují úhlové zrychlení ve svých rovinách a lze je vyhodnotit pomocí vHIT.

Levý a pravý laterální kanálek jsou párové. Levý přední kanál je spárován s pravým zadním kanálem (LARP) a pravý přední kanál je spárován s levým zadním kanálem (LARP). Přední a zadní kanálky se někdy označují jako vertikální kanálky.

Jste stále se mnou? To vše znamená, že když otáčíte hlavou přímo doprava, stimulujete pravý laterální SCC a inhibujete levý. Tyto informace se zkombinují a určí, jaký bude výsledný pohyb očí. Při ztrátě VOR nebude pohyb oka úměrný rychlosti rotace hlavy, což bude mít za následek snížení zisku a korekčních sakád. V tomto příkladu by přítomnost ztráty VOR naznačovala problém s pravým laterálním SCC a/nebo pravým horním vestibulárním nervem.

Podobný vzorec nastává při rotaci hlavy ve vertikálních rovinách. Pokud vás zajímá, jak si představit roviny vertikálních kanálů, můj velmi chytrý mentor audiologie (pokřik na Maxine Armstrongovou!) mě jednou upozornil, že roviny vertikálních kanálů jsou podobné klasickým pohybům hlavy, které proslavil film Noc v Roxbury. Měla velkou pravdu. Následující GIF vám ukáže, na co narážela – ukazuje stimulaci levého předního a následně pravého zadního kanálku.

Shodou okolností je to pravděpodobně poprvé, co se GIF objevil v Canadian Audiologist. Možná je to tak lepší. Půjdu dál.

Proč by vás to mělo zajímat?

Někteří z vás si možná v tuto chvíli říkají, proč je kolem vHIT tolik povyku. Neměří přece kalorický test také VOR? Navzdory některým paralelám mezi oběma testy je stručná odpověď velké NE.

Kalorický test na rozdíl od vHIT hodnotí pouze laterální kanálky a horní vestibulární nerv a nelze jej použít k hodnocení vertikálních kanálků nebo dolní větve vestibulárního nervu. Výsledky kalorického testu také nejsou zvláště citlivé na oboustranné ztráty, které bývají pro pacienty nejvíce vysilující (a snadno se odmítají jako normální, protože skutečné vertigo a nystagmus často jako příznaky chybí). Kalorická odpověď je navíc fyziologická a její skutečný mechanismus je stále málo známý. Kalorický podnět nás také nutí k tomu, abychom našim již tak závrativým pacientům způsobili ještě větší závratě. Přestože většina z nich test snáší dobře, u některých pacientů stále vyvolává nepříjemné pocity a trápení.

Přes to všechno se stále domnívám, že kalorický test má ve standardní vestibulární testovací baterii své místo. Na naší klinice jsme zjistili, že klinický obraz, který získáme z obou testů dohromady, je jasnější než kterýkoli z nich samostatně. Kdybych si někdy musel vybrat mezi těmito dvěma testy, zvolil bych vHIT.

Jak fungují systémy vHIT?

Většina systémů vHIT se skládá z ultralehkých brýlí s kamerou s vysokou snímkovou frekvencí (pro snímání pohybu očí) a akcelerometrem/gyroskopem (pro snímání pohybu hlavy). Během sběru dat se shromažďuje několik impulsů hlavy. Výsledné záznamy umožňují lékaři porovnat údaje o pohybu očí a hlavy a hledat známky ztráty VOR. Prostřednictvím softwaru se také automaticky vypočítávají hodnoty zisku.

Obecný postup

Typicky je pacient umístěn nejméně 1 metr (nebo v pevné vzdálenosti) od zamýšleného cíle. Jakmile jsou brýle bezpečně nasazeny, provede se kalibrace.

Před spuštěním impulsů do hlavy by měl být pacient instruován, aby se díval na cíl umístěný ve výši očí a zároveň uvolnil krk. Pacient by měl být požádán, aby nepředvídal pohyby a aby nemrkal. Vyšetřující by měl průběžně sledovat živý obraz, aby se ujistil, že je zornice sledována přesně.

Každý z párových SCC (laterální, LARP a RALP) musí být testován zvlášť. Výukové materiály o správné technice často poskytuje výrobce spolu se zakoupením systému, i když mnoho z těchto (a dalších) výukových materiálů je také zveřejněno na YouTube.

Začínáme: Několik perel moudrosti

• Dobré nastavení je polovina úspěchu a zefektivní proces výkladu.
• Pásek brýlí musí být pevný. Pokud pacient nesnese, aby byly brýle utažené, pravděpodobně byste neměli v testu pokračovat (pokud nemáte s výkladem velké zkušenosti). Riziko zavádějících stop je příliš vysoké.
• Uchopte pacientovu hlavu pevně. U laterálních kanálků si představte, že držíte basketbalový míč shora a nechcete, aby spadl na zem. Podobně u vertikálních kanálků by měla být jedna vaše ruka pevně umístěna pod pacientovou bradou (ale ne příliš blízko krku). Zpočátku to bude působit velmi nezvykle, ale ve skutečnosti to pacientovi nepřijde divné. Téměř okamžitě uvidíte zlepšení ve stopách.
• Pohyb hlavy by měl být otočení a zastavení. Pokud začínáte od středu, měli byste hlavu zastavit přibližně v úhlu 10-20 stupňů a chvíli ji tam podržet. Ti, kdo s vHIT začínají, se téměř vždy snaží vrátit hlavu do středu stejně rychle jako při počáteční rotaci směrem ven. Tento vzorec je obvykle (naštěstí) softwarem rovnou odmítnut.
• U vHIT záleží na drobných detailech. Dbejte na to, abyste se řídili pokyny výrobce, jak brýle umístit. Nedotýkejte se popruhů brýlí během impulsů hlavy.
• S výjimkou několika prvních týdnů testování si vytvořte nízkou toleranci k šumu a artefaktům (např. z mrkání, sklouznutí brýlí). Se zkušenostmi byste měli být schopni rozpoznat a eliminovat zdroje artefaktů v průběhu testování.
• Vysoké zisky a pohyby očí, které se objevují před pohyby hlavy, jsou silnými indikátory sklouznutí brýlí. Zkuste brýle utáhnout nebo změnit polohu rukou z horní části hlavy na kolébání čelisti. Těm, kteří mají dlouhé vlasy, může pomoci gumička do vlasů, zejména pokud jsou velmi lesklé.
• Přílišné mrkání může zkreslit vaše výsledky. Většina pacientů vám dovolí, abyste jim řasy jemně zalepili lékařskou páskou (je to méně barbarský postup, než se zdá). Naštěstí se tomuto kroku můžete často vyhnout tím, že pacienta povzbudíte, aby oči otevřel velmi doširoka.
• Ujistěte se, že vaše impulzy do hlavy jsou dostatečně rychlé. Rádi sbíráme různé rychlosti, od 2
• Ne všechny stopy s korekčními sakádami jsou abnormální. Ne všechny tracingy s normálními přírůstky jsou normální. Ačkoli hloubkové zkoumání hodnocení a interpretace vHIT přesahuje rámec tohoto článku, zapamatování si tohoto detailu vám pravděpodobně dobře poslouží, až začnete interpretovat tracingy.

Závěrem

Když přejdu k závěru, rád bych nejprve nabídl slovo varování: kvalita hodnocení a interpretace vHIT se může pohybovat v poměrně velkém rozmezí. Když začínáte, vaše výsledky se během poměrně krátké doby výrazně zlepší, jakmile si zvyknete na základní techniku. Pokrok za tuto fázi vyžaduje značné množství času a energie. Každému, kdo si chce pořídit systém vHIT, bych doporučil, aby věnoval čas osvojení si složitostí hodnocení a interpretace. Prostřednictvím vHIT jsme zjistili devastující úroveň ztráty VOR u pacientů, kterým bylo dříve řečeno, že s jejich vestibulárním systémem není nic v nepořádku. Ujišťuji vás, že se vám to vyplatí.