Infarkt míchy v klinické neurologii: Přehled charakteristik a dlouhodobé prognózy ve srovnání s mozkovým infarktem

Abstrakt

Míšní mozková příhoda je vzácná, tvoří 0,3-1 % všech mozkových příhod a dělí se na horní (krční) a dolní (torakolumbální). Pacienti se projevují závažným deficitem, ale později často dochází k dobrému funkčnímu zlepšení. Mladší věk, mužské pohlaví, hypertenze, diabetes mellitus a zvýšená hladina glukózy v krvi ukazují při přijetí na závažnější míšní mozkové příhody. Léčba těchto rizikových faktorů je v akutní fázi nezbytná. Dvoufázové míšní mozkové příhody se vyskytují u jedné pětiny pacientů. Ty se projevují akutním nebo přechodným senzorickým míšním deficitem, kterému často předchází vyzařující bolest mezi rameny, a měly by být zvažovány a léčeny jako hrozící míšní příhody. Pacienti s míšním infarktem jsou ve srovnání s pacienty s mozkovým infarktem mladší a častěji ženy. Tradiční cerebrovaskulární rizikové faktory jsou u míšního infarktu méně relevantní. Pacienti s míšním infarktem jsou častěji propouštěni domů a vykazují lepší zlepšení po počáteční léčbě ve srovnání s pacienty s mozkovým infarktem. Při dlouhodobém sledování mají pacienti s míšním infarktem nižší úmrtnost a vyšší skóre emoční pohody než pacienti s mozkovým infarktem. Navzdory větší chronické bolesti je četnost opětovného zaměstnání vyšší u pacientů s míšním infarktem ve srovnání s pacienty s mozkovým infarktem, kteří jsou častěji postiženi deficitem kognitivních funkcí.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Úvod

Míšní mozková příhoda je ve srovnání s mozkovou příhodou vzácné onemocnění, které představuje 0,3-1 % všech mozkových příhod . Je způsobena akutním přerušením krevního zásobení míchy, které vede k ischemii, infarktu a akutní míšní dysfunkci se souvisejícím klinickým neurologickým deficitem vázaným na území krevního zásobení postižené přední míšní tepny a 2 zadních míšních tepen . Míšní tepny jsou zase zásobovány krví z různých regionálních tepen:

O syndromu přední míšní tepny je publikováno mnoho prací v souvislosti s aneuryzmatem aorty a dalšími míšními a celkovými chirurgickými zákroky . Realita na neurologických odděleních je jiná, kde je většina míšních příhod spontánních bez předchozího chirurgického zákroku nebo aneuryzmatu aorty . O spontánním míšním infarktu bylo publikováno jen velmi málo prací a tento přehled vychází z dostupných publikovaných materiálů.

Míšní mozková příhoda a infarkt v neurologii

Ve studii 32 pacientů s míšní mozkovou příhodou přijatých na neurologické oddělení , 28 mělo infarkt, 3 krvácení a 1 arteriovenózní píštěl. Dvacet osm míšních mozkových příhod bylo spontánních, 2 byly sekundární v důsledku aortálních aneuryzmat a 2 pooperační mozkové příhody. Na neurologickém oddělení má tedy naprostá většina pacientů spontánní mozkové příhody bez předchozích příhod. Spontánní ischemické cévní mozkové příhody jsou nejčastějšími míšními mozkovými příhodami v klinické neurologii , představují až 86 % všech míšních mozkových příhod, zatímco krvácení do míchy tvoří pouze 9 % všech případů. Tyto poměry jsou podobné jako u mozkových příhod .

Bifázický iktus se vyskytuje u jedné pětiny všech spontánních míšních infarktů . Je proto důležité tyto pacienty rozpoznat a zahájit léčbu cévní mozkové příhody ihned po prvním projevu příznaků, obvykle akutních nebo přechodných příznaků senzorického míšního deficitu, kterým předchází vyzařující bolest mezi rameny, ve snaze zabránit hrozící druhé a závažnější fázi.

Hypertenze, diabetes mellitus a zvýšená hladina glukózy v krvi při přijetí bez ohledu na diabetes mellitus jsou rizikové faktory spojené se závažnějšími míšními mozkovými příhodami. Kardiovaskulární rizikové faktory jsou dobře známými etiologickými příčinami mozkové mrtvice , ale není známo, do jaké míry jsou schopny zasáhnout míšní oběh. Mechanismy jsou však pravděpodobně podobné jako u mozkové mrtvice . V jedné studii byla ateroskleróza a kardioembolizace příčinou 14,2 % všech spontánních míšních mozkových příhod . Léčba a prevence těchto rizikových faktorů by měla mít zásadní význam při léčbě akutní míšní mozkové příhody.

Mladší pacienti a muži mají obvykle v počáteční fázi závažnější míšní mozkovou příhodu . Týden po iktu však mají muži tendenci zlepšovat se rychleji než ženy, pokud jde o skóre méně závažného postižení ve vztahu k jejich počátečnímu neurologickému deficitu . U cévní mozkové příhody jsou kardiovaskulární rizikové faktory častější u mužů, přičemž kardiovaskulární rizikové faktory související se životním stylem jsou častější zejména u mladších mužů . Kardiovaskulární preventivní opatření by měla být zvažována také v rámci prevence míšní mozkové příhody, zejména u pacientů, kteří prodělali přechodnou ischemickou ataku nebo jiné příznaky přechodného míšního deficitu, u nichž není zřejmá jiná etiologická příčina.

Úloha mechanických degenerativních stavů páteře u míšní mozkové příhody je diskutována, přičemž několik studií naznačuje určitou korelaci , zatímco velká studie neprokázala vůbec žádnou korelaci .

Míšní mozkové příhody dolní torakolumbální jsou častější než příhody horní krční. Ačkoli pacienti s horními mozkovými příhodami mají zpočátku závažnější neurologický deficit, jejich stav se zlepšuje rychleji než u pacientů s dolními mozkovými příhodami . To by mohlo být důsledkem větších počátečních příznaků deficitu zahrnujících nohy a ruce a také citlivějšího skóre pro těžké deficity používaného v klinické praxi. Je proto důležité tyto pacienty rozpoznat, protože při správné léčbě obvykle vykazují dobré zlepšení. Pro zlepšení výsledků je také důležité předcházet možným komplikacím během hospitalizace, jako je pneumonie, která je u těchto pacientů nejčastější komplikací, a léčit je .

Spinal Cord Infarction Compared to Cerebral Infarction in Neurology

V roce 2011 Naess a Romi porovnávali 28 pacientů se spontánním míšním infarktem s 1 075 pacienty s mozkovým infarktem. Pacienti s míšním infarktem byli mladší, častěji ženy a méně postižení hypertenzí a srdečním onemocněním než pacienti s mozkovým infarktem . Hypertenze, která je důležitým rizikovým faktorem mozkového infarktu , má u pacientů s míšním infarktem zřejmě menší význam. Stejně tak srdeční onemocnění, která jsou častou příčinou mozkového infarktu, jsou u pacientů s míšním infarktem méně častá. Neexistují však žádné rozdíly, pokud jde o diabetes mellitus, onemocnění periferních tepen, kouření a cholesterol. Jedná se o rizikové faktory spojené s aterosklerózou. Opatrná interpretace těchto zjištění je tedy taková, že míšní infarkt je spojen s aterosklerózou, ale ne se srdečním onemocněním .

Kromě srdečního onemocnění a aterosklerózy je častou příčinou mozkového infarktu onemocnění malých cév způsobující lakunární mozkovou příhodu . Lze předpokládat, že onemocnění malých cév je také přispívající příčinou u míšního infarktu. Kromě nízké frekvence srdečního onemocnění u pacientů s lakunární cévní mozkovou příhodou jsou však charakteristiky pacientů s lakunární cévní mozkovou příhodou podobnější pacientům bez lakunární cévní mozkové příhody než pacientům s míšním infarktem . Proto může být onemocnění malých cév u míšního infarktu méně významným faktorem.

Závažný neurologický deficit při přijetí u míšního infarktu je spojen s vysokým věkem, nízkým systolickým krevním tlakem při přijetí a zvýšenou hladinou glukózy v krvi . Pacienti s míšním infarktem by měli být léčeni stejně jako pacienti s mozkovým infarktem, pokud jde o akutní léčbu krevního tlaku a glukózy.

Jeden týden po vzniku příznaků je funkční skóre u pacientů s míšním infarktem ve srovnání s pacienty s mozkovým infarktem výrazně horší . Zdá se však, že tento rozdíl se po propuštění pacientů z oddělení vyrovnává , a při úpravě na časnou funkční úroveň se funkční skóre u pacientů s míšním infarktem dokonce zlepšuje . Pacienti s míšním infarktem jsou častěji propouštěni domů, přičemž poměr šancí je 5,5 ve srovnání s pacienty s mozkovým infarktem po úpravě na časné funkční skóre . Možným vysvětlením je, že mnoho pacientů s mozkovým infarktem má kognitivní dysfunkci, která ztěžuje propuštění domů, i když je funkční úroveň srovnatelná . Další možností je, že pacienti s míšním infarktem mají lepší funkční pokroky po prvním týdnu hospitalizace.

Dlouhodobá prognóza míšního infarktu v neurologii

Studií o dlouhodobých výsledcích po míšním infarktu bylo provedeno poměrně málo. Jedna studie zahrnovala 115 pacientů, z nichž 60 % mělo perioperační infarkt nebo infarkt způsobený aneuryzmatem nebo disekcí aorty . Další studie zahrnovala 54 pacientů se smíšenými spontánními a nespontánními infarkty . Pouze jedna studie se zatím zaměřila na dlouhodobou prognózu u spontánních míšních infarktů u 30 pacientů s průměrnou dobou sledování 7,1 roku . Důležitým zjištěním této studie bylo, že dlouhodobá mortalita byla po úpravě na věk a funkční skóre v akutní fázi nižší u pacientů s míšním infarktem (23 % po průměrné době sledování 7,1 roku) než u pacientů s mozkovým infarktem (poměr rizika 0,2). Možným vysvětlením této skutečnosti je, že frekvence tradičních rizikových faktorů, jako je infarkt myokardu, fibrilace síní a hypertenze, je u pacientů s míšním infarktem nižší . Dlouhodobá mortalita pacientů s mozkovým infarktem je spojena s těmito tradičními rizikovými faktory . Jiná studie, která zahrnovala spontánní i nespontánní míšní infarkty, rovněž zaznamenala nízkou dlouhodobou mortalitu (9 % po průměrné době sledování 4,5 roku) . Pacienti s převážně nespontánním míšním infarktem souvisejícím s operací nebo aneuryzmatem a disekcí aorty mají vyšší dlouhodobou mortalitu (23 % po 3 letech sledování) . Dlouhodobá mortalita u pacientů s míšním infarktem souvisí s vyšším věkem, závažností deficitu v akutní fázi a periferním cévním onemocněním .

U mnoha pacientů s míšním infarktem dochází časem k výraznému zlepšení. Až polovina pacientů, kteří nebyli schopni chůze 1 týden po vzniku míšního infarktu, je schopna chůze při následné kontrole . Ze všech pacientů po míšním infarktu jsou dvě třetiny schopny chůze při následném sledování . Dlouhodobá prognóza, pokud jde o funkční stav, je lepší, než se dříve uvádělo .

Z dlouhodobého hlediska se téměř všichni přeživší pacienti <60 let při vzniku míšního infarktu vracejí do svého zaměstnání. Naproti tomu u pacientů <60 let na počátku jejich mozkového infarktu je návrat do zaměstnání nižší, i když jejich funkční skóre je lepší než u pacientů s míšním infarktem . Pacienti s mozkovým infarktem mají často kognitivní deficit, zatímco kognitivní deficit je u pacientů s míšním infarktem vzácný a pravděpodobně se neliší od kognitivního deficitu u jiných hospitalizovaných pacientů se stejně závažným onemocněním. Rozdíl v opětovném zaměstnání pravděpodobně odráží tuto odlišnost v kognitivních funkcích. Normální kognitivní funkce jsou na dnešním trhu práce pravděpodobně důležitější než normální fyzické funkce. Tuto odlišnost nelze přičítat jiným faktorům, jako je únava nebo deprese, protože výskyt těchto faktorů je u těchto 2 skupin pacientů podobný a obě skupiny mají vyšší skóre únavy než zdraví jedinci. Rozhodující roli v tomto ohledu může hrát skóre emoční pohody u pacientů s míšním infarktem, protože toto skóre je vyšší než u pacientů s mozkovým infarktem a podobné jako u zdravých jedinců .

Až 79 % pacientů s míšním infarktem uvádí při sledování chronickou bolest, a to častěji než u pacientů s mozkovým infarktem, kde bolest při sledování uvádí méně než polovina . U pacientů s míšním infarktem není bolest spojena s funkčním stavem. Naproti tomu u pacientů s mozkovým infarktem byla zaznamenána souvislost bolesti s funkčním stavem . Centrální bolest je u pacientů s mozkovým infarktem vzácná , ale pravděpodobně častější u pacientů s míšním infarktem.

Závěry

Klasifikace spontánního míšního infarktu na horní (krční) a dolní (torakolumbální) koreluje se závažností. Mladší věk, mužské pohlaví, hypertenze, diabetes mellitus a zvýšená hladina glukózy v krvi ukazují na závažnější míšní infarkt při přijetí. Léčba těchto rizikových faktorů je v akutní fázi nezbytná. Dvoufázové míšní mozkové příhody se vyskytují u jedné pětiny pacientů a obvykle se projevují akutním nebo přechodným senzorickým míšním deficitem. Tyto příznaky by měly být zvažovány a léčeny jako hrozící míšní mozkové příhody.

Pacienti s míšním infarktem jsou mladší a častěji ženy ve srovnání s pacienty s mozkovým infarktem. Tradiční cerebrovaskulární rizikové faktory jsou u míšního infarktu méně relevantní. Pacienti s míšním infarktem jsou častěji propouštěni domů a vykazují lepší zlepšení po počáteční léčbě ve srovnání s pacienty s mozkovým infarktem.

Pacienti s míšním infarktem mají nižší úmrtnost a vyšší skóre emoční pohody než pacienti s mozkovým infarktem při dlouhodobém sledování. Navzdory častější chronické bolesti je četnost opětovného zaměstnání vyšší u pacientů s míšním infarktem ve srovnání s pacienty s mozkovým infarktem, kteří jsou častěji postiženi deficitem kognitivních funkcí.

Potvrzení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli zveřejnit.

Kontakty autorů

Údaje o článku / publikaci

Autorská práva / Dávkování léčiv / Zřeknutí se odpovědnosti

Autorská práva: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být překládána do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmikoli prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, mikrokopírování nebo jakýmkoli systémem pro ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování léčiv: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a zvyklostem v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaným přípravkem nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Výroky, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.

.