By : admin

Úvod

Chronická infekce virem hepatitidy C (HCV) zůstává jedním z nejdůležitějších klinických a zdravotnických problémů moderní medicíny. Podle odhadů Centra pro kontrolu nemocí (CDC) žije v roce 2015 na celém světě 170 milionů lidí s chronickou infekcí HCV a v roce 2014 zemřelo na onemocnění jater související s HCV téměř 20 000 lidí.1 Počet úmrtí souvisejících s hepatitidou C v roce 2013 překonal celkový kombinovaný počet úmrtí na 60 dalších infekčních onemocnění hlášených CDC, včetně HIV, tuberkulózy a pneumokokových onemocnění.2 Ve Spojených státech je HCV infikováno odhadem 3,5 milionu lidí a zhruba polovina z nich o své infekci neví. Každoročně se v USA objeví přibližně 30 000 nových infekcí.1
Přestože 15 až 25 % infikovaných osob se viru spontánně zbaví bez jakékoli léčby, přibližně u 75 až 85 % se vyvine chronická infekce HCV. Riziko cirhózy po chronické infekci HCV je 20 % do 20 let a 30 % do 30 let. Úmrtnost v souvislosti s cirhózou způsobenou HCV se pohybuje mezi 2 a 5 % ročně. A konečně, u osob s HCV cirhózou se rakovina jater vyskytuje odhadem ve 3 až 10 % ročně. Chronická infekce HCV je v USA hlavní indikací k transplantaci jater.1
Různé epidemiologické rizikové faktory mohou ovlivnit riziko a rychlost progrese HCV, včetně věku při získání infekce, mužského pohlaví, expozice alkoholu, genetických faktorů, koinfekce jinými viry a dalších komorbidit (obrázek 1).3,4
Tuto život ohrožující virovou infekci lze naštěstí v současné době eradikovat téměř u všech postižených osob. Odhaduje se, že do roku 2025 bude HCV vzácným onemocněním.
Důležité je rozlišovat mezi HCV jako infekcí na jedné straně a onemocněním jater na straně druhé. Většina lidí s HCV má jen malé nebo žádné viditelné známky poškození jater, a pokud se potvrdí, lékaře musí zajímat pouze léčba základní infekce. Po vyléčení infekce HCV není u této podskupiny pacientů nutné žádné další sledování. Ti s výrazným poškozením jater potřebují jak antivirovou léčbu, tak pozornost věnovanou možným následkům poškozených jater.

Zpět na začátek

Virologie

HCV je virus ribonukleové kyseliny (RNA) zařazený do čeledi Flaviviridae. HCV se replikuje v játrech a v mononukleárních buňkách periferní krve a je detekovatelný v séru během akutní i chronické infekce.5 Přesný mechanismus vstupu viru do jaterních buněk není znám, ale souvisí s několika virovými a buněčnými faktory. Během sestavování HCV a uvolňování z infikovaných buněk se částice viru spojují s lipidy a cirkulují v krvi ve formě částic bohatých na triglyceridy.6 HCV polymeráza je enzym kódovaný v genomu HCV, který postrádá mechanismy pro opravu chyb, což vede k vysoké míře mutací, které pravděpodobně přispívají ke schopnosti viru vyhnout se imunitnímu systému organismu.7

Genotyp má značný význam při určování plánu léčby, ačkoli nemá vliv na přirozený průběh onemocnění. V USA převládá genotyp G1, který tvoří přibližně 70 % osob, 16 % G2, 12 % G3 a menší podíl mají genotypy 4, 5 nebo 6.8 Obrázek 2 ukazuje geografickou prevalenci genotypů HCV. V současné době je nejobtížněji eradikovatelný HCV G3, i když s novými léčebnými postupy se to může změnit.

Zpět na začátek

Přenos

V minulosti byla hlavní cestou nákazy krevní transfuze; účinný screening krevních odběrů na HCV (od roku 1992) však snížil riziko HCV spojeného s transfuzí na méně než 1 na 2 miliony transfundovaných jednotek.9 V současnosti je nejčastější cesta přenosu spojena s nitrožilním užíváním drog. Mezi další způsoby přenosu patří více sexuálních partnerů, tetování, piercing a sdílení brček při intranazálním užívání kokainu.10

Vertikální přenos z matky na dítě se vyskytuje přibližně v 5-10 % případů a je pravděpodobnější u matky, která je současně nakažená virem HIV.11 Neexistují přesvědčivé údaje, které by ženám s infekcí HCV nedoporučovaly kojení.12 Zprávy o míře infekce po poranění jehlou kontaminovanou HCV se pohybují od 0 % do 10,3 % s průměrnou mírou 0,5 %, i když ne všechny infekce vedou k dlouhodobé infekci.13

Přenos na sexuálního partnera v monogamním vztahu je neobvyklý s mírou přenosu pouhých 0,07 % ročně.14 V souladu s tím Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) nenavrhuje žádnou změnu sexuální praxe u monogamních párů.

Zpět na začátek

Screening

CCDC a další odborníci na veřejné zdraví doporučují screening osob se specifickými rizikovými faktory (tabulka 1).

Tabulka 1: Doporučení pro screening hepatitidy C od Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), USA. Preventive Services Task Force (USPTF) a Veterans Health Administration (VA) 1, 15, 16
.

.

Vyšetření na hepatitidu C CDC USPSTF VA
Historie intravenózního užívání drog
Ano
Ano
Ano
Krevní transfuze před rokem 1992
Ano
Ano
Ano
Užívání srážecích faktorů před rokem 1987
Ano
–
Ano
Dlouhodobá hemodialýza
Ano
–
Ano
Expozice zdravotnických pracovníků
Ano
–
Ano
Chronické onemocnění jater
Ano
–
Ano
Tetování
Ano
–
Ano
Děti HCV matek
Ano
–
Ano
Intranazální užívání drog (sdílené příslušenství)
–
–
Ano
Alkoholová hepatitida, zneužívání alkoholu, závislost
–
–
Ano
Věková kohorta 1945-1965
Ano
Ano
–

–
Vojenská služba 1964-1975
–
–
Ano

Věková kohorta Screening

Vyšetření na hepatitidu C se doporučuje všem osobám narozeným v letech 1945-1965 („Baby Boomers“). Podle CDC se téměř 75 % z 3,2 milionu Američanů nakažených chronickou HCV narodilo v letech 1945 až 1965.17 Tato věková kohorta čelí zvýšené nemocnosti a úmrtnosti spojené s HCV, protože zhruba polovina osob nakažených HCV o svém stavu HCV neví a úmrtnost na HCV stoupá. Podle celostátních údajů o prevalenci je u dospělého člověka v této věkové skupině pětkrát vyšší pravděpodobnost, že bude infikován HCV, než u ostatních dospělých, a na tuto věkovou skupinu jako celek připadá 73 % všech úmrtí spojených s HCV.18

Odhaduje se, že jednorázové testování na protilátky proti HCV (anti-HCV) podle věkové kohorty odhalí o 800 000 infekcí HVC více. Odhaduje se, že s následnou léčbou by testování podle věkové kohorty zabránilo téměř 120 000 úmrtí spojených s HCV.18 Od zavedení testování podle věkové kohorty se podle odhadů ušetřilo 1,5 až 1,7 miliardy dolarů na nákladech spojených s onemocněním jater.19

Zpět na začátek

Příznaky a symptomy

Akutní infekce HCV se rozpozná jen zřídka, protože je obvykle asymptomatická nebo ji provázejí mírné příznaky podobné chřipce. Nejčastějším příznakem je únava. Mezi další potíže patří úbytek hmotnosti, bolesti svalů nebo kloubů, podrážděnost, nevolnost, malátnost, nechutenství, deprese, břišní potíže, potíže se soustředěním a žloutenka. Tyto příznaky se objevují 2 až 24 týdnů po expozici.1

Mnoho lidí s chronickou infekcí HCV nemá žádné specifické příznaky a nález abnormálních hladin jaterních transamináz při rutinním vyšetření často vybízí ke specifickému vyšetření na hepatitidu C. Mezi přidružené mimojaterní projevy infekce HCV mohou patřit smíšená kryoglobulinemie, artralgie, porphyria cutanea tarda a membranoproliferativní glomerulonefritida (obr. 3).20, 21

Zpět na začátek

Diagnostika

Diagnostika infekce HCV je obvykle dvoustupňová (obrázek 4):

  • Identifikace protilátek proti HCV a poté
  • Dokaz virémie.

Nejběžnějším sérologickým testem používaným k detekci protilátek proti HCV je enzymový imunosorbční test (ELISA), který má 95% senzitivitu a specificitu.22 Pozitivní test, zejména pokud má osoba rizikový faktor přenosu, téměř vždy představuje buď aktivní virovou infekci, nebo vyřešený HCV. Test dokáže detekovat protilátky proti HCV 4 až 10 týdnů po infekci. Potvrzení aktivní infekce u každé osoby s pozitivním testem anti-HCV vyžaduje detekci HCV RNA pomocí PCR. HCV RNA se objevuje v krvi a lze ji detekovat 2 až 3 týdny po infekci22.

Existují dvě okolnosti, za kterých může mít osoba infikovaná HCV negativní anti-HCV test (falešně negativní výsledek):

  1. Včasná, akutní infekce HCV u osoby, u které se nevytvořily dostatečně vysoké hladiny protilátek, aby mohly být detekovány;

  2. jedinec není schopen vytvořit imunitní odpověď a nevytváří měřitelné hladiny protilátek, jako například osoby s koinfekcí HIV, selháním ledvin nebo smíšenou kryoglobulinémií spojenou s HCV.24

V případě první situace je důležité vysoké klinické podezření. Podezření na akutní hepatitidu C by mělo být vysloveno, pokud jsou klinické příznaky a symptomy (např. žloutenka a hladiny ALT 10krát vyšší než normální rozmezí) slučitelné s infekcí. Ve většině případů lze během akutní fáze zjistit HCV RNA, která by měla být zkontrolována, pokud je klinické podezření vysoké.25 Za druhé okolnosti nemusí být imunosuprimovaný pacient schopen vytvořit protilátkovou odpověď. Opět platí, že pokud je klinické podezření vysoké, měla by být zkontrolována hladina HCV RNA, aby se potvrdila infekce.

Kvantitativní vyšetření HCV viru („virová nálož“) definuje přítomnost a množství viru. Virová nálož nedefinuje pravděpodobnost progrese onemocnění, závažnost onemocnění ani stupeň poškození jater. Hlavním důvodem pro zjišťování virové nálože HCV je získání výchozí hodnoty před zahájením léčby a následné sledování odpovědi osoby na léčbu po ukončení léčby. Není nutné kontrolovat virovou nálož opakovaně.

Osoby infikované HCV mohou mít normální nebo zvýšené hodnoty ALT, což omezuje hodnotu tohoto testu při diagnostice HCV. Ačkoli většina osob infikovaných HCV s trvale normálními hodnotami ALT nemá jaterní fibrózu, může být přítomna až u 25 % této populace.26

Zpět na začátek

Posouzení jaterní fibrózy

U osob infikovaných HCV je překvapivě vysoký výskyt pokročilé jaterní fibrózy. V jedné studii necirhotiků s infekcí HCV mělo 56,2 % osob prokázanou fibrózu při jaterní biopsii.27 Identifikace osob s pokročilou fibrózou (F3 nebo F4) je důležitá, protože určuje prognózu a potřebu dalšího sledování. Osoby s pokročilou fibrózou potřebují dohled nad hepatocelulárním karcinomem a rutinní krevní testy pro odhalení progresivního onemocnění nebo komplikací souvisejících s jejich základní cirhózou.28 Úloha jaterní fibrózy při rozhodování o léčbě HCV je diskutována později.

Přítomnost fibrózy může mít také důležité důsledky, pokud jde o stanovení priorit a načasování léčby. Hlavní překážkou léčby jsou v současné době náklady na léčbu. Protože náklady, které většina lidí hradí z vlastní kapsy, jsou příliš vysoké, jsou jednotlivci v přístupu k lékům závislí na svých pojišťovnách. Obecně platí, že u osob s mírnou fibrózou (F0-F2) je méně pravděpodobné, že jim bude léčba schválena, pokud nemají další komorbidity související s HCV.29

Biopsie jater je v určitých situacích důležitou metodou pro určení stupně fibrózy a je považována za zlatý standard. Tento postup má však nedostatky související s variabilitou odběru vzorků a možností vzniku závažných komplikací. V posledních letech se úloha jaterní biopsie při hodnocení jaterní fibrózy u HCV zmenšila a ustoupila vysoce přesným neinvazivním metodám.

Poznamenejme, že neinvazivní markery mohou být velmi dobré při oddělování extrémů, ale jsou omezené při rozlišování specifických úrovní fibrózy mezi extrémy. Jsou tedy nejvhodnější pro osoby s velmi nízkou pravděpodobností významné fibrózy nebo pro osoby s vysokou pravděpodobností cirhózy.

Pokud běžné laboratorní testy, zobrazovací vyšetření a nálezy fyzikálního vyšetření ukazují na cirhózu, další vyšetření jsou často zbytečná. Absence těchto nálezů však není důkazem nepřítomnosti jaterní fibrózy nebo dokonce cirhózy. Proto se u mnoha pacientů s infekcí HCV doporučuje další vyšetření. Dva typy neinvazivních testů, které se nejčastěji používají, jsou testy na bázi séra a zobrazovací studie.

Testy na bázi séra

Existují patentované i nepatentované testy na bázi séra pro detekci jaterní fibrózy. Nepatentované modely jsou stejně užitečné jako proprietární a jsou doporučovány. Jedním z běžně používaných neproprietárních modelů sérových markerů je index poměru aspartátaminotransferázy (AST) k trombocytům (APRI). V metaanalýze 40 studií mělo skóre APRI (/počet trombocytů) vyšší než 1,0 76% specificitu a 72% senzitivitu pro předpověď cirhózy.30 Skóre APRI vyšší než 0,7 mělo 77% senzitivitu a 72% specificitu pro předpověď významné jaterní fibrózy. Některé důkazy naznačují, že použití kombinace více indexů nebo algoritmického přístupu může vést k vyšší diagnostické přesnosti než použití samotného APRI. Dalším běžně používaným nepřímým sérologickým markerem fibrózy u hepatitidy C je test FibroSure, patentovaný test, který klasifikuje stupeň fibrózy pomocí následujících proměnných: alfa-2 makroglobulin, haptoglobin, gama globulin, apolipoprotein A1, GGT, celkový bilirubin, věk pacienta a pohlaví. Výsledky klasifikují osoby od F0 do F4. Tento test má 60 až 75 % senzitivitu a 80 až 90 % specificitu pro detekci významné jaterní fibrózy. Mezi další nepřímé sérologické markery fibrózy patří HepaScore, poměr AST/ALT, FibroIndex a ActiTest.31

Radiologická vyšetření

Radiologické modality se stále častěji používají pro staging jaterní fibrózy. Všechny jsou založeny na měření elastických vlastností jater. Jaterní elasticita je nepřímo úměrná množství fibrózy. Jedním z běžně dostupných přístrojů je FibroScan; dalším je ultrazvuk využívající silový impuls akustického záření. Ultrazvuková elastografie (nazývaná také tranzientní elastografie) měří tuhost jaterní tkáně pomocí smykových vln. Ultrazvuk poskytuje rychlou, levnou a reprodukovatelnou metodu hodnocení fibrózy, která se v USA využívá stále častěji.

Přechodná elastografie hodnotí mnohem větší plochu jater ve srovnání s jaterní biopsií. Největší zkušenosti s tranzientní elastografií jsou se stagingem jaterní fibrózy u osob s hepatitidou C. V jedné typické studii využívající elastografii byla u hepatitidy C důsledně diagnostikována významná fibróza.32 Elastografie má 87% senzitivitu a 91% specificitu pro diagnózu cirhózy. V 7 z 9 studií v metaanalýze diagnostikovala přechodná elastografie fibrózu ve stadiu F2 až F4 se 70% senzitivitou a 84% specificitou.33

Hlavním omezením elastografie je, že výsledky mohou být zkreslené u morbidně obézních osob. Elastografie poskytuje technicky nespolehlivé výsledky až v 15 % případů a je zvláště nevhodná pro použití u obézních osob.34 Stejně jako u vyšetření na bázi séra je elastografie nejspolehlivější, pokud se používá buď u osob bez fibrózy, nebo s cirhózou.

Biopsie jater

U většiny pacientů s HCV jaterní biopsie neprovádíme. Podle Evropské asociace pro studium jater (EASL) neinvazivní testy výrazně snižují, ale neodstraňují potřebu jaterní biopsie.31

Jaterní biopsie je spojena s významným rizikem. Téměř 84 % pacientů uvádí po jaterní biopsii bolest.35 Ačkoli je to mnohem vzácnější, někteří pacienti mají ještě horší komplikace: K závažnému krvácení dochází u 0,35 % až 0,5 %, k perforaci u 0,57 % a přibližně u 0,03 % dokonce k úmrtí.35 Nejenže pacienti považují jaterní biopsii za úzkostnou, ale i lékaři ji provádějí neradi. Nedávný průzkum mezi 104 lékaři zjistil, že pouze 46,2 % z nich provádí jaterní biopsii jako primární diagnostický nástroj.36

Objem tkáně získané jehlovou jaterní biopsií navíc představuje 1/50 000 celkového objemu jater.37 Protože jaterní fibróza není rozložena rovnoměrně, může dojít k mnoha falešným výsledkům. V jedné studii byla 124 osobám s chronickým HCV provedena biopsie levého a pravého jaterního laloku. Bioptické vzorky vykazovaly rozdíl v intenzitě zánětu u 24,2 % případů a v intenzitě fibrózy u 33,1 % případů. Ve 14,1 % případů byla v jednom laloku diagnostikována cirhóza, ale v druhém ne.38

Zpět na začátek

Léčba

Pohlíženo prizmatem individuálního a veřejného zdraví, a to i s ohledem na celkové společenské náklady, je jednoznačně nejefektivnější strategií léčba všech osob infikovaných HCV, a to i přes vysoké náklady na léky.39-41 U všech osob v jakémkoli stadiu hepatitidy C by měla být zvážena možnost léčby. Vyšší celková míra vyléčení zlepšuje výsledky související s pacienty, zvyšuje produktivitu pracovníků a v konečném důsledku snižuje ekonomickou zátěž chronické HCV pro společnost.42, 43

Chronické onemocnění jater související s HCV představuje obrovskou ekonomickou zátěž pro nakažené jedince, jejich rodiny i celou společnost. Vzhledem k tomu, že chronický HCV je navíc systémové onemocnění s potenciálem postihnout nejen játra, ale i další orgánové systémy, může být zátěž onemocnění obrovská. Z ekonomického hlediska má úspěšná léčba tohoto onemocnění pozitivní vliv na celou společnost.42

U osob vyléčených z chronické HCV navíc dochází ke snížení rychlosti progrese jaterní fibrózy a celkovému snížení jaterního zánětu. To je zase spojeno s více než 70% snížením rizika vzniku hepatocelulárního karcinomu a 90% snížením rizika úmrtí v souvislosti s játry a transplantací jater.44,45 Dosažení vyléčení v časnějších stadiích fibrózy (F0 nebo F1) může zabránit mnoha komplikacím pokročilého jaterního onemocnění (F3 nebo F4), jako je jaterní dekompenzace nebo hepatocelulární karcinom.44,45

Dosažení vyléčení prokazatelně zlepšuje sociální, fyzické a emocionální zdraví osob nakažených HCV. V rozsáhlé studii na 4 781 osobách s chronickou infekcí HCV byly deprese (zjištěna u 30 %) i špatné fyzické zdraví (zjištěno u 25 %) spojeny s nezaměstnaností, vyšším výskytem stresových událostí a nižší sociální podporou. Vyléčení HCV bylo spojeno s nižším rizikem deprese a s lepším fyzickým zdravím.46

Přínosy vyléčení plynou bez ohledu na stadium fibrózy na počátku léčby. Dokonce i osoby s pokročilou fibrózou nebo cirhózou realizují až 80% snížení rizika rozvoje klinické dekompenzace.47 Řada studií rovněž prokázala snížení rizika specifických komplikací, včetně snížení rizika rozvoje hepatocelulárního karcinomu až o 77 %.44 Zlepšit se může také fibróza. U osob s menším stupněm jaterního poškození studie naznačují snížení stupně jaterní fibrózy u léčených osob a u menšiny osob regresi cirhózy.48

Cena

Všechna léčba hepatitidy C je velmi nákladná. Neschopnost přijmout přístup založený na léčbě všech vyplývá především z vysokých nákladů na léky a z rozdělené daňové odpovědnosti a loajality v rámci systému zdravotní péče. Společnosti a agentury, které pojišťují dávky na předpis, nezohlednily ve svých příspěvcích explozi velmi drahých léků na HCV. Největší současnou překážkou léčby HCV je finanční zátěž spojená s velmi drahou terapií.49 Například od září 2016 stojí 12týdenní kúra sofosbuviru-velpatasviru (Epclusa) 89 712 USD, tedy 1 068 USD za tabletu.50 Sofosbuvir-ledipasvir (Harvoni) stojí 1 350 USD za tabletu.51 Vzhledem k tomu, že většina lidí nemůže tyto náklady uhradit, připadá úhrada a schválení léčby na pojišťovny.

Z důvodu omezených zdrojů zavedli pojistitelé strategii třídění, jejímž cílem je poskytnout léčbu osobám s pokročilejším onemocněním. Předběžné schválení platby za léčbu je nejčastěji založeno na stadiu fibrózy (fibróza F3 nebo F4), riziku progrese směrem k pokročilejšímu onemocnění, zvýšeném riziku přenosu HCV a mimojaterních projevech HCV. Další faktory mohou zahrnovat osoby s koinfekcí HIV nebo HBV nebo dekompenzovanou cirhózou. Někteří pojistitelé také zohledňují přítomnost komorbidit, jako je lymfom, onemocnění ledvin, hepatocelulární karcinom a pacienti po transplantaci. Většina z nich vyžaduje prokázání neužívání drog (toxikologický screening moči), než přistoupí na úhradu. Mezi další méně kritické faktory zvažované při schvalování léčby patří potíže s dodržováním léčebného režimu (např. zmeškané návštěvy lékaře), nedostatečná sociální podpora, poruchy duševního zdraví a přítomnost zneužívání návykových látek v anamnéze.

V nedávné době došlo k soudním sporům s pojišťovnami o platby za léčbu HCV. Jejich důsledkem v kombinaci se zavedením další levnější léčby bude pro osoby infikované HCV pravděpodobně snazší a méně nákladná léčba.

Obecné zásady léčby

Cílem léčby je trvalá eliminace viru. Nepřítomnost viru v krvi 12 týdnů po ukončení léčby se označuje jako setrvalá virologická odpověď (SVR). Pojmy SVR a „vyléčení“ se stále častěji používají zaměnitelně a budou tak používány i v této kapitole. Podle konvence se stanovení SVR provádí 12 (nebo více) týdnů po ukončení antivirové léčby. To se někdy označuje jako SVR 12. Osoby, které dosáhnou SVR, mají protilátky proti HCV, ale nemají již detekovatelné hladiny HCV RNA.

Ideální léčba HCV by měla mít následující atributy:

  • Vysoce účinná
  • Nízké náklady
  • Málo vedlejších účinků
  • Snadné podávání
  • Nedostatek významných lékových interakcí
  • Není třeba léčbu monitorovat

V současnosti dostupná léčba dosahuje všech těchto cílů kromě nízkých nákladů. Jinak řečeno, jedinou překážkou eliminace HCV je vysoká cena léků. Nejpoužívanější léky kombinují v jedné tabletě dvě léčiva útočící na různé fáze replikace a sestavování viru HCV. Za několika okolností je nutné přidat druhou pilulku, ribavirin. Pokud je to možné, vyhýbáme se použití tohoto přípravku, protože zvyšuje složitost a nežádoucí účinky (hlavně anémii) a protože jej nelze bezpečně používat u žen, které jsou nebo mohou být těhotné, nebo u mužů, jejichž partnerky mohou otěhotnět.

Posouzení pacienta

Předléčebné posouzení pacienta s chronickou hepatitidou C by mělo zahrnovat následující:

  1. HCV virová nálož
  2. HCV genotyp (jednou za život)
  3. Kompletní krevní obraz (CBC) včetně počtu krevních destiček, panel jaterních funkcí, mezinárodní normalizační poměr, základní metabolický panel
  4. Zhodnocení úrovně jaterní fibrózy
  5. Anti-HAV (celkem). Imunizace proti hepatitidě A by měla být zvážena v případě negativních markerů
  6. Hepatitidy B (povrchový antigen hepatitidy B , jádrové protilátky hepatitidy B , povrchové protilátky hepatitidy B ) (Imunizovat osoby s negativními markery. U osob se sérologickým průkazem infekce HBV změřte před zahájením léčby výchozí HBV DNA)
  7. HIV status

Zpět na začátek

Léčebné režimy

V současné době existuje 10 přímo působících látek schválených FDA, které uvádí na trh 8 různých společností pro léčbu HCV. Jako nejúspěšnější strategie se ukázala kombinace dvou nebo více látek zaměřených na různé fáze procesu virové replikace. Tato kapitola se zaměřuje na ty režimy, které mají pro praktické lékaře v USA největší smysl při léčbě osob bez dekompenzované cirhózy, pokročilé renální insuficience (eGFR >30) nebo koinfekce s hepatitidou B nebo HIV. Osoby s pokročilou cirhózou nebo s koinfekcí (HIV nebo HBV) by měly být vyšetřeny poskytovatelem zdravotní péče se specializovanou odborností v gastroenterologii, hepatologii nebo infekčním lékařství. Osoby s významnou renální insuficiencí (eGFR

V mnoha režimech léčby HCV se používá sofosbuvir, nukleotidové proléčivo. Aktivovaná forma sofosbuviru působí jako defektní substrát pro RNA-dependentní virový nestrukturální protein 5B (NS5B) RNA polymerázy a je inkorporována do virové RNA a ukončuje syntézu, což vede k narušení virové replikace. To následně vede k odumření viru.

Léčba první linie

Podávání sofosbuviru, inhibitoru polymerázy NS5B, v kombinaci s inhibitory NS5A velpatasvirem (Epclusa, kombinovaná tableta s fixní dávkou podávaná jednou denně) nebo ledipasvirem (Harvoni) vede po 12 až 24 týdnech léčby k 95% až 100% vyléčení.28 Velpatasvir-sofosbuvir je obzvláště atraktivní, protože jej lze použít u všech genotypů HCV
(obr. 5 a obr. 6).52, 53 Obě kombinace léků lze použít bez ohledu na to, zda má pacient cirhózu. Osoba s chronickým HCV bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou (definovanou jako Child-Pughova třída A) jakéhokoli genotypu HCV by tedy mohla být léčena velpatasvirem-sofosbuvirem. Pokud je genotyp 1, 4, 5 nebo 6, je ekvivalentní volbou ledipasvir-sofosbuvir (tabulka 2). Osoba s dekompenzovanou cirhózou (definovanou jako Child-Pughova třída B nebo C) s jakýmkoli genotypem HCV by měla být odeslána ke specialistovi

Tabulka 2: Možnosti léčby první linie infekce virem hepatitidy C
Inhibitory polymerázy
Inhibitory proteázy Nukleotidy Nonnucleoside NS5A protein
inhibitors		 Brand
name(s)		 Target
genotype(s)
Sofosbuvir Velpatasvir Epclusa 1,2,3,4,5,6
Sofosbuvir Ledipasvir Harvoni 1,4,5,6

Léčba druhé linie

Lékové režimy uvedené v této části jsou vysoce účinné, ale jsou více omezeny genotypy hepatitidy C (tabulka 3). Některé vyžadují další lék, jako je ribavirin, lék, který má další nežádoucí účinky a toxicitu, zejména anémii a teratogenitu.

Tabulka 3: Možnosti léčby druhé linie infekce virem hepatitidy C
Inhibitory polymerázy
Inhibitory proteázy Nukleotidy Nonnucleoside NS5A protein
inhibitors		 Brand
name(s)		 Target
genotype(s)
Paritaprevir/ritonavir Dasabuvir Ombitasvir Viekira XR 1a*, 1b
Grazoprevir Elbasvir Zepatier 1a†, 1b†, 4†
Sofosbuvir Daklatasvir Sovaldi, Daklinza 3‡
Paritaprevir/ritonavir Ombitasvir Technivie 4‡‡

*Pro HCV genotyp 1a bez cirhózy, přidat ribavirin a léčit 12 týdnů; u genotypu 1a s kompenzovanou cirhózou přidejte ribavirin a léčte 24 týdnů.
†U HCV genotypu 1a bez polymorfismu NS5A nebo u genotypu 1b nebo u genotypu 4, který nebyl dříve léčen, se léčí 12 týdnů; u genotypu 1a s polymorfismem NS5A nebo u genotypu 4, který byl dříve léčen, se přidá ribavirin a léčí se 16 týdnů.
‡U HCV genotypu 3 se léčí přípravkem Daklinza se Sovaldi 12 týdnů; déle, pokud má pacient cirhózu.
‡‡Pro HCV genotyp 4 bez cirhózy léčit přípravkem Technivie plus ribavirin po dobu 12 týdnů; u pacientů s naivní léčbou, kteří nemohou užívat/tolerovat ribavirin, lze zvážit léčbu přípravkem Technivie bez ribavirinu po dobu 12 týdnů.

Kombinace dasabuviru, ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru (Viekira XR/Viekira Pak) je vysoce účinný režim pro osoby s genotypem 1 HCV. Viekira XR se od Viekiry Pak liší. Viekira XR je kombinovaná tableta s prodlouženým uvolňováním, která se podává jednou denně a obsahuje všechny účinné látky obsažené v přípravku Viekira Pak. Viekira XR se skládá ze 3 tablet užívaných jednou denně oproti dávkování dvakrát denně u přípravku Viekira Pak.

Kombinace elbasviru a grazopreviru (Zepatier) v jedné tabletě se užívá jednou denně. Je vysoce účinný pro osoby s genotypem 1 nebo 4. Pro přizpůsobení jeho použití optimálnímu účinku je třeba zodpovědět dvě otázky:

  1. Při infekci genotypem 1a má pacient polymorfismus NS5A?
  2. Podával pacient dříve interferon a ribavirin?

Elbasvir-grazoprevir lze použít jako monoterapii po dobu 12 týdnů u osob s následujícími diagnózami:

  1. HCV genotyp 1a a bez polymorfismu NS5A;
  2. Genotyp 1b;
  3. Genotyp 4, které nebyly dříve léčeny.

Pokud je infekce HCV genotypu 1a a je přítomen výchozí polymorfismus NS5A, doporučuje se současné podávání ribavirinu s elbasvirem-grazoprevirem. Podobně se podává 16 týdnů obou léků u HCV genotypu 4, pokud byl dříve používán interferon a ribavirin.

Mezi různé přípravky a kombinace patří daklatasvir, který lze u HCV genotypu 3 používat 12 týdnů spolu se sofosbuvirem. Je vysoce účinný (92% až 98% míra vyléčení), pokud není přítomna cirhóza, ale má nepřijatelně nízkou úspěšnost (58% až 69% míra vyléčení), pokud je cirhóza přítomna. Sofosbuvir a simeprevir byl použit u genotypů 1a a genotypu 1b u osob s cirhózou.

Vedlejší účinky a lékové interakce

Přímo působící antivirotika mají vynikající profil vedlejších účinků a jsou obecně dobře snášena. Nejčastějšími nežádoucími účinky kombinované tablety Epclusa (velpatasvir-sofosbuvir) (po 12 týdnech) jsou bolesti hlavy (22 %), únava (15 %), nevolnost (9 %), astenie (5 %) a nespavost (5 %).52

Nejčastějšími nežádoucími účinky kombinované tablety (Harvoni) ledipasvir-sofosbuvir (po 12 týdnech) jsou únava (13 %), bolest hlavy (14 %), nevolnost (7 %), průjem (3 %) a nespavost (5 %).54

Významná léková interakce u obou těchto léčiv se vyskytuje s amiodaronem. S velpatasvirem-sofosbuvirem a amiodaronem byla spojena závažná symptomatická bradykardie (pomalá srdeční frekvence), zejména u osob s pokročilým onemocněním jater nebo základním onemocněním srdce. Proto se současné podávání velpatasviru-sofosbuviru nebo amiodaronu nedoporučuje u osob bez alternativních možností léčby.

Léčiva, která jsou induktory P-glykoproteinu a/nebo induktory některých enzymů cytochromu P, mohou navíc snižovat sérové koncentrace sofosbuviru a/nebo velpatasviru, což vede ke snížení účinnosti kombinace. Byly také popsány některé prokázané klinicky významné lékové interakce.

  1. Látky snižující kyselost (např. antacida, inhibitory protonové pumpy, antagonisté H2-receptorů) mohou snižovat účinek velpatasviru. Antacida by se měla užívat s odstupem 4 hodin od velpatasviru-sofosbuviru a antagonisté H2-receptorů, jako je famotidin, by se měli užívat buď s velpatasvirem-sofosbuvirem, nebo s odstupem 12 hodin. Inhibitory protonové pumpy, jako je omeprazol, by se neměly podávat současně s velpatasvirem-sofosbuvirem. Pokud je z lékařského hlediska nutné souběžné podávání, měl by být velpatasvir-sofosbuvir podáván s jídlem a užíván 4 hodiny před omeprazolem (jiné inhibitory protonové pumpy nebyly studovány).
  2. Velpatasvir-sofosbuvir může zvýšit hladiny digoxinu, což vede k jeho toxicitě. Při současném podávání je třeba pečlivě monitorovat hladiny digoxinu.
  3. Antikonvulziva karbamazepin, fenytoin, fenobarbital a oxkarbazepin by se neměla podávat současně s velpatasvirem-sofosbuvirem, protože mohou snížit jeho účinnost.
  4. Velpatasvir-sofosbuvir by se neměl podávat současně s léky, které jsou induktory P-glykoproteinu, jako je například třezalka tečkovaná, protože mohou snížit jeho účinnost.
  5. Některá antimykobakteriální léčiva, jako je rifampicin, mohou rovněž snižovat účinnost sofosbuviru a velpatasviru a neměla by být podávána společně s velpatasvirem-sofosbuvirem.
  6. Některé léky na HIV nelze podávat současně se sofosbuvirem a velpatasvirem (podrobnější informace jsou uvedeny v části HIV-HCV).
  7. Velpatasvir-sofosbuvir může zvýšit účinnost statinů atorvastatinu a rosuvastatinu. Přestože je lze stále podávat současně, lékaři by měli dávat pozor na nežádoucí účinky statinů, jako je bolest svalů (myopatie) nebo rozpad svalů (rabdomyolýza). Dávka rosuvastatinu by neměla překročit 10 mg, pokud je podávána s velpatasvirem-sofosbuvirem.

Monitorování během léčby

Stejně jako u každého lékového režimu by měli být jedinci během léčby hepatitidy C monitorováni, aby se zajistilo dodržování léčby, posouzení možných nežádoucích účinků a zabránilo se možným lékovým interakcím.

Úspěšnost léčby se prokáže nepřítomností viru HCV v krvi 12 nebo více týdnů po ukončení léčby. Takové zjištění představuje vyléčení. Osoby s fibrózou ve stadiu F0, F1 nebo F2, které dosáhly SVR, již nemusí být sledovány pro své jaterní onemocnění. Osoby s fibrózou F3 nebo F4, které dosáhly SVR, by však měly být sledovány kvůli cirhóze. Měli by být také každých 6 měsíců vyšetřováni na hepatocelulární karcinom pomocí ultrazvukového vyšetření pravého horního kvadrantu. Kromě toho většina z nich vyžaduje horní endoskopii pro screening varixů, obvykle prováděnou gastroenterologem nebo hepatologem.

U osob, které nedosáhnou SVR, by se mělo pokračovat v rutinním laboratorním vyšetření (tj. kompletní krevní obraz, panel jaterních funkcí, mezinárodní normalizační poměr) každých 6 měsíců, aby se monitorovala jejich jaterní funkce.25. V případě, že se u nich nepodaří dosáhnout SVR, je třeba provést další vyšetření, 28 V případě neúspěchu počáteční léčby se doporučuje vyhodnotit možnost retreatmentu hepatologem nebo gastroenterologem.

Kontraindikace

Jedinou kontraindikací současné léčby chronické HCV je pacient s krátkou očekávanou délkou života, kterou nelze prodloužit léčbou, transplantací jater nebo jinou léčbou.

Akutní hepatitida C

Akutní infekce HCV je často nediagnostikována z důvodu absence specifických příznaků. Protože až 50 % akutně infikovaných osob se infekce spontánně zbaví, je třeba najít rovnováhu mezi vyčkáváním a léčbou. Doporučuje se minimálně sledování HCV RNA po dobu nejméně 3 měsíců před zahájením léčby, aby se umožnilo spontánní vyčištění; přijatelné je však i odložení na 6 měsíců. U osob, které jsou anti-HCV pozitivní a HCV RNA negativní (tj. spontánní vymizení infekce), by měla být HCV RNA znovu testována za 3 měsíce, aby se potvrdilo skutečné vymizení infekce.

Zdravotničtí pracovníci náhodně vystavení krvi infikované HCV při poranění jehlou by měli tuto expozici okamžitě nahlásit. Měli by se nechat okamžitě vyšetřit na přítomnost anti-HCV protilátek, aby se zjistila nepřítomnost preexistující infekce. Nemá význam podávat ani sérový imunoglobulin, ani profylaktickou antivirovou léčbu. Průměrný výskyt anti-HCV sérokonverze po bodnutí jehlou ze známého anti-HCV pozitivního zdroje je 0 % až 10,3 %.13

U osob s diagnostikovanou akutní HCV infekcí (tj. pozitivní anti-HCV protilátky a pozitivní HCV RNA) není jednoznačný přínos časné léčby. Sledování po dobu 6 měsíců je přijatelné, protože většina případů se spontánně vyléčí bez intervence. Pokud je rozhodnuto zahájit léčbu po 6 měsících, doporučuje se vzhledem k vysoké účinnosti a bezpečnosti léčba popsaná pro chronickou hepatitidu C.28 Kromě toho plány úhrad pojišťoven neudělaly výjimku z obecného požadavku, že pro úhradu musí být přítomna významná fibróza, čímž se otázka časné léčby stala v podstatě bezpředmětnou.

Studie prediktorů spontánního vymizení infekce HCV naznačují, že k vymizení může dojít spíše u mladších osob a u osob s více symptomatickým průběhem, zejména se žloutenkou.55

Zpět na začátek

Difficult-to-Treat Populations

Tyto osoby jsou nejlépe vedeny specialisty, proto jsou zde popsány pouze stručně.

Dekompenzovaná jaterní cirhóza

Dekompenzovaná jaterní cirhóza je definována jako Childova-Pughova klasifikace B nebo C. Může být také definována klinicky podle rozvoje dekompenzace jater, jako je žloutenka, nebo komplikací portální hypertenze, jako je ascites, krvácení z varixů nebo jaterní encefalopatie Rozhodnutí o léčbě osob s dekompenzovanou cirhózou by měl učinit hepatolog, nejlépe v rámci programu transplantace jater.

HCV po transplantaci jater

Infekce nových jater je po transplantaci téměř všeobecná a následná míra jaterní fibrózy může být poměrně rychlá. Pravděpodobnost, že se u pacienta v průběhu 3 až 5 let po transplantaci vyvine cirhóza v nově transplantovaných játrech, dosahuje 10 až 30 %.56

U malé podskupiny jedinců po transplantaci jater s HCV (27 ze 179) je vzorec recidivy s převážně cholestatickými rysy a rychlost progrese onemocnění mnohem agresivnější a vede ke smrti za 1 až 3 roky až u 60 % těchto jedinců.57

Touž skupinu s vysokým rizikem progrese je také tradičně obtížnější úspěšně léčit. Pacienti s rekurencí HCV po transplantaci jater mívají zvýšenou virovou zátěž – v průměru 10 až 20krát vyšší než před transplantací.58 U jedinců s HCV po transplantaci lze v závislosti na konkrétním genotypu použít několik léčebných režimů, nejčastěji zahrnujících sofosbuvir-ledipasvir.28 Přesný léčebný režim by však měl určit hepatolog.

O bezpečnosti a účinnosti velpatasviru-sofosbuviru u příjemců po transplantaci jater nejsou žádné zprávy. Sofosbuvir ani velpatasvir však neinteragují s cyklosporinem nebo takrolimem, nejčastěji používanými imunosupresivy po transplantaci jater. Na základě nedostatku reálných zkušeností u příjemců po transplantaci jater by se velpatasvir-sofosbuvir u této konkrétní populace neměl používat.28

HCV u chronického onemocnění ledvin

Hepatitida C nepříznivě ovlivňuje přežití u osob s chronickým onemocněním ledvin, zejména u osob na dialýze. Kromě toho se zdá, že HCV hraje roli v rychlosti progrese onemocnění ledvin. Metabolismus mnoha léků používaných při léčbě HCV je u osob s těžkým poškozením ledvin a u osob na dialýze změněn. U všech lékových režimů uvedených v této kapitole s výjimkou elbasviru-grazopreviru jsou údaje o úpravě dávkování u osob s eGFR

Míra vyléčení u v současnosti dostupných léčebných postupů je často zklamáním. Ukázalo se, že elbasvir-grazoprevir vyléčil 94 % osob s HCV genotypu 1 a 4 a pokročilým onemocněním ledvin, včetně osob na dialýze.59 Další studie v současné době probíhají. U osob s genotypem 1 nebo 4 se doporučuje 12 týdnů léčby elbasvirem-grazoprevirem. U osob s genotypem 1b je alternativou kombinace dasabuviru, ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru. V současné době se osoby s těžkou renální insuficiencí/dialýzou a genotypem 2, 3, 5 nebo 6 buď neléčí, nebo dostávají pegylovaný interferon a ribavirin s upravenou dávkou.

Koinfekce HIV a hepatitidy C

Pacienti s infekcí HCV mají často společné rizikové faktory pro koinfekci s virem hepatitidy B (HBV) i HIV. Je známo, že HIV urychluje progresi onemocnění HCV. Při použití přímo působících antivirotik lze osoby koinfikované HIV a HCV spolehlivě léčit tradiční 12týdenní léčbou.

Důležitost léčby je zřejmá – u úspěšně léčených osob je podstatně nižší riziko vzniku jaterního onemocnění, komplikací jaterního onemocnění nebo úmrtí v souvislosti s játry.60 Existují však závažné problémy s lékovými interakcemi sofosbuviru-velpatasviru a několika léků používaných ke kontrole HIV, vysoce aktivní antiretrovirové terapie, které mohou ovlivnit účinnost léčby (tabulka 4).

Tabulka 4: Lékové interakce mezi přípravkem Sofosbuvir-Velpatasvir (Epclusa) a léky proti HIV

.

Protivirová léčba HIV Interakce Doporučení
Efavirenz Snižuje hladiny velpatasviru Současné podávání se nedoporučuje
Regimena obsahující tenofovir Snižuje hladiny tenofoviru Sledovat pečlivě sledovat nežádoucí účinky tenofoviru při podávání se sofosbuvirem-velpatasvirem
Tipranavir a ritonavir Snižuje hladiny sofosbuviru a velpatasviru Současné podávání se nedoporučuje

Zpět na začátek

Koinfekce hepatitidy B a hepatitidy C

Předpokládá se, že klinický průběh HCV zhoršuje koinfekce HBV. Osoby s chronickou HCV a aktivní koinfekcí HBV mají těžší stupeň jaterní fibrózy a vyšší riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu než při samotné HCV. Některé studie však naznačují, že aktivní infekce HBV, ale nikoliv předchozí infekce, ve skutečnosti potlačuje replikaci H. Jedna studie u anti-HCV pozitivních osob zjistila významně nižší prevalenci HCV RNA (41 %) u osob s aktivní infekcí HBV než u osob, které se z infekce HBV zotavily (82 %).61

Při léčbě HCV bylo hlášeno několik případů reaktivace spící hepatitidy B, včetně několika případů s těžkým poškozením jater vyžadujícím urgentní transplantaci jater.62 Ohroženi jsou ti, kteří jsou anti-HBc pozitivní (bez ohledu na to, zda mají HBsAg, a dokonce i tehdy, když jsou hladiny HBV DNA nedetekovatelné). Z tohoto důvodu doporučujeme odeslat tyto osoby ke specialistovi na léčbu HCV vždy, když je přítomna anti-HBc nebo HBsAg.

Ačkoli existují údaje o použití interferonu, léčba koinfekce HBV-HCV nebyla důkladně studována, pokud jde o přímo působící antivirotika. Tyto osoby by měl léčit hepatolog.

Hepatitida C a užívání alkoholu

Užívání alkoholu a infekce HCV jsou v současné době dvě hlavní příčiny cirhózy a transplantace jater v USA. Současné užívání alkoholu je u osob s chronickým HCV běžným jevem. Vzhledem k tomu, že konzumace alkoholu se v průběhu času mění a na jednotlivce působí různě, bylo obtížné najít přesnou hranici rizika pro osobu s infekcí HCV a současným užíváním alkoholu.

Je však zřejmé, že silné užívání alkoholu (definované jako 5 a více nápojů denně) přispívá k jaternímu onemocnění spojenému s HCV. Ve studii provedené na 6 600 osobách s HCV byla vyšší konzumace alkoholu spojena s významně častější cirhózou ve srovnání s nižší konzumací alkoholu. Studie navíc ukázaly, že i nižší množství alkoholu bylo spojeno s fibrózou, i když v menší míře než silné užívání alkoholu.63, 64

Je tedy zcela zřejmé, že konzumace alkoholu zvyšuje riziko cirhózy jak samotné, tak zejména v kombinaci s HCV. Vzhledem k tomu, že cirhóza je primárním rizikovým faktorem hepatocelulárního karcinomu, je užívání alkoholu spojeno s rizikem této rakoviny prostřednictvím svého cirhózního účinku. Alkohol sám o sobě neinteraguje s velpatasvirem a sofosbuvirem ani s jinými přímo působícími antivirotiky.

Podle amerického ministerstva pro veterány by osoby s chronickým HCV pravděpodobně neměly pít alkohol, protože jakékoliv množství může přispět ke zhoršení jaterního onemocnění.63 Zejména silné užívání alkoholu je spojeno s progresí fibrózy a cirhózou, i když i lehké a střední množství tak činí v menší míře. Lidé s prokázanou cirhózou by se rozhodně měli zdržet užívání alkoholu.

Hepatitida C a těhotenství

Těhotné ženy se na hepatitidu C rutinně netestují, pokud nejsou v riziku (např. intravenózní uživatelky drog). Ženy, které mají pozitivní test na hepatitidu C, nemusí být v těhotenství léčeny. Průměrná míra přenosu HCV z matky infikované HCV na dítě je 5 až 6 %, pokud je matka HIV negativní, a až 14 %, pokud je matka HIV pozitivní.65 Není známa žádná metoda prevence perinatálního přenosu HCV. Naštěstí dochází ke spontánnímu vymizení HCV přibližně u 50 % dětí infikovaných HCV během prvních 3 let života, takže o léčbě HCV by se nemělo uvažovat dříve než ve 3 letech.65 Děti, které se viru nezbaví, by měly být pečlivě sledovány odborníkem.

Virus hepatitidy C se nešíří mateřským mlékem. Centrum pro kontrolu nemocí doporučuje kojení u žen infikovaných HCV, pokud nemají popraskané a krvácející bradavky nebo v případě koinfekce HIV-HCV.66

Občas se stane, že žena léčená pro HCV otěhotní. V současné době nejsou k dispozici dostatečné údaje u lidí, na jejichž základě by bylo možné stanovit, zda kombinace sofosbuviru a velpatasviru představuje riziko pro průběh těhotenství. Kromě toho není známo, zda jsou složky přípravku sofosbuvir-velpatasvir a jejich rozkladné produkty přítomny v lidském mateřském mléce, zda ovlivňují tvorbu lidského mléka nebo zda mají vliv na kojené děti.

Jakékoli kombinaci, která obsahuje ribavirin, známou teratogenní látku, je třeba se důsledně vyhýbat jak u partnerek, tak u mužů. U každého jedince, který dostává ribavirin nebo který jej dostával v předchozích 6 měsících, se doporučují alespoň 2 spolehlivé metody antikoncepce. Rizika a přínosy kojení, pokud zvažujete léčbu HCV pomocí sofosbuviru-velpatasviru, by měly být před zahájením léčby projednány s odborníkem.

Zpět na začátek

Komplementární a alternativní medicína

Není překvapivé, že vzhledem k prevalenci infekce HCV mnoho jedinců, možná 30 % až 40 %, zkouší komplementární a alternativní medicínu (KAM) často bez vědomí svých zdravotníků.67 Užitečnost většiny CAM terapií, včetně doplňků stravy, bylin a nekonvenční léčby, nebyla důkladně studována a výsledky jsou velmi rozdílné. Mnozí užívají ostropestřec mariánský, jehož účinná látka silymarin má fungovat jako antioxidant. Ačkoli se v méně kvalitních studiích ukázalo, že má četné účinky na životní cyklus viru, včetně inhibice specifických virových enzymů a vstupu do buněk, klinické studie neprokázaly konzistentní přínos.68 Cochranova metaanalýza z roku 2005, která přezkoumala 13 randomizovaných klinických studií, prokázala, že ostropestřec mariánský, ačkoli je jeho užívání velmi bezpečné, nemá žádný významný vliv na úmrtnost, komplikace jaterního onemocnění nebo histologii jater.69 Další možnosti CAM, které byly zkoumány, i když ve studiích různé kvality a s různě velkými vzorky, testovaly vitamin E, extrakt z brzlíku, zinek, tradiční čínskou medicínu, glykoprotein, glabru (kořen lékořice) a oxymatrin. Většina intervencí má pouze okrajový přínos a přehled Národního centra pro doplňkovou a alternativní medicínu o používání bylinné léčby dospěl k závěru, že u žádné léčby CAM nebylo prokázáno, že by úspěšně léčila HCV.70

Nedávné studie také zkoumaly roli stravy a odpovědi na léčbu nebo progresi onemocnění. Ačkoli se jedná o velmi častou problematiku, existuje jen omezené množství údajů, které by naznačovaly roli specifické úpravy stravy, ačkoli může být rozumné minimalizovat příjem polynenasycených mastných kyselin, tuků a sacharidů během léčby.71

Zpět na začátek

Závěry

HCV infekce se obvykle stává chronickou u více než 60 % případů a může vést k cirhóze až u 20 % v průběhu 20 let. Hladiny sérových aminotransferáz odrážející hepatocelulární poškození mohou kolísat, stejně jako virová nálož, což z nich činí nespolehlivé markery závažnosti onemocnění.

Při vývoji onemocnění jsou hepatocyty postupně ničeny a nahrazovány fibrózou, což pomalu vede k rozvoji cirhózy, pokud není léčena. Patologický průběh je ovlivněn různými faktory, jako je věk pacienta na počátku infekce, pohlaví, koinfekce jinými viry, další zdravotní stavy a rizikové chování. Riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu u osob s chronickým HCV plus cirhózou je až 4 % ročně. Osoby infikované HCV s cirhózou by měly být sledovány jaterním specialistou.

Přímo působící antivirotika umožnila vyléčit většinu případů infekce HCV. Ačkoli je úspěšná léčba těmito režimy spojena s nižším výskytem komplikací souvisejících s játry a snad i s regresí fibrózy/cirhózy, mohou být úspěšně léčení jedinci stále ohroženi hepatocelulárním karcinomem, pokud mají cirhózu.

Ačkoli HCV zůstává závažným celosvětovým zdravotním problémem, významný pokrok v poznání jeho základní biologie umožnil zlepšení léčby. Vzhledem k tempu objevů v této oblasti bude možná jednoho dne možné tento smrtící virus vymýtit.

Zpět na začátek

Klíčové body

  • Infekce hepatitidou C zůstává jedním z nejvýznamnějších klinických a zdravotnických problémů moderní medicíny. V USA je HCV infikováno odhadem 3,5 milionu lidí a zhruba polovina z nich o své infekci neví. Přibližně u 75 % až 85 % infikovaných osob se vyvine chronická infekce HCV.

  • V současné době je nejčastější způsob přenosu spojen s nitrožilním užíváním drog. Mezi další způsoby přenosu patří více sexuálních partnerů, tetování, piercing a sdílení brček při intranazálním užívání kokainu. Všichni lidé narození v letech 1945 až 1965 by měli být vyšetřeni na infekci HCV.

  • Diagnostika infekce HCV je obvykle dvoustupňová. Nejprve je třeba identifikovat protilátky proti HCV pomocí laboratorního testu anti-HCV a poté potvrdit diagnózu průkazem virémie kontrolou virové nálože HCV.

  • Důležité je rozlišovat mezi HCV jako infekcí na jedné straně a onemocněním jater na straně druhé. Většina osob s HCV má jen malé nebo žádné viditelné známky poškození jater, a pokud je infekce potvrzena, lékaře musí zajímat pouze léčba základní infekce. Po vyléčení infekce není u této podskupiny pacientů nutné žádné další sledování. U pacientů s HCV doporučujeme hodnotit jaterní fibrózu pomocí neinvazivních radiologických metod nebo sérových markerů.

  • Jedinou kontraindikací současné léčby chronického HCV je pacient s krátkou očekávanou délkou života, kterou nelze prodloužit léčbou, transplantací jater nebo jinou léčbou. V současné době jsou hlavní překážkou léčby finanční náklady na léky.

  • Pacient s chronickým HCV bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou (definovanou jako Child-Pughova třída A) jakéhokoli genotypu HCV by mohl být léčen 12 týdny velpatasviru-sofosbuviru (Epclusa). Pokud je znám genotyp 1, 4, 5 nebo 6, je rovnocennou volbou ledipasvir-sofosbuvir (Harvoni).

  • Pacienti s jaterní fibrózou ve stadiu F3 nebo F4 by měli být sledováni specialistou kvůli jaterním komplikacím. Osoby s dekompenzovanou cirhózou, HCV po transplantaci jater, chronickým onemocněním ledvin, koinfekcí HCV-HIV, koinfekcí HCV-HBV nebo těhotné by měly mít infekci HCV pod kontrolou specialisty.

Zpět na začátek

  1. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Nejčastější dotazy týkající se hepatitidy C pro zdravotnické pracovníky. Dostupné na adrese: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/hcvfaq.htm. Přístup 27. října 2016.
  2. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Hepatitida C zabíjí více Američanů než jakékoli jiné infekční onemocnění. Dostupné na: http://www.cdc.gov/media/releases/2016/p0504-hepc-mortality.html. Dostupné 2. listopadu 2016.
  3. Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C: the OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC groups. Lancet 1997; 349:825-832.
  4. Marcolongo M, Young B, Dal Pero F, et al. A seven-gene signature (cirrhosis risk score) predicts liver fibrosis progression in patients with initially mild chronic hepatitis C. Hepatology 2009; 50:1038-1044.
  5. Pawlotsky JM, Chevaliez S, McHutchison JG. Životní cyklus viru hepatitidy C jako cíl pro novou protivirovou léčbu. Gastroenterology 2007; 132:1979-1998.
  6. Burlone ME, Budkowska A. Hepatitis C virus cell entry: role of lipoproteins and cellular receptors. J Gen Virol 2009; 90:1055-1070.
  7. Martell M, Esteban JI, Quer J, et al. Hepatitis C virus (HCV) cirkuluje jako populace různých, ale blízce příbuzných genomů: kvazispecies nature of HCV genome distribution. J Virol 1992; 66:3225-3229.
  8. Manos MM, Shvachko VA, Murphy RC, Arduino JM, Shire NJ. Distribuce genotypů viru hepatitidy C v rozmanité populaci integrované zdravotní péče v USA. J Med Virol 2012; 84:1744-1750.
  9. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. Riziko virových infekcí přenášených transfuzí: studie Retrovirus Epidemiology Donor Study. N Engl J Med 1996; 334:1685-1690.
  10. Karmochkine M, Carrat F, Dos Santos O, Cacoub P, Raguin G. A case-control study of risk factors for hepatitis C infection in patients with unexplained routes of infection. J Viral Hepat 2006; 13:775-782.
  11. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Významný vliv pohlaví – nikoli však elektivního císařského řezu – na přenos infekce virem hepatitidy C z matky na dítě. J Infect Dis 2005; 192:1872-1879.
  12. Cottrell EB, Chou R, Wasson N, Rahman B, Guise JM. Reducing risk for mother-to-infant transmission of hepatitis C virus: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013; 158:109-113.
  13. Yazdanpanah Y, De Carli G, Migueres B, et al. Risk factors for hepatitis C virus transmission to health care workers after occupational exposure: a European case-control study. Clin Infect Dis 2005; 41:1423-1430.
  14. Terrault NA, Dodge JL, Murphy EL, et al. Sexual transmission of hepatitis C virus among monogamous heterosexual couples: the HCV partners study. Hepatology 2013; 57:881-889.
  15. Moyer VA; for the U.S. Preventive Services Task Force. Screening infekce virem hepatitidy C u dospělých: Doporučení U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013; 159:349-357.
  16. U.S. Department of Veterans Affairs (Ministerstvo pro záležitosti veteránů USA). Screening veteránů na infekci virem hepatitidy C. Dostupné na: http://www.hepatitis.va.gov/provider/reviews/screening.asp. Přístup 27. října 2016.
  17. Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí. Virová hepatitida – informace o hepatitidě C. Dostupné na: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/guidelinesc.htm. Přístup 27. října 2016.
  18. Smith BD, Morgan RL, Beckett GA, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Doporučení pro identifikaci chronické infekce virem hepatitidy C u osob narozených v letech 1945-1965. MMWR Recomm Rep 2012; 61(RR-4):1-32.
  19. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Virová hepatitida – doporučení CDC pro specifické populace a prostředí. Dostupné na: http://www.cdc.gov/hepatitis/populations/1945-1965.htm. Aktualizováno 31. května 2015. Dostupné 9. prosince 2016.
  20. Cacoub P, Gragnani L, Comarmond C, Zignego AL. Extrahepatální projevy chronické infekce virem hepatitidy C. Dig Liver Dis 2014;46(Suppl 5):S165-S173.
  21. Ali A, Zein NN. Infekce virem hepatitidy C: systémové onemocnění s extrahepatálními projevy. Cleve Clin J Med 2005; 72:1005-1016.
  22. Krajden M, Ziermann R, Khan A, et al. Kvalitativní detekce RNA viru hepatitidy C: srovnání analytické citlivosti, klinického výkonu a pracovního postupu testu Cobas Amplicor HCV verze 2.0 a kvalitativního testu HCV RNA s transkripční amplifikací. J Clin Microbiol 2002; 40:2903-2907.
  23. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Testování infekce HCV: aktualizace pokynů pro klinické lékaře a laboratoře. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62:362-365. Dostupné na: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/pdfs/hcv_graph.pdf. Přístup 27. října 2016.
  24. Ministerstvo pro záležitosti veteránů USA. Kvantitativní testování RNA hepatitidy C. Dostupné na: http://www.hepatitis.va.gov/patient/hcv/diagnosis/labtests-RNA-quantitative-testing.asp. Přístup 27. října 2016.
  25. Evropská asociace pro studium jater. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2011; 55:245-264.
  26. Puoti C, Guarisco R, Spilabotti L, et al. Should we treat HCV carriers with normal ALT levels? Dilema „5W“. J Viral Hepat 2012; 19:229-235.
  27. Saadeh S, Cammell G, Carey WD, Younossi Z, Barnes D, Easley K. The role of liver biopsy in chronic hepatitis C. Hepatology 2001; 33:196-200.
  28. AASLD-IDSA. HCV guidance: doporučení pro testování, léčbu a management hepatitidy C. Aktualizováno 6. července 2016. Dostupné na: www.hcvguidelines.org. Dostupné 31. října 2016.
  29. Carey E, Carey WD. Neinvazivní testy jaterních onemocnění, fibrózy a cirhózy: je jaterní biopsie zastaralá? Cleve Clin J Med 2010; 77:519-527.
  30. Lin ZH, Xin YN, Dong QJ, et al. Performance of the aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for the staging of hepatitis C-related fibrosis: an updated meta-analysis. Hepatology 2011; 53:726-736.
  31. European Association for Study of Liver; Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Neinvazivní testy pro hodnocení závažnosti a prognózy jaterních onemocnění. J Hepatol 2015; 63:237-264.
  32. Gara N Zhao X, Kleiner DE, et al. Discordance among transient elastography, aspartate aminotransferase to platelet ratio index, and histologic assessments of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C (Diskordance mezi tranzientní elastografií, indexem poměru aspartátaminotransferázy k trombocytům a histologickým hodnocením jaterní fibrózy u pacientů s chronickou hepatitidou C). Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:303-308.
  33. Talwalkar JA, Kurtz DM, Schoenleber SJ, et al. Ultrasound-based transient elastography for the detection of hepatic fibrosis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:1214-2020.
  34. Myers RP, Pomier-Layrargues G, Kirsch R, et al. Proveditelnost a diagnostický výkon sondy FibroScan XL pro měření tuhosti jater u pacientů s nadváhou a obezitou. Hepatology 2012; 55:199-208.
  35. Rockey D, Caldwell S, Goodman Z, Nelson RC, Smith AD; za American Association for the Study of Liver Diseases. Biopsie jater. Hepatology 2009; 49:1017-1044.
  36. Sebastiani G, Ghali P, Wong P, Klein MB, Deschenes M, Myers RP. Postupy lékařů při diagnostice jaterní fibrózy u chronických jaterních onemocnění: celostátní, kanadský průzkum. Can J Gastroenterol Hepatol 2014; 28:23-30.
  37. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 2001; 344:495-500.
  38. Regev A, Berho M, Jeffers LJ, et al. Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection. Am J Gastroenterol 2002; 97:2614-2618.
  39. Younossi Z, Henry L. The impact of the new antiviral regimens on patient reported outcomes and health economics of patients with chronic hepatitis C. Dig Liver Dis 2014; 46(Suppl 5):S186-S196.
  40. Rein DB, Wittenborn JS, Smith BD, Liffmann DK, Ward JW. The cost-effectiveness, health benefits, and financial costs of new antiviral treatments for hepatitis C virus. Clin Infect Dis 2015; 61:157-168.
  41. Younossi ZM, Park H, Saab S, Ahmed A, Dieterich D, Gordon SC. Nákladová efektivita plně orálních režimů ledipasvir/sofosbuvir u pacientů s chronickou infekcí virem hepatitidy C genotypu 1. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41:544-563.
  42. Younossi ZM, Park H, Dieterich D, Saab S, Ahmed A, Gordon SC. Hodnocení nákladů na inovace versus hodnota zdravotních přínosů spojených s léčbou chronické hepatitidy C ve Spojených státech: náklady na péči přizpůsobené kvalitě. Medicine (Baltimore) 2016; 95:e5048.
  43. Najafzadeh M, Andersson K, Shrank WH, et al. Cost-effectiveness of novel regimens for the treatment of hepatitis C virus. Ann Intern Med 2015; 162:407-419.
  44. Morgan RL, Baack B, Smith BD, Yartel A, Pitasi M, Falck-Ytter Y. Eradikace infekce virem hepatitidy C a rozvoj hepatocelulárního karcinomu: metaanalýza observačních studií. Ann Intern Med 2013; 158(5 Pt 1):329-337.
  45. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al. Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 2012; 308:2584-2593.
  46. Boscarino JA, Lu M, Moorman AC, et al; for the Chronic Hepatitis Cohort Study (CHeCS) Investigators. Predictors of poor mental and physical health status among patients with chronic hepatitis C infection: the Chronic Hepatitis Cohort Study (CHeCS). Hepatology 2015; 61:802-811.
  47. Veldt BJ, Heathcote EJ, Wedemeyer H, et al. Sustained virologic response and clinical outcomes in patients with chronic hepatitis C and advanced fibrosis. Ann Intern Med 2007; 147:677-684.
  48. Mallet V, Gilgenkrantz H, Serpaggi J, et al. Brief communication: the relationship of regression of cirrhosis to outcome in chronic hepatitis C. Ann Intern Med 2008; 149:399-403.
  49. McGowan CE, Fried MW. Překážky v léčbě hepatitidy C. Liver Int. 2012. Feb;32 Suppl 1:151-6.
  50. Sofosbuvir-Velpatasvir. Lexi-Drugs. Lexicomp. Riverwoods, IL: Wolters Kluwer Health, Inc. Dostupné na: http://online.lexi.com. Přístup 1. října 2016.
  51. Sofosbuvir-Ledipasvir. Lexi-Drugs. Lexicomp. Riverwoods, IL: Wolters Kluwer Health, Inc. Dostupné na: http://online.lexi.com. Přístup 1. října 2016.
  52. Epclusa (velpatasvir a sofosbuvir) tablety . Foster City, Kalifornie: Gilead Sciences, Inc; červen 2016.
  53. Feld JJ, Jacobson C, Hézode T, et al. Sofosbuvir and velpatasvir for HCV genotype 1, 2, 4, 5, and 6 infection. N Engl J Med. 2015; 373:2599-2607.
  54. Harvoni (ledipasvir a sofosbuvir) tablety . Foster City, Kalifornie: Gilead Sciences, Inc; říjen 2014.
  55. Maheshwari A, Ray S, Thuluvath PJ. Acute hepatitis C. Lancet 2008; 372:321-332.
  56. Berenguer M, Ferrell L, Watson J, et al. HCV-related fibrosis progression following liver transplantation: increase in recent years. J Hepatol 2000; 32:673-684.
  57. Verna EC, Abdelmessih R, Salomao MA, Lefkowitch J, Moreira RK, Brown RS Jr. Cholestatická hepatitida C po transplantaci jater: histologická definice založená na výsledcích, klinické prediktory a prognóza. Liver Transpl 2013; 19:78-88.
  58. Sreekumar R, Gonzalez-Koch A, Maor-Kendler Y, et al. Early identification of recipients with progressive histologic recurrence of hepatitis C after liver transplantation. Hepatology 2000; 32:1125-1130.
  59. Fabrizi F, Martin P, Messa P. New treatment for hepatitis c in chronic kidney disease, dialysis, and transplant. Kidney Int 2016; 89:988-994.
  60. Limketkai BN, Mehta SH, Sutcliffe CG, et al. Relationship of liver disease stage and antiviral therapy with liver-related events and death in adults coinfected with HIV/HCV. JAMA 2012; 308:370-378.
  61. Weltman MD, Brotodihardjo A, Crewe EB, et al. Koinfekce viry hepatitidy B a C nebo B, C a delta vede k závažnému chronickému onemocnění jater a špatně reaguje na léčbu interferonem alfa. J Viral Hepat 1995; 2:39-45.
  62. Sdělení FDA o bezpečnosti léčiv: FDA varuje před rizikem reaktivace hepatitidy B u některých pacientů léčených přímo působícími antivirotiky na hepatitidu C. U.S. Food and Drug Administration. Dostupné na adrese: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm522932.htm. Zveřejněno 4. října 2016. Dostupné 5. října 2016.
  63. Ministerstvo pro záležitosti veteránů USA. Hepatitida C a alkohol. Dostupné na: http://www.hepatitis.va.gov/provider/reviews/alcohol.asp. Dostupné 21. listopadu 2016.
  64. Monto A, Patel K, Bostrom A, et al. Risks of a range of alcohol intake on hepatitis C-related fibrosis. Hepatology 2004; 39:826-834.
  65. Tran T, Ahn J, Reau N. ACG clinical guideline: liver disease and pregnancy. Am J Gastroenterol 2016; 111:176-194.
  66. Centrum pro kontrolu nemocí. Doporučení pro prevenci a kontrolu infekce virem hepatitidy C (HCV) a chronických onemocnění souvisejících s HCV. MMWR Recomm Rep 1998; 47:1-39.
  67. Ferrucci LM, Bell BP, Dhotre KB, et al. Complementary and alternative medicine use in chronic liver disease patients. J Clin Gastroenterol 2010; 44:e40-e45.
  68. Ahmed-Belkacem A, Ahnou N, Barbotte L, et al. Silibinin and related compounds are direct inhibitors of hepatitis C virus RNA-dependent RNA polymerase. Gastroenterology 2010; 138:1112-1122.
  69. Rambaldi A, Jacobs BP, Gluud C. Ostropestřec mariánský u alkoholických onemocnění a/nebo onemocnění jater způsobených virem hepatitidy B nebo C. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4:CD003620.
  70. National Center for Complementary and Integrative Health. Hepatitida C: zaměření na doplňky stravy. Dostupné na: http://nccam.nih.gov/health/hepatitisc/hepatitiscfacts.htm?nav=gsa. Aktualizováno v listopadu 2014. Dostupné 4. listopadu 2016.
  71. Sublette VA, Douglas MW, McCaffery K, George J, Perry KN. Psychologické, lifestylové a sociální prediktory odpovědi na léčbu hepatitidy C: systematický přehled. Liver Int 2013; 33:894-903.

Zpět na začátek

Zveřejnění informací

Neal Mehta, MD; není co zveřejnit. William Carey, MD; nic ke zveřejnění. Naim Alkhouri, MD; není co zveřejňovat. Robert S. O’Shea, MD, MSCE; není co zveřejňovat.

.

Articles

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.