DOPIS VYDAVATELI
Glandulární cystitida vzácné benigní onemocnění, které se projevuje jako pseudotumor močového měchýře
Anuar Ibrahim Mitre; Carlos Alberto Paes Silveira; Kátia Ramos Moreira Leite; Affonso Celso Piovesan
Oddělení urologie, Lékařská fakulta Univerzity São Paulo – São Paulo/SP, Brazílie. E-mail: [email protected]
ÚVOD
Existují stavy, které z hlediska klinických projevů, zobrazovacích metod a endoskopických nálezů simulují nádory močového měchýře. Jeden z nich, glandulární cystitida způsobená zánětem lamina propria a proliferací epitelu invaginací, může způsobit makroskopické změny svědčící pro nádor. Vzhledem k malému počtu dosud publikovaných případů a neznámé etiopatogenezi neexistuje žádné terapeutické doporučení. Uvádíme, jak byla stanovena diagnóza glandulární cystitidy a jaká byla strategie léčby.
PREZENTACE PŘÍPADU A MANAGEMENT
Osmadvacetiletý muž bílé pleti podstoupil ultrazvukové vyšetření, které odhalilo nepravidelnost na dně měchýře (obr. 1). Stěžoval si na obstrukční a iritační mikční příznaky bez hematurie. Vyšetření moči bylo normální. Při digitálním rektálním vyšetření byl zjištěn solidní útvar nad prostatou mezi konečníkem a močovým měchýřem. Počítačová tomografie potvrdila nález z ultrazvuku a navíc odhalila oboustrannou ektázi močovodu (obr. 2). Pacient podstoupil endoskopickou resekci přisedlého tumoru v oblasti prostatické uretry, hrdla močového měchýře, trigona a části bočních stěn močového měchýře. Histologické vyšetření odhalilo cystickou žlázovou cystitidu s rozsáhlými oblastmi vykazujícími enterální vzorec, bez známek malignity (obr. 3). Ultrazvukové vyšetření močových cest provedené 2 měsíce po operaci prokázalo zesílení veziků a nepravidelnosti v oblasti dna močového měchýře, ale bez oboustranné dilatace močovodů. Při dalším endoskopickém výkonu jsme opět resekovali vegetující tkáň nalezenou v oblasti trigona, hrdla močového měchýře a prostatické uretry. Histologické vyšetření potvrdilo diagnózu glandulární cystitidy.
Vzhledem k recidivě pseudotumorózní tkáně a při absenci předem stanoveného terapeutického postupu jsme se rozhodli pro léčbu stavu pomocí intravezikální aplikace BCG (bacillus Calmette-Guerin) s týdenní aplikací celkem 8 dávek, která začala 2 měsíce po poslední endoskopické resekci.
Ultrasonografická kontrola po roce ukázala mírnou ureteropyelokalikulární dilataci, která byla výraznější u pravého distálního močovodu, a ztluštění stěny močového měchýře.
Nová resekce nepravidelností sliznice hrdla močového měchýře a trigona měchýře odhalila žlázovou cystitidu. Pacientka podstoupila další sérii léčby BCG.
O dva roky později pacient neprojevoval žádné potíže s vyprazdňováním, průtok moči byl lepší než dříve a ejakulace byla normální.
Kultivace moči a močová cytologie byly normální. Cystoskopie prokázala nepravidelný urotel na hrdle močového měchýře a trigonu a biopsie těchto oblastí neodhalila předchozí abnormální nálezy.
DISKUSE
Metaplastické změny vezikálního přechodného epitelu u glandulární cystitidy jsou v literatuře dobře zdokumentovány, i když etiologie není dosud zcela objasněna.13 Předpokládá se, že glandulární cystitida je způsobena chronickým zánětem lamina propria pravděpodobně v důsledku dlouhodobého působení dráždivých látek.
Chronický zánět lamina propria způsobuje proliferaci epitelu, což vede k invaginaci s tvorbou hnízd, krypt a v některých případech i skutečných střevních žláz. Může předcházet nebo být spojen s jinými proliferačními nenádorovými lézemi, jako jsou Von Brunnova hnízda, cystická cystitida, folikulární cystitida a polypoidní cystitida.
Na rozdíl od žlázové cystitidy vzniká polypoidní cystitida na základě externí proliferace epitelu nad lamina propria s tvorbou malých vilózních výběžků. Může zůstat jako benigní proces po celá léta, nebo se může změnit v autonomní růst a vytvořit solidní papilární invazivní tumor.3
Zkoumáním pitevních vzorků dospěl Morse4 k závěru, že tyto epiteliální změny jsou častější u lidí starších 20 let a že budou pravděpodobně souviset s chronickými záněty močových cest,2,5 jak je lze pozorovat u schistosomózy.6
Další etiologická hypotéza vychází z embryonálních zbytků, které vznikají v urogenitální dutině a vedou ke vzniku skutečných střevních žláz s obsahem sliznice v močovém měchýři nebo bez něj. Metaplazie vezikální sliznice mohou být také výsledkem embryonálních zbytků kůže (skvamózní metaplazie) nebo primitivní ledviny (nefrogenní adenomy).2
Někteří autoři považují žlázovou cystitidu za histologickou kuriozitu bez klinického významu.1 Velká většina ji však považuje za premaligní lézi s časnou histologickou korelací s méně častými typy vezikálních neoplazií.2,58 Častá asociace těchto proliferativních lézí s karcinomy in situ nebo s invazivními neoplazmaty posiluje hypotézu, že glandulární cystitida je prekancerózou.8
Byla popsána asociace glandulární cystitidy s pánevní lipomatózou.9
Ohledně rizika progrese glandulární cystitidy do malignity existují studie, které prokazují korelaci mezi reaktivitou protilátky mAbDas 1 s kolonárním mucinózním adenokarcinomem a glandulární metaplazií.10 Tento marker by mohl být užitečný pro stanovení rizika progrese do malignity střevní metaplazie.
V náhodně diagnostikovaném případu, který nyní uvádíme, se žlázová cystitida prezentovala jako pseudotumorózní léze. Vzhledem k recidivě lézí a možné korelaci se zhoubným nádorem jsme se rozhodli provést endoskopické resekce a po zákroku léčit stav pomocí intravezikálního BCG až do vymizení těchto histologických změn.
2. Erturk E, Erturk E, ScheinfeldJ, Davis RS. Metaplastická cystitida komplikovaná Von Brunnovými hnízdy, cystitis cystica a intestinálním typem žlázové metaplazie. Urologie. 1988;32:165-7.
3. Mostofi FK. Potenciály epitelu močového měchýře. J Urol. 1954;71:705-14.
4. Morse H.D. The etiology and pathology of pyelitis cystica, ureteritis cystica and cystitis cystica. Am J Pathol. 1928;4:33.
5. Kittredge WE, Collett AJ, Morgan C. Adenokarcinom močového měchýře spojený s cystitis glandularis: kazuistika. J Urol. 1964;91:145.
6. Salm, R. Neoplasia of the bladder and cystitis cystica. Br J Urol. 1967;39:67-72.
7. Blake J. Proliferativní změny sliznice močového měchýře a karcinom in situ. Br J Urol. 1967;39:181-5.
8. Shaw JL, Gislason G J a Imbriglia JE. Přechod cystitis glandularis v primární adenokarcinom močového měchýře. J Urol. 1958;79:815-22.
10. Murphy DP, Pantuck AJ, Amenta PS, Das KM, Cummings KB, Keeney GL, et al. Female urethral adenocarcinoma: imunohistochemical evidence of more than 1 tissue of origin. J Urol. 1999;161:1881-4.