Často slýchám od pacientů: „Můj soused říká, že nemá chodit na kořenové kanálky, protože už je měl tři a každý z těch zubů byl vytržen. Fungují kořenové kanálky?“ I když je selhání kořenových kanálků realitou, stává se to častěji, než by mělo. Pokud dojde k selhání kořenového kanálku, může problém často vyřešit odstoupení kořenového kanálku. Tento článek pojednává o pěti důvodech, proč kořenové kanálky selhávají, a o tom, jak může vyhledání prvotního ošetření kořenových kanálků u endodontisty snížit riziko selhání kořenových kanálků.
Prvním důvodem, proč kořenové kanálky selhávají, jsou bakterie. Kdyby byla naše ústa sterilní, nedocházelo by k žádným kazům ani infekcím a poškozené zuby by se mohly svým způsobem samy opravit. Ačkoli tedy můžeme téměř všechna selhání kořenových kanálků přičíst přítomnosti bakterií, budu se zabývat pěti běžnými důvody, proč kořenové kanálky selhávají, a proč se nejméně čtyřem z nich dá většinou předejít.
Ačkoli by počáteční ošetření kořenových kanálků mělo mít v závislosti na okolnostech úspěšnost mezi 85 a 97 %, asi 30 % mé práce endodontisty spočívá v opětovném ošetření neúspěšného kořenového kanálku, který byl proveden někým jiným. Kořenové kanálky často selhávají z následujících pěti důvodů:
- Vynechané kanálky.
- Neúplně ošetřené kanálky – krátké ošetření kvůli lištám, složité anatomii, nedostatku zkušeností nebo nedostatečnému důrazu na kvalitu.
- Zbytky tkáně.
- Fraktury.
- Bakteriální únik po ošetření.
Vynechané kanálky
Nejčastější příčinou selhání kořenových kanálků, se kterou se setkávám, je neošetřená anatomie v podobě vynechaných kanálků. Naše obecné znalosti anatomie zubu by měly vést lékaře k tomu, aby byl schopen najít všechny kanálky. Například některé zuby budou mít v 95 % případů dva kanálky, což znamená, že pokud je nalezen pouze jeden kanálek, pak by měl praktik pečlivě hledat druhý kanálek; neošetření kanálu v případě, že je přítomen v 95 % případů, je čistě nepřijatelné.
V jiných případech může být další kanálek přítomen pouze v 75 % případů. Nejčastějším zubem, u kterého se setkávám se selháním kořenových kanálků, je horní první stolička, konkrétně mezio-bukální kořen, který má dva kanálky ve více než polovině případů. Obecně nacházím dva kanálky ve třech ze čtyř případů, přesto téměř pokaždé, když pacient přichází se selháním tohoto zubu, je to proto, že původní lékař vynechal kanál MB2. Provedení kořenového kanálku bez mikroskopu výrazně snižuje šanci na ošetření často obtížně nalezitelného kanálku MB2. Také absence správného vybavení ztěžuje nalezení tohoto kanálku. Neošetření tohoto kanálku často vede k přetrvávajícím příznakům a latentnímu (dlouhodobému) selhání kořenového kanálku. Použití trojrozměrného rentgenového snímku s kuželovým paprskem (CBCT), jaký máme k dispozici v naší ordinaci, výrazně pomáhá při identifikaci přítomnosti tohoto kanálku. Kromě toho, když pacient přijde na vyšetření selhávajícího kořenového kanálku, je CBCT neocenitelným pomocníkem, který nám pomůže definitivně diagnostikovat chybějící kanálek.
Podstatné je, že kanálky by neměly být přehlíženy, protože existuje technologie, která nám umožňuje identifikovat a lokalizovat jejich přítomnost. Pokud lékař provádí endodontické ošetření (ošetření kořenových kanálků), musí mít vhodné vybavení, aby mohl ošetřit celou anatomii přítomnou v zubu. Přestože ošetření kořenového kanálku u endodontisty může být o něco dražší než u praktického zubního lékaře, je zde větší šance na úsporu v dlouhodobé hodnotě správného ošetření hned napoprvé.
Kliknutím na náhledy níže zobrazíte obrázky v plné velikosti nebo si přečtěte celou kazuistiku ZDE.
Neúplně ošetřený kanálek
Druhou nejčastější příčinou selhání kořenových kanálků, se kterou se setkávám, jsou neúplně ošetřené kanálky. To se obvykle projevuje tím, že je „krátký“, což znamená, že pokud je kanál dlouhý 23 milimetrů, lékař z něj ošetřil pouze 20 milimetrů. Krátkost zvyšuje pravděpodobnost selhání, protože to znamená, že v kořenovém kanálku je neošetřený nebo nevyplněný prostor, který je připraven pro kolonizaci bakteriemi a způsobení infekce.
Třemi důvody, proč bylo ošetření kořenového kanálku kratší, než by mělo být, může být přirozená anatomie, která to neumožňuje (ostré křivky nebo kalcifikace), ledy (překážky vytvořené nezkušeným lékařem, lékařem, který nepoužívá správné vybavení, nebo dokonce zkušeným lékařem ve složité situaci), nebo čistá lenost – nevěnování času tomu, aby se dostal až na konec kanálku.
Dvěma faktory, které přispívají k úspěšnému ošetření kanálku do délky, jsou správné vybavení a zkušenosti. Příkladem správného vybavení je extra jemný pilník na kořenové kanálky. Mít nejmenší co nejpružnější pilník na kořenové kanálky (nástroj používaný k čištění) umožňuje lékaři dosáhnout celé délky kanálku dříve, než jej poškodí způsobem, který nelze opravit. Pokud lékař používá příliš velký (a tedy příliš tuhý) pilník, může se stát, že vytvoří výstupek, který nebude možné překonat, a proto nedojde k ošetření celého kanálku, což by mohlo vést k jeho selhání. Endodontisté mají tyto menší pilníky zpravidla na skladě, všeobecní zubní lékaři je často nemají. Ledge se může vyskytnout i u nejzkušenějšího lékaře, ale zkušenosti a správné vybavení jejich výskyt značně omezí.
Druhým faktorem, který přispívá k úspěšnému ošetření kanálku do délky, jsou zkušenosti. Nic nenahradí to, že jste danou situaci již mnohokrát ošetřovali. Protože endodontisté provádějí tolik kořenových kanálků, vyvinou si citlivou hmatovou schopnost vycítit cestu ke konci kanálku. Vědí také, jak kanál obratně otevřít tak, aby byl co nejúspěšnější. Ošetření kořenového kanálku u zkušeného endodontisty výrazně zvyšuje šanci, že bude ošetřena celá délka kanálku a že se sníží počet selhání.
Kliknutím na náhledy níže zobrazíte obrázky v plné velikosti.
Tkáň
Třetím důvodem selhání kořenového kanálku, se kterým se setkávám, je tkáň, která zůstala v zubu v době prvního kořenového kanálku. Tato tkáň funguje jako zdroj živin pro bakterie, které mohou znovu infikovat systém kořenových kanálků. Kořenové kanálky mají přirozeně nepravidelný tvar, který naše rovnoměrně kulaté nástroje nevyčistí snadno. Dvěma častými důvody, proč v kořenovém kanálku zůstává tkáň, je nedostatečné osvětlení a zvětšení, kterého lze dosáhnout pomocí zubního operačního mikroskopu, a příliš rychle provedený kořenový kanálek.
Těsně před vyplněním prostoru kořenového kanálku, který jsem vyčistil, se zastavím, abych si kanálky důkladněji prohlédl tím, že je vysuším a přiblížím mikroskopem, abych si prohlédl stěny při velkém zvětšení a osvětlení. I když si myslím, že jsem odvedl důkladnou práci, často najdu tkáň, která zůstala podél stěn. Tuto tkáň lze snadno odstranit zkušenou manipulací s pilníkem kořenového kanálku pod velkým zvětšením.
Druhým důvodem, proč může v zubu ošetřeném kořenovým kanálkem zůstat tkáň, je, že byl ošetřen příliš rychle. Jsem si zcela vědom toho, že pacient (a lékař) chce, aby kořenový kanálek proběhl co nejrychleji, ale jednou z funkcí irigantu používaného k čištění při ošetření kořenového kanálku je strávit tkáň – čím déle tam leží, tím je zub čistší. To je dobré, protože místa, kterých se kořenový kanálek fyzicky nedotýká nástrojem, mohou být i tak vyčištěna čisticím roztokem. Pokud je kořenový kanálek proveden příliš rychle, irigant nemá čas působit a zub není tak čistý, jak by případně mohl být. Praktičtí lékaři neustále posuzují, kdy došlo k dostatečnému vyčištění. I když bychom rádi nechali pacientův zub máčet celé hodiny, není to prostě praktické. Proto určujeme, kdy bylo dosaženo maximálního přínosu v rozumném časovém úseku. Pokud je kořenový kanálek proveden příliš rychle a nebyl důkladně propláchnut, může ještě zůstat tkáň a může dojít k latentnímu selhání kořenového kanálku.
Zlomení
Dalším častým důvodem selhání kořenového kanálku je zlomení kořene. Ta sice může postihnout zub ošetřený kořenovým kanálkem, ale nemusí přímo souviset s ošetřením kořenového kanálku. Praskliny v kořeni umožňují průnik bakterií do míst, kde by neměly být. Zlomky se mohou objevit i u zubů, které nikdy neměly výplň, což naznačuje, že mnoha z nich jednoduše nelze předejít.
Zlomky mohou vzniknout také v důsledku ošetření kořenových kanálků, které bylo příliš agresivní při odstraňování struktury zubu. To je častější u kořenových kanálků prováděných bez zvětšení (například pomocí zubního operačního mikroskopu), protože lékař musí odstranit více struktury zubu, aby umožnil přístup většího množství světla.
Někdy byla zlomenina přítomna již při prvním ošetření kořenového kanálku. Pokud je zjištěna zlomenina, rozhoduje o tom, zda se má pokusit o ošetření kořenového kanálku, mnoho faktorů. Prognóza v případě přítomnosti zlomeniny bude vždy snížena, ale nikdy nemůžeme vědět, o kolik. Někdy léčba trvá dlouho a někdy může trvat jen šest měsíců. Doufáme, že pokud bylo k ošetření zubu zvoleno ošetření kořenových kanálků, pak bude trvat dlouho.
Zlomky obecně nejsou na rentgenovém snímku (RTG) vidět. Zlomeniny však způsobují určitý obraz infekce, který lze vidět na rentgenovém snímku, což nám umožňuje identifikovat jejich přítomnost. Třídimenzionální zobrazovací systém s kuželovým paprskem (CBCT) v naší ordinaci nám dokáže zobrazit větší rentgenové detaily, které nám pomohou určit přítomnost praskliny lépe než tradiční zubní rentgenové snímky. Měl jsem mnoho případů, kdy jsem se rozhodl, že ošetření kořenových kanálků nebo opětovné ošetření problém nevyřeší, protože pravděpodobnost vzniku praskliny byla příliš vysoká na to, aby ospravedlnila ošetření za účelem záchrany zubu.
Únik
Cílem ošetření kořenových kanálků je odstranění tkáně, usmrcení bakterií a utěsnění systému, aby se zabránilo opětovnému vniknutí bakterií. Všechny zubní materiály umožňují únik bakterií; naším cílem je omezit rozsah úniku. V určitém neznámém okamžiku se rovnováha vychýlí a může dojít k infekci. Čím více opatření přijmeme, abychom zabránili úniku, tím je pravděpodobnější, že se dostaví úspěch. Čtyři opatření, která mohou pomoci omezit neúspěch kořenového kanálku v důsledku úniku, jsou izolace gumovou hrází, okamžitá trvalá výplň, bariéry otvoru a dobrá komunikace s praktickým zubním lékařem.
Gumová hráz
Kořenový kanálek by se nikdy neměl provádět bez použití latexové (nebo nelatexové) bariéry zvané gumová hráz. Ve škole mě učili, že ošetření kořenového kanálku bez gumové hráze představuje nesprávný postup, a většina praktických lékařů by v tomto bodě souhlasila. Gumová hráz chrání pacienta dvěma způsoby. První způsob, jakým gumová hráz chrání pacienta, spočívá v tom, že zabraňuje pádu malých nástrojů do zadní části úst a jejich aspiraci. Druhým způsobem, jak gumová hráz chrání pacienta, je, že zabraňuje vniknutí slin bohatých na bakterie do zubu a umožnění infekce. Kořenový kanálek provedený bez gumové hráze je odsouzen k selhání kvůli bakteriím. Ačkoli to není nutné, použití gumové hráze v době obnovení přístupu může rovněž zajistit proti selhání v důsledku úniku bakterií. Prvním krokem k úspěšnému kořenovému kanálku je zabránit vniknutí bakterií použitím gumové hráze.
Trvalá výplň (Build-Up)
Při dokončení kořenového kanálku specialistou je velmi běžnou praxí, že endodontista umístí bavlněnou peletu a dočasný materiál, který pak pacientovi vymění praktický (výplňový) zubní lékař. Tento dočasný materiál může začít prosakovat ihned, ale zpravidla postačí na dobu 7-21 dní, než se pacient objedná ke svému praktickému zubnímu lékaři.
Nejlepším způsobem, jak snížit možnost bakteriálního prosakování, je nechat si v době dokončení ošetření kořenového kanálku umístit trvalou výplň. Tím zajistíte, že zub bude co nejvíce utěsněn proti úniku bakterií. Tato výplň se nazývá přístupová restaurace nebo build-up. Přestože mnoho endodontistů umisťuje výplně k utěsnění přístupu, mnozí stále umisťují dočasnou výplň. To, zda pacient dostane trvalou nebo dočasnou výplň, do značné míry závisí na kombinaci několika faktorů, včetně filozofie praxe endodontisty, preferencí odesílajícího zubního lékaře, složitosti léčebného plánu a času vyčleněného na léčbu.
Orifice Barriers
Když není možné umístit trvalou výplň v době dokončení kořenového kanálku, je další nejlepší alternativou orifice barrier. Otvor do kanálků se nazývá orifice a bariéra může být z různých materiálů. Materiál používaný v naší ordinaci je fialový tekutý kompozit, který se přilepí na dno zubu a vytvrdí se pomocí světla o vysoké intenzitě. Výzkum nikdy neprokáže, zda je tato technika účinná či nikoliv, pokud jde o zlepšení dlouhodobé prognózy, ale v endodontické komunitě panuje obecný názor, že lepená bariéra v podobě otvoru je lepší než nic.
Dobrá komunikace a včasná kontrola u zubního lékaře provádějícího výplň
V neposlední řadě lze únik vody omezit, pokud pacient navštíví svého zubního lékaře provádějícího výplň co nejdříve po dokončení ošetření kořenových kanálků. Toho lze dosáhnout při účinné komunikaci mezi endodontistou a výplňovým zubním lékařem. V naší ordinaci také zasíláme každému lékaři měsíční přehled pacientů, který může použít jako další vrstvu pro potvrzení, že léčba u jeho pacienta byla ukončena a že je třeba pacienta co nejdříve navštívit kvůli restorativnímu ošetření. Velká část odpovědnosti za včasnou restorativní péči je v rukou pacienta. Pacienti, kteří po ošetření kořenových kanálků odkládají restorativní ošetření, riskují selhání ošetření kořenových kanálků, což si může vyžádat opakované ošetření na jejich náklady. Pacienti by neměli otálet s trvalou obnovou zubu ošetřeného kořenovým kanálkem pomocí výplně a v mnoha případech i korunky.
Nejlepším způsobem, jak může pacient předejít selhání kořenového kanálku, je vyhledat péči praktického lékaře, jako je endodontista, který má zkušenosti, který má odpovídající vybavení (včetně mikroskopu a případně 3D zobrazování pomocí kuželového paprsku CBCT), a včas podstoupit obnovovací léčbu buď v době, kdy je ošetření kořenového kanálku dokončeno, nebo krátce poté.
Pro naše čtenáře: Tento článek je na prvním místě na světě u lidí, kteří hledají téma „Fungují kořenové kanálky?“.