Federální a státní politika vyloučení

Politikou společnosti Johns Hopkins HealthCare (JHHC) je zajistit soulad s federálními a státními mandáty, pokud jde o odsouhlasení a platby vyloučených poskytovatelů, dodavatelů, subdodavatelů, prodejců a zaměstnanců JHHC.

JHHC tak bude činit prostřednictvím průběžného monitorování:

1. Všech nároků zúčastněných i nezúčastněných poskytovatelů předložených k proplacení vůči federálním (System Award Management a Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) a státním seznamům vyloučených osob/sankcí.
2. Všech poskytovatelů v síti v době počátečních a rekvalifikačních cyklů.
3. Všichni dodavatelé, subdodavatelé a prodejci před uzavřením smlouvy.
4. Všichni zaměstnanci společnosti JHHC při přijetí do zaměstnání a poté každoročně.

Společnost JHHC očekává, že všichni poskytovatelé, dodavatelé, subdodavatelé a prodejci provedou u svých zaměstnanců federální a státní kontroly vyloučení.

Federální program zdravotní péče: Pro účely § 1128B písm. f) zákona SSA je pojem „federální program zdravotní péče“ definován jako:

1. jakýkoli plán nebo program, který poskytuje zdravotní dávky, ať už přímo, prostřednictvím pojištění nebo jinak, a který je přímo, zcela nebo zčásti, financován vládou Spojených států (kromě programu zdravotního pojištění podle kapitoly 89 hlavy 5 zákoníku Spojených států; nebo
2. jakýkoli státní program zdravotní péče, jak je definován v § 1128 písm. h).

Federální povinné vyloučení – Ministr (DHHS) vyloučí z účasti na jakémkoli federálním programu zdravotní péče (jak je definován v oddíle 1128B písm. f)) zákona o sociálním zabezpečení následující osoby a subjekty.

1. Odsouzení za trestné činy související s programem.
2. Každá fyzická nebo právnická osoba, která byla odsouzena za trestný čin související s poskytováním položky nebo služby podle hlavy XVIII nebo podle jakéhokoli státního programu zdravotní péče.
3. Odsouzení související se zneužíváním pacientů.-Jakákoli fyzická nebo právnická osoba, která byla podle federálního nebo státního práva odsouzena za trestný čin související se zanedbáváním nebo zneužíváním pacientů v souvislosti s poskytováním položky nebo služby zdravotní péče.
4. Osudek za trestný čin související s podvodem v oblasti zdravotní péče.-Každá fyzická nebo právnická osoba, která byla odsouzena za trestný čin, k němuž došlo po datu přijetí zákona o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění z roku 1996, podle federálního nebo státního práva, v souvislosti s poskytováním zdravotní péče nebo služby nebo v souvislosti s jakýmkoli jednáním nebo opomenutím v rámci programu zdravotní péče (kromě programů výslovně popsaných v odstavci 1) provozovaného nebo financovaného zcela nebo zčásti jakoukoli federální, státní nebo místní vládní agenturou, za trestný čin spočívající v podvodu, krádeži, zpronevěře, porušení svěřenecké odpovědnosti nebo jiném finančním pochybení.
5. Odsouzení za trestný čin týkající se kontrolované látky: Jakákoli fyzická nebo právnická osoba, která byla odsouzena za trestný čin, k němuž došlo po datu přijetí zákona o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění z roku 1996, podle federálního nebo státního práva, za trestný čin spočívající v trestném činu týkajícím se nezákonné výroby, distribuce, předepisování nebo výdeje kontrolované látky.

Přípustné vyloučení – Ministr může vyloučit následující osoby a subjekty z účasti na jakémkoli federálním programu zdravotní péče (jak je definován v oddíle 1128B písm. f)). Níže je uveden částečný seznam případů, kdy lze uplatnit oprávnění k přípustnému vyloučení.

1. Odsouzení za podvod

2. Odsouzení za maření vyšetřování nebo auditu

3. Odsouzení za přestupek týkající se kontrolované látky. Každá fyzická nebo právnická osoba, která byla podle federálního nebo státního práva odsouzena za trestný čin spočívající v přestupku týkajícím se nezákonné výroby, distribuce, předepisování nebo výdeje kontrolované látky

4. Odnětí nebo pozastavení licence. Jakákoli fyzická nebo právnická osoba:

1. které byla jakýmkoli státním licenčním orgánem odňata nebo pozastavena licence k poskytování zdravotní péče nebo která jinak ztratila takovou licenci nebo právo žádat o takovou licenci nebo ji obnovit, a to z důvodů týkajících se odborné způsobilosti, profesního výkonu nebo finanční bezúhonnosti jednotlivce nebo subjektu, nebo
2. která se takové licence vzdala v době, kdy u takového orgánu probíhalo formální disciplinární řízení a řízení se týkalo odborné způsobilosti, profesního výkonu nebo finanční bezúhonnosti jednotlivce nebo subjektu.

5. Vyloučení nebo pozastavení v rámci federálního nebo státního programu zdravotní péče: Každá fyzická nebo právnická osoba, která byla pozastavena nebo vyloučena z účasti nebo jinak sankcionována v rámci

1. jakéhokoli federálního programu, včetně programů ministerstva obrany nebo ministerstva pro záležitosti veteránů, zahrnujícího poskytování zdravotní péče, nebo
2. státního programu zdravotní péče,

z důvodů týkajících se odborné způsobilosti fyzické nebo právnické osoby, jejího odborného výkonu nebo finanční integrity.

6. Nároky na nadměrné poplatky nebo zbytečné služby a neposkytnutí lékařsky nezbytných služeb ze strany některých organizací.-Každá fyzická nebo právnická osoba, o které ministr zjistí, že

1. předložila nebo nechala předložit účty nebo žádosti o platbu (pokud jsou tyto účty nebo žádosti založeny na poplatcích nebo nákladech) v rámci hlavy XVIII nebo státního programu zdravotní péče, které obsahují poplatky (nebo v příslušných případech, žádosti o úhradu nákladů) za poskytnuté položky nebo služby, které podstatně převyšují obvyklé poplatky takové osoby nebo subjektu (nebo v příslušných případech podstatně převyšují náklady takové osoby nebo subjektu) za takové položky nebo služby, ledaže ministr shledá, že pro takové účty nebo žádosti obsahující takové poplatky nebo náklady existuje oprávněný důvod;
2. poskytl nebo způsobil, aby byly pacientům (bez ohledu na to, zda mají nárok na dávky podle hlavy XVIII nebo podle státního programu zdravotní péče) poskytnuty položky nebo služby, které podstatně přesahují potřeby těchto pacientů nebo jejichž kvalita neodpovídá odborně uznávaným standardům zdravotní péče;
3. je
   i. organizací pro udržování zdraví (jak je definována v oddíle 1903 písm. m)), která poskytuje položky a služby v rámci státního plánu schváleného podle hlavy XIX, nebo
   ii. subjekt poskytující služby v rámci výjimky schválené podle oddílu 1915(b)(1),
   a v podstatě neposkytla lékařsky nezbytné položky a služby, které musí být (podle zákona nebo smlouvy se státem podle hlavy XIX) poskytovány osobám, na něž se vztahuje tento plán nebo výjimka, pokud toto selhání mělo nepříznivý dopad (nebo je značná pravděpodobnost, že bude mít nepříznivý dopad) na tyto osoby; nebo
4. je subjektem, který poskytuje položky a služby jako oprávněná organizace na základě smlouvy o sdílení rizik podle oddílu 1876 a v podstatě neposkytl lékařsky nezbytné položky a služby, které musí být (podle zákona nebo takové smlouvy) poskytovány osobám, na něž se vztahuje smlouva o sdílení rizik, pokud toto selhání mělo nepříznivý dopad (nebo je značně pravděpodobné, že bude mít nepříznivý dopad) na tyto osoby.

7. Uvádí nepravdivá prohlášení nebo zkresluje podstatné skutečnosti.-Každá fyzická nebo právnická osoba, která vědomě učiní nebo způsobí, aby bylo učiněno nepravdivé prohlášení, opomenutí nebo zkreslení podstatné skutečnosti v žádosti, dohodě, nabídce nebo smlouvě o účasti nebo registraci jako poskytovatel služeb nebo dodavatel v rámci federálního programu zdravotní péče (jak je definován v oddíle 1128B písm. f)), včetně organizací Medicare Advantage podle části C hlavy XVIII, sponzorů plánů předepsaných léků podle části D hlavy XVIII, organizací řízené péče Medicaid podle hlavy XIX a subjektů, které se ucházejí o účast jako poskytovatelé služeb nebo dodavatelé v těchto organizacích řízené péče a těchto plánech.

8. Podvody, úplatky a jiné zakázané činnosti: Jakákoli fyzická nebo právnická osoba, o níž ministr rozhodne, že se dopustila jednání, které je popsáno v oddíle 1128A, 1128B nebo 1129.

Státní program zdravotní péče: Pro účely tohoto oddílu a oddílů 1128A a 1128B zákona o sociálním zabezpečení je pojem „státní program zdravotní péče“ definován jako:

1. státní plán schválený podle hlavy XIX,
2. jakýkoli program, který dostává prostředky podle hlavy V nebo z přídělu státu podle této hlavy,
3. jakýkoli program, který dostává prostředky podle podtitulu I hlavy XX nebo z přídělu státu podle tohoto podtitulu, nebo
4. státní plán zdravotní péče o děti schválený podle hlavy XXI.

Datum účinnosti a ukončení vyloučení, známé také jako obnovení, jsou pro účely těchto zásad definovány jako:

1. Vyloučení podle tohoto oddílu nebo podle oddílu 1128A je účinné v takovém okamžiku a po takovém přiměřeném oznámení veřejnosti a vyloučenému jednotlivci nebo subjektu, jak může být stanoveno v nařízeních.
2. Vyloučení je účinné s ohledem na služby poskytnuté jednotlivci v den nebo po dni účinnosti vyloučení.
   1. Výjimku z tohoto pravidla tvoří:

i. Pokud ministr nestanoví, že zdraví a bezpečnost jednotlivců, kterým jsou služby poskytovány, odůvodňuje dřívější nabytí účinnosti vyloučení, vyloučení se nevztahuje na platby provedené podle hlavy XVIII nebo v rámci státního programu zdravotní péče za:

1. Vyloučení se nevztahuje na platby provedené podle hlavy XVIII nebo v rámci státního programu zdravotní péče. lůžkové ústavní služby poskytnuté jednotlivci, který byl přijat do takového zařízení před datem vyloučení, nebo

2. domácí zdravotní služby a hospicovou péči poskytnutou jednotlivci podle plánu péče stanoveného před datem vyloučení,

ii. V těchto dvou případech do uplynutí 30 dnů od data účinnosti vyloučení.

3. Jednotlivec nebo subjekt vyloučený (nebo nařízený k vyloučení) z účasti podle § 1128A může po uplynutí minimální doby vyloučení stanovené pro ukončení vyloučení požádat ministra.

a. Tajemník může vyloučení ukončit, pokud na základě chování žadatele, k němuž došlo po datu oznámení o vyloučení nebo které nebylo tajemníkovi v době vyloučení známo, zjistí, že

i. neexistuje žádný důvod pro pokračování vyloučení a

ii. existují přiměřené záruky, že typy jednání, které byly základem původního vyloučení, se neopakovaly a nebudou se opakovat.

b. Ministr je povinen neprodleně informovat každou příslušnou státní agenturu spravující nebo dohlížející na správu každého státního programu zdravotní péče o skutečnosti a okolnostech každého ukončení vyloučení provedeného podle tohoto pododdílu.

4. Výjimka pro poskytování pohotovostních služeb. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. Tato výjimka uvádí: „(5)(i) Bez ohledu na ostatní ustanovení tohoto oddílu může být v rámci programů Medicare, Medicaid nebo jiných federálních programů zdravotní péče provedena platba za určité pohotovostní položky nebo služby poskytnuté vyloučenou osobou nebo subjektem nebo na lékařský pokyn či předpis vyloučeného lékaře nebo jiné oprávněné osoby v období vyloučení. Aby byla žádost o proplacení takových pohotovostních položek nebo služeb splatná, musí k ní být přiloženo čestné prohlášení osoby, která položky nebo služby poskytla, s uvedením povahy pohotovostní situace a důvodů, proč položky nebo služby nemohly být poskytnuty fyzickou osobou nebo subjektem oprávněným poskytovat nebo objednávat takové položky nebo služby.
2. Bez ohledu na bod I odst. 5 písm. i) tohoto oddílu nebude nárok na úhradu pohotovostních položek nebo služeb uhrazen, pokud tyto položky nebo služby byly poskytnuty vyloučenou osobou, která na základě zaměstnaneckého, smluvního nebo jiného ujednání běžně poskytuje pohotovostní položky nebo služby zdravotní péče.“
3. Předpisy o podmínkách účasti marylandských MCO (10. odst. 5 písm. a) a b) tohoto oddílu) stanoví, že pohotovostní položky nebo služby musí být poskytnuty v souladu se zákonem o zdravotních službách.67.04.02), oddíl L(2), uvádí, že NCO „nesmí zaměstnávat ani uzavírat smlouvy s poskytovateli vyloučenými z účasti na federálních programech zdravotní péče podle § 1128 nebo 1128A zákona o sociálním zabezpečení“, ale může za výše uvedených okolností vyplatit vyloučeným poskytovatelům částky za „pohotovostní služby“, jak jsou definovány v COMAR (10.09.36.01).

Citace předpisů

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 a 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. Health Section 19-701