CT/PET vyšetření - CTisus.com CT vyšetření

Naveen Subhas MD, Harpreet K. Pannu MD, Pavni Patel MD, Elliot K. Fishman MD, Richard L. Wahl MD

Úvod

18F-FDG PET se rutinně používá při hodnocení malignit pánve. Četné studie prokázaly, že FDG PET je lepší než CT při hodnocení recidivujícího nebo metastazujícího kolorektálního karcinomu s celkovou senzitivitou 97 % a specificitou 76 %. U karcinomu děložního hrdla byla zaznamenána 90 % senzitivita a 76 % specificita FDG PET při detekci časné recidivy a 86 % a 94 % při detekci metastáz u pokročilého onemocnění. Podobných výsledků dosáhlo FDG PET zobrazení při detekci recidivy po léčbě u karcinomu endometria se senzitivitou 96 % a specificitou 78 %. FDG PET se dokonce ukázala jako slibná metoda pro stanovení stadia karcinomu močového měchýře, a to navzdory obtížím spojeným s vylučováním radiotraceru močí. Navzdory vysoké citlivosti FDG PET u těchto pánevních malignit jsou jedním z neodmyslitelných úskalí metabolického zobrazování falešně pozitivní údaje v důsledku zvýšeného vychytávání FDG u benigních procesů, zánětlivých stavů, normálních orgánů a artefaktů, které mohou komplikovat hodnocení obrazu. Zvýšené vychytávání FDG-PET bylo hlášeno u mnoha benigních pánevních procesů, včetně retroperitoneální fibrózy, děložních myomů a endometriózy, a anekdoticky souvisí s menstruačním cyklem. Zvýšené vychytávání FDG vykazují také zánětlivé změny po nedávné operaci a radioterapii. Fokální fyziologická retence radiotraceru ve střevních kličkách, močovém systému, děloze, kostní dřeni a kosterním svalstvu může podobně vést k falešně pozitivní interpretaci. Kyčelní protézy a chirurgické svorky mohou rovněž způsobit artefaktní ložiska zvýšeného vychytávání FDG. S příchodem skenerů PET/CT slibuje možnost anatomicky lokalizovat oblasti zvýšeného vychytávání FDG pomocí CT nejen zvýšení diagnostické přesnosti, ale i vyhnutí se mnoha úskalím, která byla problémem při zobrazování PET.

Technika

MINIMALIZACE PITFALLS
Vhodná příprava pacienta a optimální technika skenování mohou zlepšit diagnostickou přesnost.

PŘÍPRAVA STŘEV
Definici střeva lze zlepšit použitím barya s nízkou hustotou pro CT perorální kontrast, které nezpůsobuje významné artefakty na PET.11 Režimy očisty střeva se nedoporučují, protože mohou vést k podráždění střeva a zvýšenému vychytávání FDG.

Vyprazdňování střeva
Orální hydratace se doporučuje, pokud v tekutinách nejsou tekutiny obsahující glukózu. Doporučuje se úplné vyprázdnění bezprostředně před zahájením PET, stejně jako zobrazení pánve na počátku studie.

METALICKÉ ARTIFAKTY
Faktuální ložiska zdánlivě zvýšeného vychytávání FDG v blízkosti kovových protéz lze omezit minimalizací pohybu pacienta, stejně jako použitím iterační rekonstrukční techniky vážené útlumem.10 Artefakty v blízkosti kovů lze rovněž minimalizovat vyšetřením snímků bez korekce útlumu.

PŘÍPRAVA PACIENTA
Pacient je požádán, aby před vyšetřením zůstal 4 hodiny bez příjmu potravy. Po příchodu na oddělení se zjistí hmotnost a výška a připraví se dávka 18F-FDG podle hmotnosti. Intravenózní linka o průměru 22 nebo 24 gauge je zavedena kontralaterálně od případné předchozí resekce lymfatických uzlin, aby byla zajištěna správná distribuce radiotraceru. Vyšetří se hladina glukózy v krvi, aby se zajistilo, že pacient není hyperglykemický (hladina > 200 mg/dl). Přibližně hodinu před zobrazením je pak pacientovi podáno k vypití 900 ml baryové perorální kontrastní látky s nízkou hustotou (Readi-cat, 1,3% hmotnost/objem suspenze síranu barnatého, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY). Dalších 100 ml perorálního kontrastu je podáno přibližně 30 minut před zobrazením. Přibližně 45 minut před zobrazením se podá dávka FDG. Poté je pacient umístěn do klidné, tlumeně osvětlené místnosti. Aby se během této doby minimalizovalo vychytávání kosterního svalstva, je pacient poučen, aby nemluvil a aby měl ruce podél těla a nezkřížené nohy. Těsně před zobrazením je pacient požádán, aby se úplně vymočil, aby se minimalizovala aktivita močového měchýře.

Protokol skenování
Při skenování je pacient umístěn vleže na zádech a hlavou napřed na sloučeném skeneru PET/CT s jedním gantry a stolem. Ruce jsou zvednuty nad hlavu a pacientovi je umožněno klidně dýchat. Nejprve se provede CT vyšetření. Parametry CT skenování jsou tloušťka řezu 4,25 mm, mA přizpůsobená hmotnosti (průměrně 80) a kVP 140. Skenování se provádí od báze lební do úrovně poloviny stehen. Snímky jsou rekonstruovány s maticí 512 X 512 a zorným polem 50 cm. Pro účely fúze s daty PET se obrazy rekonstruují také s maticí 128 X 128.

Po dokončení CT vyšetření se stůl přesune do PET skeneru. Snímky se pořizují v kaudálním až kraniálním směru od poloviny stehen k bazi lební, aby se minimalizovala náplň močového měchýře. Pro každé zorné pole se pořizuje 5 minutových emisních akvizic. Snímky PET se rekonstruují na matici 128 X 128, uspořádaný algoritmus maximální iterativní rekonstrukce očekávání podskupin (2 iterace, 28 podskupin), Gaussův filtr 8 mm a zorné pole 50 cm.
Pro korekci útlumu se použije transmisní mapa CT. Útlumová korekce zohledňuje rozdíly v aktivitě v důsledku umístění v těle, tj. obvykle jsou fotony z hlubokých míst utlumeny ve větší míře než fotony z povrchových míst. Snímky PET s korekcí útlumu i bez korekce se prohlížejí spolu s CT a sloučenými snímky na pracovní stanici.

Normální aktivita 18F-FDG

Analog glukózy, 18F-FDG, je po intravenózní injekci distribuován krevním řečištěm a vychytáván metabolicky aktivními tkáněmi. Zobrazení se obvykle provádí 60 minut po injekci radiotraceru, aby se zajistila dostatečná clearance krevního poolu a zlepšil se poměr mezi cílem a pozadím. Normální fyziologické vychytávání je pozorováno v mozku a myokardu a v menší míře v játrech, slezině, kostní dřeni, trávicím traktu, kůře ledvin, varlatech a kosterním svalstvu. Vychytávání v myokardu je u pacientů nalačno proměnlivé, ale u jedinců nalačno je často intenzivní. Vychytávání v kosterním svalstvu závisí na nedávném využití dané svalové skupiny. Lze také pozorovat aktivitu v krevním řečišti, zejména v mediastinu. Mezi další méně častá místa vychytávání patří štítná žláza, endometrium, prsy a hnědý nebo USA tuk v nadklíčkové a paraspinální oblasti. Vzhledem k tomu, že 18F-FDG je vylučován ledvinami, lze intenzivní aktivitu pozorovat ve sběrném systému ledvin, močovodech a močovém měchýři.

Zvýšené vychytávání 18F-FDG lze pozorovat také u mnoha benigních procesů. Zvýšené vychytávání 18F-FDG bylo zaznamenáno u hojících se zlomenin, granulomatózních onemocnění, zánětlivých a degenerativních onemocnění kloubů, infekčních procesů včetně pneumonie, sinusitidy a abscesů, zánětlivých procesů, jako je pankreatitida, a ložisek hojení a reparace ran, jako jsou místa po stomii.

Klasický vzhled malignit pánve na PET/CT

A: zobrazit větší obrázek	B: zobrazit větší obrázek	C: zobrazit větší obrázek
OBRÁZEK 1. Jak se zobrazují malignity pánve? PRIMÁRNÍ REKTÁLNÍ KARCINOM S METASTAZÍ LYMFICKÝCH UZLIN Zvýšená ložiska vychytávání FDG v rektu a pravé inguinální oblasti na PET (a). Zvětšená pravá tříselná lymfatická uzlina (šipka) a normálně vypadající rektum na CT (b). Zvýšené vychytávání lokalizované do zvětšené pravé tříselné lymfatické uzliny a rekta na sloučeném snímku (c).

A: Zobrazit větší snímek	B: Zobrazit větší snímek	C: Zobrazit větší snímek
Obrázek 2: RECURENTNÍ ENDOMETRIÁLNÍ KARCINOM PO HYSTEREKTOMII Zvýšená ložiska vychytávání FDG v oblasti levého obturátoru a paraortální oblasti oboustranně na PET (a) odpovídající zvětšeným lymfatickým uzlinám (šipky) na CT (b) a potvrzená na sloučeném snímku (c). V močovém měchýři je patrná normální fyziologická aktivita (B).

A: Zobrazit větší snímek	B: Zobrazit větší snímek	C: Zobrazit větší snímek
Obrázek 3: PŘEDCHÁZEJÍCÍ RAKOVINA CERVIKU Zvýšená ložiska vychytávání FDG v pánvi nad močovým měchýřem (B), podél paraaortální a ilické oblasti oboustranně a v levé supraklavikulární oblasti na PET (a), která se lokalizují do děložního hrdla a lymfatických uzlin (šipky) na CT (b) a sloučeném snímku (c).

A: zobrazit větší obrázek	B: zobrazit větší obrázek	C: zobrazit větší obrázek
OBRÁZEK 4: PET METASTATICKÉHO RAKU PÁNEVNÍHO KŘÍŽE a) prokazuje výrazně zvýšené vychytávání FDG v levé pánvi a sakrální oblasti, které odpovídají měkkotkáňovým útvarům na CT (b) podél levé boční stěny pánve destruující levé acetabulum, v presakrální oblasti destruující křížovou kost a v levé inguinální oblasti na sloučeném snímku (c). V močovém měchýři je patrná normální fyziologická aktivita (B).

Pitfallson PET/CT

A: zobrazit větší obrázek	B: zobrazit větší obrázek	C: zobrazit větší obrázek
OBRÁZEK 5: FYZIOLOGICKÝ VYCHYTÁVÁNÍ FDG V BŘEHU Na PET snímku (a) u pacientky s anamnézou karcinomu endometria je vidět více ložisek zvýšeného vychytávání FDG v pravé a střední přední části břicha. CT (b) na stejné úrovni prokazuje normálně vypadající střevní kličky obsahující perorální kontrast. Na sloučeném snímku (c) se zvýšená ložiska vychytávání lokalizují do střevních kliček, což potvrzuje normální fyziologické vychytávání radiotraceru.

A: Zobrazit větší snímek	B: Zobrazit větší snímek	C: Zobrazit větší obrázek
A: Zobrazit větší obrázek	B: Zobrazit větší obrázek	C: Zobrazit větší obrázek
OBRÁZEK 6: PATOLOGICKÝ VYCHYTÁVÁNÍ FDG VE STŘEVNÍCH IMPLANCÍCH Na rozdíl od předchozího příkladu normálního fyziologického vychytávání FDG ve střevě u tohoto pacienta se sarkomem z retikulárních buněk pravého iliopsoasového svalu prokazuje PET zvýšené ohnisko aktivity FDG v pravém dolním kvadrantu v blízkosti střevních kliček (a) a v levé polovině břicha rovněž v blízkosti střevních kliček (b). Na CT (c,d) a na sloučených snímcích (e,f) se tyto oblasti lokalizují do uzlíku s hustotou měkkých tkání (šipka) přiléhajícího ke kličce tenkého střeva opacifikované perorálním kontrastem v pravém dolním kvadrantu a do uzlíku (šipka) přiléhajícího k sestupnému tračníku. Normální fyziologická aktivita je patrná v dolním pólu levé ledviny (K) a v močovém měchýři (B). Tyto nálezy potvrzují, že oblasti zvýšené aktivity nejsou způsobeny normálním fyziologickým vychytáváním FDG ve střevě, ale skutečně představují implantáty přiléhající ke střevním kličkám.

A: Zobrazit větší obrázek	B: Zobrazit větší obrázek	C: Zobrazit větší obrázek	C: Zobrazit větší obrázek
Obrázek 7: FOKÁLNÍ FOKUS FDG V URETERU Na koronálním (a) a axiálním (b) PET snímku je patrný zvýšený fokus aktivity FDG v pravém retroperitoneu. Na koronálním snímku je vidět normální fyziologická aktivita v močovém měchýři (B). Na CT (c) nejsou patrné žádné abnormálně zvětšené lymfatické uzliny ani útvary měkkých tkání. Je vidět normální pravý močovod (šipka). Fúzovaný snímek (d) ukazuje zvýšenou aktivitu radiotraceru lokalizovanou do pravého močovodu, což potvrzuje fokální retenci FDG v močovodu.

A: zobrazit větší obrázek	B: zobrazit větší obrázek	C: zobrazit větší obrázek
OBRÁZEK 8: FOKÁLNÍ ZACHYCENÍ FDG V DIVERTIKULU MĚCHÝŘE Zvýšená aktivita FDG je patrná na PET (a) těsně za a vlevo od močového měchýře (B), kde je na CT (b) vidět divertikl močového měchýře (šipka). Sloučený snímek (c) ukazuje zvýšenou aktivitu radiotraceru lokalizovanou do divertiklu močového měchýře, což potvrzuje fokální retenci FDG v divertiklu močového měchýře.

A: Zobrazte větší snímek	B: Zobrazte větší snímek	C: Zobrazte větší snímek
OBRÁZEK 9: FYZIOLOGICKÝ VÝZKUM FDG V PÁNVI A ENDOMETRIU U této 18leté ženy s Hodgkinovým lymfomem jsou na PET vidět dvě ložiska aktivity FDG v pánvi (a). Na CT (b) je vidět pravá ovariální cysta (O) a část dělohy (U). Na sloučeném snímku (c) jsou dvě ložiska aktivity FDG lokalizována v pravém vaječníku a děloze, což je v souladu s normálním fyziologickým vychytáváním FDG ve funkční ovariální cystě a endometriu.

A: Zobrazte větší snímek	B: Zobrazte větší snímek	C: Zobrazte větší snímek
OBRÁZEK 10: ZVÝŠENÁ AKTIVITA FDG V OKOLÍ ŠROUBU KÝČE V DŮSLEDKU POSTOPERATIVNÍCH ZMĚN A ARTIFAKTU Zvýšená aktivita FDG je patrná kolem levého šroubu kyčelního kloubu (viditelná jako fotopenický defekt) na PET (a) u tohoto pacienta s náhodně zjištěným karcinomem plic po zlomenině stehenní kosti měsíc před vyšetřením. Artefakt z hardwaru je patrný na CT (b). Zvýšená aktivita radiotraceru se lokalizuje v kosti a měkkých tkáních v okolí šroubu na sloučeném snímku (c), což je slučitelné s nedávnou operací a kovovým artefaktem.

A: Zobrazit větší snímek	B: Zobrazit větší snímek	C: Zobrazit větší snímek
Obrázek 11: FALEŠNĚ NEGATIVNÍ Z DŮVODU AKTIVITY FDG V MĚCHÝŘI A MISREGISTRACE U této pacientky s recidivujícím karcinomem vaječníků prokazuje CT (b) minimální nodularitu v blízkosti kopule močového měchýře, která byla chirurgicky potvrzena jako metastatické onemocnění. Na PET (a) a sloučeném snímku (c) není aktivita v nádorové uzlině detekována v důsledku aktivity FDG v močovém měchýři a artefaktu chybné registrace. Zvýšené vychytávání FDG je také ve zvětšené pravé tříselné uzlině kompatibilní s metastázami.

Shrnutí

PET/CT se ukázalo jako cenné u řady chorobných stavů včetně karcinomu rekta, karcinomu děložního hrdla a karcinomu endometria. Tento exponát prostřednictvím reprezentativních případů ilustruje typický vzhled gynekologických, gastrointestinálních a genitourinárních malignit na PET/CT. Jsou zde také uvedena běžná úskalí včetně normálního fyziologického vychytávání ve střevech, vaječnících a endometriu, fokální zadržené aktivity v divertiklech močového měchýře a močovodech a artefaktů způsobených pohybem a kovovým hardwarem. Jsou popsány specifické techniky skenování pro snížení diagnostických chyb a optimalizovaný návrh protokolu včetně použití perorální kontrastní látky. Použití CT ve studii PET poskytuje další informace, které mohou lépe pomoci lokalizovat a definovat onemocnění a pomoci vyhnout se možným úskalím při diagnostice.

1. Huebner RH, Park KC, et al. Metaanalýza literatury pro celotělovou detekci recidivujícího kolorektálního karcinomu pomocí FDG PET. J Nucl Med. 2000 Jul; 41(7): 1177-89.
2. Ryu, SY, Kim MH et al. Detection of Early Recurrence with 18F-FDG PET in Patients with Cervical Cancer. J Nucl Med. 2003 Mar; 44(3): 347-52.
3. Belhocine, T, De Barsy C, et al. Usefulness of (18)F-FDG PET in post-therapy surveillance of endometrial carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002 Sep; 29(9): 1132-9.
4. Hain SF. Maisey MN. Positronová emisní tomografie u urologických nádorů. BJU Int. 2003 Jul; 92(2): 159-64.
5. Strauss LG. Fluorin-18 deoxyglukóza a falešně pozitivní výsledky: závažný problém v diagnostice onkologických pacientů. Eur J Nucl Med. 1996 Oct; 23(10): 1409-15.
6. Shreve PD, Anzai Y, Wahl RL. Úskalí v onkologické diagnostice pomocí FDG-PET zobrazení: fyziologické a benigní varianty. Radiographics 1999; 19: 61-77.
7. Nakamoto Y, Eisbruch A, Achtyes ED, et al. Prognostická hodnota pozitronové emisní tomografie pomocí F-18-flourodeoxyglukózy u pacientek s karcinomem děložního hrdla podstupujících radioterapii. Gynecol Oncol. 2002; 84: 289-295.
8. Vesselle, HJ. Miraldi FD. FDG PET retroperitonea: Normální anatomie, varianty, patologické stavy a strategie, jak se vyhnout diagnostickým úskalím. Radiographics 1998; 18(4): 805-23.
9. Chander S, Meltzer CC, McCook BM. Fyziologické vychytávání FDG dělohou během menstruace prokázané pomocí sériové kombinované pozitronové emisní tomografie a počítačové tomografie. Clin Nucl Med. 2002 Jan; 27(1): 22-4.
10. Goerres GW, Ziegler SI et al. Artifacts at PET and PET/CT Caused by Metallic Hip Prothetic Material. Radiology 2003; 226(2): 577-84.
11. Cohade C, Osman M et al. Initial Experience with Oral Contrast in PET/CT: Phantom and Clinical Studies [První zkušenosti s perorálním kontrastem při PET/CT: fantomové a klinické studie]. J Nucl Med. 2003; 44(3): 412-16.
12. Cohade C, Osman M, Pannu HK, Wahl RL. Uptake v tuku v supraklavikulární oblasti („USA-Fat“): popis na 18F-FDG PET/CT. J Nucl Med. 2003 Feb; 44(2): 170-6.

Educational Tools